Fremgangsmåde
Symptomer
-
Menoragi og/eller metroragi
-
Tyngdefornemmelse
-
Underlivssmerter (især v. nekrose i fibrom)
-
Pollakisuri og evt. inkontinens eller afføringsproblemer pgra. tryk på blære eller tarm fra den forstørrede uterus
-
Sub- eller infertilitet
-
Graviditets- og fødselskomplikationer
Diagnostik
-
Vaginal eksploration; uterus vil næsten altid kunne føles forstørret, fast, ofte uregelmæssig og “puklet”, som regel uden særlig ømhed. Mobilitet kan vurderes mhp. valg af operationsmetode og differentialdiagnoser.
-
Ultralydsskanning; (abdominal og især vaginal) vil typisk fremstille oftest velafgrænset, heterogen proces med vekslende ekkogenisitet, ofte med “lydskygge” bag fibromet. Suppleres med Doppler-undersøgelse vil typisk fremstilles kar overvejende rundt om og ikke i fibromet. Især hos ældre – postmenopausale – kvinder ses undertiden forkalkninger og/eller områder med nekrose og cystisk degeneration. Ved mistanke om submukøst fibrom kan undersøgelsen suppleres med vandskanning eller hysteroskopi.
-
MRI-skanning: evt. m. kontrast er overlegen til fremstilling af bløddele og er indtil videre den bedste billeddiagnostiske undersøgelse til nøjagtig fremstilling af uterusfibromer.
-
CT-skanning: fremstiller forstørret, oftest homogen uterus, men er i øvrigt ikke særligt velegnet til findiagnostik af fibromer.
-
Laboratorieundersøgelser: ingen blodprøve er diagnostisk for fibromer; især ved subserøse fibromer ses undertiden let forhøjelse af CA-125. Ved menoragi kan det være indiceret at måle hgb.
Behandling
Beslutning om behandling bør foretages i samråd med patienten efter nøje afvejning af fordele og risici på kort og lang sigt samt gennemgang af behandlingsalternativer.
Behandlingsmulighederne kan inddeles i:
1. ABLATION-KIRURGISK FJERNELSE
Som ved anden kirurgisk behandling tilstræbes mindst muligt invasive procedure:
- Transcervikal fibromresektion (TCRF)
Submukøse fibromer kan oftest fjernes hysteroskopisk med resektion med el-slynge eller evaporation med elektrode. TCRF af fibrom >3 cm er kompliceret og tidskrævende og bør i givet fald foretages af særligt kyndig operatør. Ved stort, submukøst fibrom kan fibromet undertiden med fordel skrumpes ved medicinsk forbehandling (se denne) med henblik på at lette resektionen.
Type 2-fibrom kan evt. reseceres ved to-trins teknik, hvor så meget som muligt af fibromet reseceres i første omgang. To-tre måneder senere vil en stor del af den resterende del af fibromet ofte være ”født ind i uterinkaviteten”, således at yderligere resektion er mulig.
Resektion kan ske med monopolær og bipolær el-kirurgi. Ved sidstnævnte metode benyttes fysiologisk saltvand som skylle- og distensionsmedie, hvilket reducerer risikoen for ”TUR-syndrom” med væske- og elektrolytforstyrrelser og tillader gennemførelse af indgrebet med større væskedeficit.
- Myomektomi
Symptomgivende fibromer, der ikke er tilgængelige for hysteroskopisk resektion, kan fjernes ved myomektomi, dvs. selektiv fjernelse af fibrom ved laparotomi eller laparoskopisk operation. Myomektomi er især velegnet ved subserøse fibromer, men kan også udføres ved intramurale fibromer, især hvis disse ikke er i kontakt med uterinkaviteten.
Myomektomi er først og fremmest indiceret, hvor kvinden specifikt ønsker at bevare livmoderen især med henblik på fremtidigt graviditetsønske. Hos kvinder med graviditetsønske bør myomektomi normalt vælges frem for embolisering eller myolyse.
Intramurale fibromer <ca. 4 cm, som tangerer uterinkaviteten på et mindre område, bør næppe fjernes alene på grund af fertilitetsønske. Intramurale fibromer som dislocerer eller ligger langt oppe i uterinkaviteten har ofte indflydelse på fertiliteten og bør derfor overvejes fjernet ved graviditetsønske.
Subserøse fibromer nedsætter normalt ikke graviditetschancen; tilstedeværelse af subserøse fibromer <5-7 cm er derfor næppe indikation for myomektomi i fertilitetsforbedrende øjemed. Subserøse fibromer >7-10 cm fjernes oftest, men effekten heraf på fertiliteten er tvivlsom.
Medicinsk forbehandling eller embolisering vil typisk skrumpe fibromerne og undertiden kunne lette operationen teknisk, især reduceres peroperativ blødning. Forbehandling kan muligvis i nogle tilfældegøre det vanskeligere at definere en clivage mellem fibrom og myometrie.
Abdominal eller laparoskopisk (evt. robotassisteret) fjernelse af subserøse og intramurale fibromer er forbundet med morbiditet og risiko for intraabdominale adhærencer. Det bør derfor nøje overvejes, om disse risici er rimelige i forhold til den forventede forbedring af fertilitetsprognosen.
Forudsat øvet operatør, er der lavere morbiditet ved laparoskopisk myomektomi end ved abdominal myomektomi. Der udvikles ofte adhærencer efter myomektomi, og anvendelse af adhærenceprofylakse synes velindiceret.
- Hysterektomi
Fibromer optræder meget ofte multiple, især hos kvinder >35 år. Ved symptomgivende fibromer hos kvinder, der ikke ønsker at bevare mulighed for at opnå graviditet, er det oftest mest hensigtsmæssigt at foretage hysterektomi, der kan foretages totalt eller subtotalt/supravaginalt. Mindst invasive operationstype bør foretrækkes, primært:
a. Vaginal hysterektomi (VH); ved mistanke om intraabdominale adhærencer, endometriose, samtidig ovariepatologi, ønske om samtidig salpingektomi eller salpingo-ooforektomi kan operationen ofte med fordel foretages som laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi (LAVH). Ønsker kvinden subtotal hysterektomi, eller vurderes den fibromatøst forstørrede uterus at veje >300 g, vil den ofte være for stor til at kunne fjernes vaginalt, og der kan med fordel foretages
b. Laparoskopisk hysterektomi (LH), hvor den forstørrede uterus morcelleres i pose intraabdominalt og fjernes gennem 15, evt. 20 mm trokar. Der kan ved denne metode fjernes også meget store uteri (>1 kg) afhængig af operatørerfaring og udstyr. Efter laparoskopisk lukning af karrene til uterus kan selv en uterus på op mod 400g undertiden fjernes vaginalt, hvorved morcellering kan undgås.
LH kan foretages som såvel total som subtotal hysterektomi, i sidstnævnte tilfælde morcelleres uterus oftest, men kan eventuelt fjernes gennem minilaparotomi.
Er der kontraindikation for laparoskopisk operation eller morcellering (mistanke om eller forøget risiko for malignitet), eller vurderes uterus for stor til LH, bør foretages
c. Abdominal hysterektomi (AH) ved laparotomi, typisk via lavt tværsnit, sjældnere via lap. med. inf.
VH er forbundet med kortest operationstid, mindst forbrug af utensilier, færrest per- og især postoperative komplikationer og kortest indlæggelses- og rekonvalescenstid.
LH er forbundet med længere operationstid, større utensilieforbrug, nogenlunde samme indlæggelsestid, rekonvalescenstid og komplikationsrisiko som VH, men dog i flere opgørelser med større risiko for peroperativ beskadigelse af urinveje.
AH er forbundet med flere peroperative (blødning) og postoperative komplikationer (smerter, hæmatom, infektion, sårproblemer), længere indlæggelses- og rekonvalescenstid samt formentlig med øget risiko for adhærencedannelse.
Risiko for malignitet
Der forekommer ca. 25 tilfælde af leiomyosarkom i uterus årligt i Danmark; ca. 1/3 opstår i myometriet, og 2/3 opstår i endometriet. Leiomyosarkom er en højmalign cancertype, der metastaserer hæmatogent, og prognosen er dårlig med en 5-års overlevelse på 5-60 %.
Hverken klinisk eller billeddiagnostisk er det muligt med blot nogenlunde sikkerhed at skelne mellem fibrom og leiomyosarkom; der synes ikke at være sammenhæng mellem hurtig vækst og forekomst af leiomyosarkom, og diagnosen stilles oftest først ved histologisk undersøgelse af operationspræparatet. Ved operation for formodet godartet fibrom findes uventet leiomyosarkom hos ca.1-2 ud af 1000 opererede kvinder.
Morcellering af malign tumor intraabdominalt øger risikoen for spredning af maligne celler i abdominalhulen og kan således muligvis forringe patientens prognose. Af denne årsag fortages normalt kun morcellering efter at uterus/fibrom er anbragt i dertil indrettet pose intraabdominalt, således at morcellering kan foretages helt uden spild til abdominalhulen.
Forud for morcellering – samt behandling mhp. skrumpning (se nedenfor) - bør patienten altid være orienteret mundtligt og skriftligt om – og have accepteret – denne procedure.
2. SKRUMPNING, HVOR FIBROMER REDUCERES I STØRRELSE, MEN IKKE FORSVINDER FRA UTERUS
Skrumpning kan induceres ved:
-
medicinsk behandling
-
embolisering eller aflukning af a.a. uterina
-
myolyse, dvs. lokal destruktion af fibromvævet med ultralyd, mikrobølger, elektricitet, varme, kulde m.v.
Uterusfibromer optræder i varierende antal og størrelse. Der kan være enkelt(e), men ofte er der talrige fibromer. Medicinsk behandling og embolisering har den fordel i forhold til myomektomi og myolyse, at alle fibromer behandles på én gang. Kvinder med multiple fibromer har en højere sandsynlighed for hurtig gendannelse af fibromer end kvinder med enkelte fibromer. Dette har betydning ved valg af behandlingsmetode.
Medicinsk behandling
Østrogen og progesteron promoverer vækst af fibromvæv.
Fibromer indeholder oftest progesteronreceptorer, der kan påvirkes af Selektive ProgesteronReceptorModulatorer (SPRM). P.t. (juni 2020) er der ingen SPRM på det danske marked.
Hypogonadisme/hypoøstrogenisme (reversibel medicinsk kastraktion) vil typisk hæmme vækst og oftest inducere betydelig skrumpning (30-50 %) i løbet af ca. 3 mdrs. behandling. Den hypoøstrogene tilstand medfører imidlertid ofte bortfaldssymptomer (hedestigninger, svedeture, humørpåvirkning) og ved længere tids behandling accelereret knogleafkalkning, urogenital slimhindeatrofi og uhensigtsmæssige metaboliske ændringer. Medicinsk kastraktion (m. GnRH-agonist eller -antagonist) benyttes af disse årsager nødigt og kun forbigående, typisk i 3 mdr. Ved længere tids behandling anvendesst ofte add back med klimakterielt HT-præparat, der imidlertid fjerner en del af den væksthæmmende effekt. Ved seponering af behandlingen reverteres den hypoøstrogene tilstand, og fibromerne genvinder oftest ret hurtigt deres størrelse og vokser videre.
Indikationer for medicinsk behandling af fibromer er:
-
symptomgivende fibromer hos kvinde, der ønsker bevaret fertilitet
-
fibrombetinget menoragi, hvor forbigående effekt er relevant, f.eks. reduktion af fibrombetinget meno-/metroragi og hævelse af hæmoglobinniveau,
-
skrumpning af uterus før kirurgi (facilitering af TCRF el. myomektomi; LH i stedet for AH, VH i stedet for LH),
-
kirurgisk behandling er kontraindiceret af pgra medicinsk komorbiditet eller af psykologiske årsager, eller evt. med henblik på at
-
forøge chancerne for opnåelse og genneførelse af graviditet.
Behandling
Hypoøstrogenisme kan opnås typisk ved induktion af hypogonadotrop hypogonadisme med
-
GnRH-analog (f.eks. Zoladex®, Decapeptyl®, Procren®, Leutrate®, Cetrotide®, Orgalutran®) eller dopaminagonist (cabergolin (Dostinex®)).
-
Aromatasehæmmere (f.eks. Femar®, Aromasin®, Letrozol®) hæmmer den enzymatiske omdannelse af androgen til østrogen såvel i ovariet som perifert; bivirkninger og virkning på fibromer er nogenlunde som ved behandling med GnRH-analoger.
Embolisering
Embolisering kan være en behandlingsmulighed, hvor kvinden ønsker uterus bevaret, men hvor der ikke er ønske om bevaret fertilitet. Embolisering giver samme bedring af livskvaliteten som hysterektomi, men indebærer relativt stor risiko for recidiverende symptomer og fornyet behandlingsbehov.
Ved embolisering kompromitteres blodforsyningen til fibromerne, således at der induceres iskæmisk nekrose, hyalinisering og forkalkning. Der er rigelig kollateral blodforsyning til myometrievævet, hvorfor der sjældent optræder nekrose heraf efter behandlingen. Der ses undertiden infarcering af endometriet. Inkomplet infarcerede fibromer fortsætter ofte med at vokse efter skrumpning, mens komplet infarcerede fibromer er permanent devaskulariseret og ikke vokser yderligere.
Indikation for embolisering er:
-
fibromrelaterede gener af et omfang så kirurgisk behandling er relevant, men hvor
-
operation ikke ønskes eller er kontraindiceret.
Patienten skal dog kunne tåle samt acceptere mulighed for hysterektomi, hvis indgrebet kompliceres med infektion.
Indikationer og kontraindikation for embolisering fastlægges ved et standardiseret udredningsprogram før embolisering.
Absolutte kontraindikationer: pågående underlivsinfektion; graviditet; genital cancer eller præcancrose; allergi for røntgenkontrast; svær nyresygdom. Atypiske fibromer, hvor sarkom kan mistænkes, bør ikke behandles med embolisering.
Relative kontraindikationer: ønske om bevaret fertilitet, hvor myomektomi vurderes mulig; fibromstørrelse >10 cm; uterusstørrelse til umbilicus; kroniske underlivssmerter; tidligere operation på bækkenkar; koagulopati.
Nogle fibromer er spontant infarceret med sparsom vaskularisering og responderer ikke på embolisering. Fibromer hos postmenopausale bør kun undtagelsesvist emboliseres - og kun hvis der fortsat skal gives hormonterapi. Ved insufficient respons bør sarkom overvejes.
Fibromernes antal, størrelse og lokalisation bør være nøje vurderet, om muligt ved Contrast enhanced MRI-skanning. Såfremt der findes større utero-ovarielle karanastomoser, har det ofte konsekvenser for ovariefunktionen og embolisering bør kun foretages, såfremt patienten accepterer dette.
Der bør foreligge cervixcytologi, endometriebiopsi, koagulationsstatus og P-creatinin.
Submukøse fibromer responderer godt på embolisering, men patienten bør forberedes på mulige gener i form af fluor vaginalis samt mulig hysteroskopisk behandling i efterforløbet.
Ved store og små, samt multiple fibromer kan opnås volumenreduktion på 40-60%. Ved fibromer >10 cm, samt når den samlede fibrommasse når over umbilicus, vil kvinden efter embolisering stadig have en betydelig fibrommasse, og alternative behandlingsmetoder bør overvejes.
Ved embolisering af store, stilkede, subserøse fibromer er der forøget risiko for totalnekrose, hvorfor disse oftest ikke anbefales emboliseret.
Behandling
Foregår sædvanligvis i lokalbedøvelse via perkutan katerisering af a. femoralis. Der foretages sædvanligvis bilateral behandling i a. uterina til flowstop. Der anvendes forskellige emboliseringsagentia, partikeltyper, og størrelse.
Der er oftest morfikakrævende iskæmiske smerter i de første timer efter behandlingen. De fleste patienter kan udskrives næste dag med perorale analgetika, såfremt der er hurtig adgang til klinisk kontrol ved komplikationer. Normalt anbefales sygemelding i en uge efter behandlingen.
Behandlingen udføres i Region Hovedstaden kun via Gynækologisk Klinik, JMC, Rigshospitalet.
Iskæmisk skrumpning af fibromer kan også opnås ved laparoskopisk clipsning af eller blot afklemning en periode af a.a.uterina, tilsyneladende med resultater lig embolisering. Disse behandlingsmetoder tilbydes ikke i Danmark i øjeblikket (juni 2020).
Myolyse
Ved myolyse fremkaldes koagulationsnekrose i enkelte, visualiserbare fibromer ved varmepåvirkning til >55 oC eller kuldepåvirkning til < -20 oC. Behandlingen foregår enten MR- eller ultralydsvejledt. Koagulationsnekrose kan opnås ved hjælp af laser, mikrobølger, radiofrekvens (RFA), cryo eller High Intensity Focused Ultrasound (HIFU).
HIFU benytter ekstracorporal termoablation med flere hundrede ultralydskilder i én transducer, der simultant fokuserer højenergi ultralydsbølger i et minimalt område, hvorved der hurtigt opnås høj temperaturudvikling i et lille punkt i målområdet. – uden at det omgivende normale væv opvarmes i væsentlig grad, selvom det findes i strålegangen. Der opnås på få sekunder en temperatur på 50-80 °C, hvorved ablation af vævet opnås. Behandlingen udføres og overvåges MR-vejledt. Behandlingsvarigheden er ofte op til tre timer.
Indikationer og kontraindikationer
Er nogenlunde de samme som for embolisering, og resultaterne synes jævnbyrdige; HIFU er jo imidlertid i højere grad en non-invasiv behandling.
Behandling
HIFU tilbydes i øjeblikket kun via Gynækologisk afdeling, Skejby Sygehus og kun i protokolleret sammenhæng. Der henvises hertil for detaljerede in- og eksklusionskriterier, beskrivelse af visitation og procedurer m.m.