Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Fremgangsmåde
Indhold
1. Screening for cervical dysplasi
2. Diagnostik, klassifikationer og kontrol af CIN1+2
3. Behandling af CIN2+3; Konisation og anæstesi
4. Kontrol efter konisation og hysterektomi på grund af dysplasi
5. Suspekt smear i graviditet og hos immunsupprimerede kvinder
1. Screening for cervical dysplasi
Livmoderhalskræft er resultatet af en årelang persisterende HPV infektion. Det er de færreste HPV infektioner, som fører til cervix cancer, mens det er langt hyppigere, at infektionen regredierer i løbet af 8-18 mdr eller persisterer under billedet af en persisterende dysplasi. HPV betragtes som en obligat, men ikke tilstrækkelig faktor for udvikling af persisterende dysplasi og cervix cancer.
I langt de fleste tilfælde vil HPV-infektion helbredes (cleares) spontant. Der findes mere end 100 typer af HPV og heraf er 12 typer inkl type 16 og 18 såkaldt højrisiko typer med hensyn til risikoen for udvikling af celleforandringer og livmoderhalskræft. HPV 16 og 18 kan påvises hos ca. 70 % af kvinder med livmoderhalskræft. I Danmark diagnosticeres aktuelt under 400 nye tilfælde af livmoderhalskræft per år og mere end 6500 kvinder fik i 2009 foretages konisatio (keglesnit) på grund af celleforandringer.
Anbefaling fra Sundhedsstyrelsen angående screening for livmoderhalskræft er revideret 2012 og 2019:
Sundhedsstyrelsen 2018: Screening for livmoderhalskræft - anbefalinger
Alle kvinder mellem 23-50 år tilbydes screening for livmoderhalskræft hver 3. år. Kvinder over 50 år tilbydes screening hver 5. år. Kvinder over 60 tilbydes HPV-test.
Som primærscreeningsmetode anvendes i alderen 23-59 år cytologi fra cervix.
Triagemetode ved cytologidiagnoserne ASCUS eller LSIL, hvor opfølgningen afhænger af en supplerende test for højrisiko-HPV.
Celleforandringer fundet ved cytologi, udredes med kolposkopi, cervixbiopsi og cervixabrasio/cytobrush.
I Sundhedsstyrelsens NKR 2019 er søgt litteratur om hvilken metode til udredning af celleforandringer i cervikalkanalen:
- svag anbefaling for begge metoder: Både cytobrush, samt cervix abrasio kan anvendes til diagnostik af forandringer i cervikalkanalen. Da de forskellige prøvetagningsteknikker giver henholdsvis et cytologisk og et histologisk prøvesvar er metoderne ikke direkte sammenlignelige og et aktivt valg af metode i forhold til den kliniske situation anbefales.
Som primærscreeningsmetode anvendes i alderen 60-64 år HPV-DNA-test.
Triagemetode for påvist højrisikoHPV ved test for HPV-DNA, anvendes genotypning af HPV og/eller cytologi. Hvis HPV er negativ afsluttes. Hvis den er positiv med HPV16 eller 18 henvises til KBC. Hvis der er andre typer tilbydes cytologi triage, og afhængig af fund enten ny HPV efter 1 år, eller henvisning til KBC (se flowchart fra NKR 2019 nedenfor.
Ophør med screening ved 65 år kan kun ske, hvis der ikke kan påvises infektion med HPV.
Ved symptomer (kontaktblødning) skal der som udgangspunkt altid foretages KBC.
Kolposkopisk påviste forandringer biopteres og der suppleres med kvadrantbiopsier fra ikke suspekte kvadranter for at øge sensitiviteten.
Prøvetagning
Celleprøven fra livmoderhalsen bør tages fra både ekto- og endocervix. Livmoderhalsen skal være synlig og aftørres forsigtigt for at fjerne eventuel slimprop og udflåd. Før Cervix-CombiBrush ind i endocervikalkanalen indtil børsten formes mod cervix. Drej børsten med et let vedholdende tryk 2 omgange med uret. Børsten anbringes herefter straks i beholderen med fikseringsvæske (undgå berøring af børstehårene).
Såfremt der er tegn på genital inflammation, bør denne saneres, inden der tages smear. Celleprøven kan tages i hele den menstruationsfrie periode.
Opfølgning af celleprøver fra livmoderhalsen
Til diagnostik af celleprøver fra livmoderhalsen anvendes Bethesda-klassifikationen for de cytologiske prøver:
- Uegnet
- Normale celler
- ASCUS (of undetermined significance) tidligere betegnet ’atypiske celler’
- LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesion) tidligere Koilocytose/ Let dysplasi
- HSIL (High-grade squamous intraepithelial lesion) tidligere Moderat dysplasi, Svær dysplasi/Carcinoma in Situ
- AGC (atypical glandular cells of undetermined significance) tidligere betegnet ’atypiske glandulære celler’
- ASC-H (atypical squamous cells suspect of HSIL) også tidligere atypi
- AIS (adenocarcinoma in situ)
- Karcinom
Flowchart fra Sundhedsstyrelsens vejledning 2012 om screening for livmoderhalskræft:
Flowchart fra Sundhedsstyrelsens NKR 2019:
HPV-risiko test på smear udføres kun på kvinder >30 år med ASCUS, ikke på LSIL.
Formålet med HPV-test er at reducere antallet af nødvendige henvisninger til KBC. Atypi er en patologisk usikker diagnose, men suppleret med HPV-test bliver sikkerheden med hensyn til påvisning af reelle celleforandringer betydelig bedre. HPV-testen udføres på de væskebaserede smear prøver.
Der findes flere forskellige testmetoder baseret på immunhistokemi, DNA-hybridiseringsteknikker og DNA- eller RNA-baserede amplifikationsteknikker (se ”HPV-testmetoder i appendiks). Den test som patologiafdelingen på Hvidovre tilbyder at lave som standard på smear er en såkaldt Hybrid Capture 2 signalamplifikationsmetode (HC2). Denne test kan afgøre, om der foreligger en risiko-HPV infektion (en række udvalgte onkogene HPV-typer: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Analysen tillader ikke identifikation af hvilken eller hvilke HPV genotyper der er i prøven, og kan derfor ikke skelne forbigående infektioner med skiftende typer fra persisterende infektion.
Kvinder > 30 år med ASCUS (patologiafdeling laver automatisk HPV-risiko-test):
- Ved cytologidiagnosen ASCUS og negativ HPV-test: retur til screeningsprogrammet/kontrol om 12 mdr afhængig af om der er anvendt DNA eller RNA test.
- Ved cytologidiagnosen ASCUS og positiv HPV-test: se afsnit 2
Kvinder < 30 år (HPV-test på Molekylær Patologisk Laboratorium, Patologiafdelingen, afsnit 143, Hvidovre Hospital) og kvinder med LSIL:
Da prævalensen af HPV <30 år er relativ høj bliver specificiteten, af den HPV-test (HC2) som patologiafd. tilbyder, lav. Ved cytologidiagnosen ASCUS skal vi derfor sende separat HPV-podning til Molekylær Patologisk Laboratorium med henblik på en DNA analyse med genotypning hvor der testes for 35 HPV genotyper, for at kunne afgøre, om der er tale om en persisterende HPV infektion.
Ved LSIL kan man vælge at sende HPV-podning til Molekylær Patologisk Laboratorium, eller at udrede med KBC, se afsnit 2.
HPV undersøgelse fra portio/orificium fra Molekylær Patologisk Laboratorium, Patologiafdelingen, afsnit 143, Hvidovre Hospital, Kettygards Allé 30, 2650 Hvidovre:
Materialer: Cytobrush, Virustransportmedium (VTM/UTM) eller spidsglas med 1 ml. sterilt saltvand, Transporthylster, Rekvisitionsseddel samt kuvert til Molekylær Patologisk Laboratorium
Metode: Rekvisitionsseddel udfyldes med navn og CPR-nummer, samt hvor podningen er taget fra. Cervicalt materiale udhentes med en cytobrush, der føres tre gange over portio og indføres halvt i orificium og drejes tre gange. Den afklippede cytobrush sendes i virus transportmedium (VTM/UTM) eller 1 ml sterilt saltvand, placeret i et transporthylster
Forsendelse: Kuverten kan afleveres på klinisk kemisk afdeling i forsendelseskassen, hvorfra den sendes til Molekylær Patologisk Laboratorium Patologiafdelingen, afsnit 143, Hvidovre Hospital, Kettygards Allé 30, 2650 Hvidovre. Unødig transporttid skal undgås. Ved forsinket afsendelse bør prøven opbevares i køleskab (4 °C).
Svar på podning:Svar afsendes fra Molekylær Patologisk Laboratorium inden for en uge efter prøvens modtagelse.
Ved ASCH, HSIL, AGC, AIS, maligne celler: se afsnit 2.
2. Diagnostik og klassifikationer
Alle patienter med svære celleforandringer (ASCH, HSIL), atypisk cylinderepithel (AGC), adenocarcinoma in situ (AIS), maligne celler kvinder > 30 år med ASCUS og positiv HPV-test, samt kvinder < 30 år med ASCUS og persisterende HPV-infektion, og evt kvinder med LSIL skal have foretaget
K = kolposkopi, B = biopsi, C = cervix skrab – populært kaldet KBC. Bemærk planocellulær og adeno cellulær dysplasi/c.insitu behandles ens
Til diagnostik af histologiske prøver anvendes WHO klassifikationen:
- Metaplasi – godartede reperative forandringer
- Let dysplasi, ofte bare tegn på HPV infektion (observeres og følges)
- Moderat dysplasi
- Svær dysplasi
- Carcinoma in situ
- Adeno-CIS
Videre udredningsplan afhænger af svar på KBC:
DSOG rekommandationer september 2012:
- Ved histologisk verificerede forandringer anbefales kvinder i fertil alder kontrol af CIN I og II forandringer, hvis kolposkopien har været sufficient.
- Ved normal histologi eller CIN I: Kontrol med cervikal smear (CS) hos egen læge efter 12 måneder.
- CIN II kan kontrolleres uden behandling hvert halve år i op til to år hos kvinder i den fertile alder. Kvinder, der definitivt ikke ønsker graviditet i resterende fertile år eller er over den fertile alder kan anbefales konisatio ved CIN II.
- Alle kvinder med CIN III eller mistanke om invasiv cancer skal tilbydes konisatio, som udføres som LLETZ eller NETZ i lokal anæstesi.
- Adenocarcinoma in situ (AIS) behandles på samme måde som planocellulær carcinoma in situ (CIS).
- Gravide med opportunistisk opdagede celleforandringer, udredes med kolposkopi, biopsi og cytobrush.
- Gravide skal kun have foretaget konisation, hvis der foreligger mistanke om invasion.
- Screening for livmoderhalskræft med CS bør som hovedregel ikke foretages på kvinder under 23 år, samt gravide.
Kolposkopi kan aldrig stå alene, idet sensitiviteten for at finde CIN II/III kun vil være omkring 50%.(1)(EvidensA) Derfor skal der altid tages biopsi og de kolposkopisk vejledte biopsier skal suppleres med random biopsier. I 80érne viste kolposkopi meget høj sensitivitet (90%) for at finde CIN III, hvorimod sensitiviteten er meget mindre i dag (50-65%) - dette skyldes, at man dengang evaluerede på undersøgelser af kvinder med high-grade cytologi, og at man nu evaluerer på undersøgelser af kvinder med low-grade cytologi.
Kontrol af kvinder med histologisk verificeret CIN1+CIN2 forandringer, der ikke behøves behandles (DSOG 2012, SST NKR 2019):
Kolposkopi kontrol hvert halve år. Ved fortsat dysplasi efter 2 år gøres status med HPV-test, og resultatet af denne danner grundlag for anbefalingen af det mest hensigtsmæssige fortsatte forløb. Kvinden inddrages i beslutningen, så der kan tages individuelle hensyn i forhold til alder, menopausestatus, graviditetsønske. Kvindens eventuelle fremtidige graviditetsønske inddrages i planlægningen af kontrolforløbet (IIa)
- Ved Normal cytologi og histologi: Kontrol med CS hos egen læge efter 12 måneder.(IIa)
- Ved CIN I: Kontrol med CS hos egen læge efter 12 måneder.(IIa)
- Ved CIN II: Kvindens ønske om fremtidig graviditet med inkluderes i planlægningen af kontrolforløbet.
- Fertile kvinder med fremtidigt graviditetsønske tilbydes kontrol med kolposkopi med biopsi og børsteprøve fra cervix efter 6 måneder. status efter 2 år.
- Fertile kvinder uden fremtidigt graviditetsønske kan tilbydes enten kontrol med kolposkopi med biopsi og børsteprøve fra cervix eller konisatio. (Ib)Status efter 2 år med KBC.
- Peri- og postmenopausale kvinder anbefales direkte konisatio.
- Ved progression til CIN III eller mere tilbydes konisatio.
- Ved regression til normale celler følges denne arm. Er der normale celler hos egen læge efter 12 måneder returnerer kvinden til screeningsprogrammet.
- Ved fortsat abnorm histologi efter 2 år gøres status inkl HPV DNA test hos kvinder med ønske om fortsat kontrol, da risiko for ny infektion med HPV stiger over tid og infektion med high-risk onkogene HPV typer giver mindre chance for clearance, hvorfor tilstedeværelse af disse vil anspore til hurtigere radikal behandling.
- Ved vedvarende CIN II efter 2 år anbefales konisatio, men fortsatte halvårlige kontroller kan vælges i samråd med patienten.
Ved påvisning af mikroinvasivt/invasivt carcinom i portiobiopsier konfereres med Gynækologisk afdeling Rigshospitalet, om det er Hillerød eller Rigshospitalet der skal lave konus.
3. Behandling; Konisation og anæstesi
LOOP - Konisation: LOOP – konisation anvendes hos alle patienter, som skal koniseres. Behandlingssucces 91 -97 %. Man kan anvende LOOP-konisation hos gravide ved mistanke om mikroinvasiv carcinom, nogle foretrækker kniv konisation hos gravide, men man kan lave lige så høj konus ved LOOP-konisation og der er ikke påvist skader på fostret.
Procedure: Selvklæbende retur-elektrode påsættes et ubehåret område på patientens lår og forbindes til diatermiapparatet. Selvholdende vaginalspekulum med sug indsættes. Spekulum skal være overfladebehandlet med ikke-ledende materiale (f.eks. latex.).
Kolposkopiforetages efter afvaskning af portio med eddikesyre 5 %.
Lokal Anæstesi(hos enkelte patienter kombineret med generel anæstesi):
Grundig infiltration med Citanest-octapressin i circumferensen udenfor de kolposkopiske forandringer. Der anvendes “tandlægekanyle” og 2-4 ampuller. Erfaringsmæssigt er paracervikal blokade kl. 2, 4, 8, 10 mindre effektiv og herved opnås næppe den samme hæmostatiske effekt. Hvis portio er uregelmæssig og sidder “skævt” i feltet kan man lægge mere infiltration i en side med henblik på at “rette portio op”. Hvis vaginalslimhinden er rigelig og kvælder ind i spekulum kan man bedre oversigten ved at indføre træspatel i siderne mellem spekulum og vagina eller evt. anvende kondom uden på speklet, hvor man så klipper hul i spidsen.
LOOP-størrelse udvælges, idet der tages hensyn til de kolposkopiske forandringer:
Det anbefales så vidt muligt at fjerne konus i et stykke, der er intet videnskabeligt belæg for tophatteknik og det vanskeliggør den patologiske undersøgelse, samt efterfølgende kolposkopier. Evidensgrad C
Hos præmenopausale kvinder med negativt cervix skrab anvendes flad loop:
- Kvinder med forudgående excisionel behandling for CIN, inkl. loop konisatio, har en ca. 2-fold øget risiko for præterm fødsel og lav fødselsvægt ©. Kvinder som skal behandles for CIN og kvinder der tidligere har fået foretaget konisatio, bør informeres om den forøgede risiko (6,5% vs. 3,2% i Dk). Risikoen er angiveligt stigende med øget konusdybde/-højde ©. Jo mere væv der excideres, desto større formodes risikoen for præterm fødsel at være, men en endegyldig sikkerhedsgrænse for den enkelte kvinde kendes ikke. En konusdybde på max 10 mm indeholdende transformationszonen (synlig ved kolposkopi) bør tilstræbes, med mindre der er histologisk eller kolposkopisk mistanke om større udbredelse af dysplasi (D).
Adeno-carcinoma in situ behandles som planocellulær dysplasi.
Erben indstilles til cut trin 2 100 W, koag på spraystrøm 60 W. Suget tændes.
LOOP indføres i vagina. Vatpind i den anden hånd. Lige før kontakt med portio aktiveres CUT (gul knap) og loop føres med let tryk ind i portio vinkelret på overfladen og herefter parallelt med overfladen til godt halvdelen af konus er skåret. Herefter holdes konus på plads med en vatpind, inden slyngen føres igennem de sidste stykker. Bemærk, at der går et par sekunder inden slyngen begynder at skære, når den reaktiveres efter stop midt i portio (lysbuen skal først etableres). Det er (med lidt øvelse) muligt at udskære konus uden stop. Husk, at kun portio er bedøvet - hvis vagina rammes får patienten stød.
Hvis portio er stor eller der er udbredte forandringer kan man enten fjerne forreste og bageste læbe separat eller starte med at udskære en konus og herefter tage supplerende stykker. I disse tilfælde må man være omhyggelig med orientering og evt. markere ydre grænse med sutur.
Skift til kuglebrænder og aktiver KOAG (blå knap). Hele kaviteten og specielt kanterne koaguleres (blå knap) med kuglebrænder for at undgå efterblødning – og for at sikre at al dysplasi er fjernet. Kuglen renses ved tilkoksning på rensesvamp. For at undgå cervical stenose undlad at koagulere i kanten svarende til cervicale resektionsrand
Meche kun ved siveblødning, er sjældent nødvendig. Sørg hellere for fuld hæmostase.
Konus til patologerne:
Hvis det overhovedet er muligt, foretrækker patologerne at få konus i ét stykke, uopklippet. Konus behøver ikke at blive spændt op, kan blot lægges i formalin.
4. Kontrol efter konisation og hysterektomi på grund af dysplasi
Fra Sundhedsstyrelsens NKR 2019 om kontrol efter konus uden sikre fri rande (flowcharts 3b):
√ Opfølgning efter kegleoperation uden frie rande (eller hvor randene ikke kan vurderes) kan hos alle aldersgrupper udgøres af cervix cytologi og HPV-test på celleprøven (dobbelttest).
√ Kolposkopi øger ikke sensitiviteten af kontrollen og er derfor ikke nødvendig.
√ Kontrol med dobbelttest udføres efter 6 og 12 måneder.
√ Ved positiv HPV-test og/eller abnorm cytologi, henvises til KBC
√ Ved to på hinanden følgende negative dobbelttests kan patienten sendes tilbage til screeningsprogrammet.
√ Ved påvist AIS og ikke frie rande foretages fortsat kontrol hos gynækologisk speciallæge hvis der ikke foretages ny kegleoperation eller hysterektomi.
Flowcharts om kontrol efter konus med eller uden fri rand, fra Sundhedstyrelsens NKR 2019:
DSOG - Postkonus kontrol - Hindsgavl 2012:
Efter svar på 6mdr.s prøve i overensstemmelse med ovenstående 2 flowcharts:
- Normal cytologi og negativ HPV-test: Retur til screeningsprogram
- Normal cytologi og positiv HPV-test: Kontrol efter 12 mdr (SMEAR+HPV) hos gynækologisk speciallæge
- ASCUS/LSIL og negativ HPV-test: Kontrol efter 12 mdr (SMEAR+HPV) hos gynækologisk speciallæge
- ASCH/HSIL/AGC/AIS og negativ HPV-test: KBC hos gynækologisk speciallæge
- Abnorm cytologi og positiv HPV-test: KBC hos gynækologisk speciallæge
Det må anbefales at udføre HPV test på alle patienter post konus uanset om der var fri rand. (CIN-læsioner er ikke nødvendigvis kontinuere/ sammenhængende). Hos kvinder >50år uden frie rande: evt. anbefales hysterektomi i stedet for re-konus, pga. større risiko for recidiv i denne gruppe.
Husk at skrive på henvisningen til patologi afdelingen at der ønskes HPV-podning som led i post- konus kontrol.
Hvis konus var med normal histologi:
- Overvej om konus er insufficient, overvej om patologi sidder højere oppe i cervicalkanalen eller i corpus uteri.
K og smear og evt. B og C efter 6 mdr. i gynækologisk ambulatorium. (gynækologisk-onkologisk A1) - HPV-podning
- Hvis normal KBC og negativ HPV: smear kontrol hos egen læge efter 6 og 18 mdr. og derefter følge folkeundersøgelsen.
- Hvis normal KBS og +HPV: smear kontrol hos egen læge efter 6 og 18 mdr. og derefter årlig smear i 5 år.
Kontrol efter hysterektomi pga cervical dysplasi:
Fra Hindsgavl Guideline 2016 findes følgende anbefaling for kvinder, der får foretaget total hysterektomi pga cervikal dysplasi:
Hvis den patoanatomiske undersøgelse af hysterektomipræparatet viser, at den vaginale resektionsrand er fri, bør kvinderne ikke have foretaget cytologi og HPV test fra vaginaltoppen efter hysterektomi.
Hvis den patoanatomiske undersøgelse af hysterektomipræparatet viser, at den vaginale resektionsrand ikke er fri, bør kvinderne have foretaget cytologi og HPV test fra vaginaltoppen 6 måneder efter hysterektomien.
Hvis svaret på cytologi og HPV test begge er negative, afsluttes screeningen af kvinden for cervixcancer.
Hvis svaret på cytologi og/eller HPV test er positive, foretages evt. yderligere udredning herunder biopsi og histologi ved suspicio.
5. Suspekt smear i graviditet og hos immunsupprimerede kvinder
DSOG guidelines 2012: Der findes ikke evidens i litteraturen for øget risiko for invasiv cervixcancer under graviditet.
Kontrol af dysplasi konstateret før graviditet kan under graviditet undlades med mindre der er tale om CIN III.
CIN III skal fortsat have foretaget kolposkopi i 1. trimester og i uge 30 med henblik på planlægge resten af graviditeten. Biopsi og cytobrush er ikke skadeligt for graviditeten, men bør kun anvendes for at udelukke invasiv sygdom, hvis der er mistanke herom.
Såfremt der ikke er tegn på invasiv cancer kan kvinden føde til tiden og kontrolleres 8 uger post partum.
Nydiagnosticeret ASCUS eller LSIL uanset HPV status under graviditet har ofte spontan regression ved kontrol post partum. Derfor kan patienterne udredes post partum med ny smear ved egen læge.
Suspekt smear/påvist dysplasi i graviditeten:
Smear anbefales ikke rutinemæssigt under graviditet. Men der forekommer patienter, som får påvist dysplasi ved uerkendt graviditet. Det er vigtigt ved første kontakt at finde ud af, hvor svær dysplasi, det drejer sig om og sikre diagnostik af mikroinvasion/carcinom trods graviditet.
Der foretages kolposkopi, som suppleres med portiobiopsi(er) på samme indikation som hos ikke-gravide (giver kun meget lille risiko for blødning og ikke øget abortrisiko). Cervixskrab frarådes dog på grund af risiko for læsion af graviditeten.
Ved påvisning af mikroinvasivt/invasivt carcinom konfereres Gynækologisk afdeling Rigshospitalet, behandlingstiltag afhænger da af læsionens udbredelse, invasionsdybde og gestationsalderen.
Ved påvisning af dysplasi / c. in situ følges den gravide med kolposkopi og smear 1-2 gange i graviditeten afhængigt af dysplasiens sværhedsgrad og udbredelse og ny biopsi tages ved mistanke om progression. Konisation udføres kun ved mistanke om invasion. Skal konfereres præoperativt.
Alle med histologisk påvist præcancrose eller suspekt smear i graviditeten skal have foretaget KBC 6-8 uger postpartum. Bed patienten ringe og bestille tid i A1 så snart hun har født.
Immunsupprimerede kvinder:
HIV-positive kvinder bør have taget smear årligt og konisation overvejes allerede ved let dysplasi på grund af risikoen for hurtig progression. Kvinder med sværere grader af dysplasi og carcinoma in situ skal koniseres. Hyppig efterkontrol anbefales f.eks. hver 3.-4. måned det 1. år og herefter hver 6. måned.
Genital HPV er en seksuelt overført infektion og cervix cancer skyldes denne virus i mindst 99 % af tilfældene. Omkring 40 forskellige HPV-typer inficerer anogenitalregionen, hvoraf de fleste er onkogene. De onkogene typer angivet efter faldende hyppighed i cervix cancerene: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 39, 51, 73, 68, 66. Type 16 og type 18 kan påvises hos ca. 70 % af kvinder med livmoderhalskræft.
- De fleste cervicale HPV infektioner er forbigående og cleares spontant i løbet af 8-18 måneder.
- Hos nogle kvinder bliver infektionen dog persisterende. Det er kvinder med persisterende infektion der har risiko for at udvikle dysplasi og dermed også cervix cancer.
- HPV testen udføres på de væskebaserede smear prøver (Cervix-CombiBrush).
Der findes flere forskellige testmetoder baseret på immunhistokemi, DNA-hybridiseringsteknikker og DNA- eller RNA-baserede amplifikationsteknikker (der henvises til DSOG’s guideline HPV og atypi). Den test som anvendes her på Nordsjællands Hospital er en såkaldt Hybrid Capture 2 signalamplifikationsmetode (HC2). Denne test kan afgøre, om der foreligger en risiko-HPV infektion (en række udvalgte onkogene HPV-typer: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Analysen tillader ikke identifikation af hvilken eller hvilke HPV genotyper der er i prøven, og kan derfor ikke skelne forbigående infektioner med skiftende typer fra persisterende infektion.
Patologiafd. laver automatisk HPV-test (HC2) ved:
- Cytologidiagnosen ASCUS hos kvinder over 30 år
- Post-konus kontrollerne hos kvinder over 30 år (husk at notere på patologihenvisningen at smear er taget som led i post-konus kontrol – skriv for eksempel: kontrol 6 mdr. post-konus, smear inkl. HPV-test).
Det kan imidlertid i flere tilfælde være hensigtsmæssigt at vælge en HPV test der kan afgøre om der er tale om en persisterende infektion (med deraf følgende risiko for udvikling af dysplasi). Til dette formål kan anvendes en RNA-baseret metode (HPV-mRNA). Ved denne metode undersøges prøven for onkogenerne E6 og E7, som produceres når den normale cellecyklus ved en persisterende infektion forstyrres:
Hos kvinder under 30 år er prævalensen af HPV relativ høj og specificiteten af HC2-testen bliver derfor, i denne aldersgruppe, lav. Det anbefales derfor, at der hos kvinder under 30 år laves en HPV-mRNA test, for at afgøre om der er tale om en persisterende infektion, ved:
- Cytologidiagnosen ASCUS hos kvinder under 30 år
- Smear taget i forbindelse med post-konus kontrol hos kvinder under 30 år
Der kan også være andre tilfælde hvor det, afhængig af den kliniske situation, kan være hensigtsmæssigt at vide, om der er tale om en persisterende infektion:
- F.eks. hos en ung kvinde uden børn med gentagne LSIL inden indikationen for konisation stilles. Fordi der er vist en forøget risiko for præmatur fødsel hos kvinder med tidligere konus.
- F.eks. ved post-konus kontrol hos en kvinde over 50 år inden indikationen for hysterektomi stilles.
Patologiafd. kan på nuværende tidspunkt ikke tilbyde at lave HPV-mRNA testen. Ønskes denne test sendes prøven derfor til Statens Seruminstitut.
En Hindsgavl arbejdsgruppe har undersøgt evidensen bag vaccination til kvinder fra 16-45 år, og følgende rekommandationer er vedtaget på Hindsgavl september 2010:
###TABEL_1###
ICD10-koder
Dysplasi på portio:
N 87. 0 Let dysplasi
N 87. 1 Moderat dysplasi
N 87. 2 Svær dysplasi
N 87.9 Uspecificeret dysplasi
Carcinoma in situ på portio
D 06.0 Carcinoma in situ - endocervix
D 06.1 Carcinoma in situ - exocervix
D 06.7 Carcinoma in situ - anden lokaliseret
D 06.9 Carcinoma in situ - uden specifikation
Tumor klassifikation:
AZCD12 stadie 0
AZCD 39 oplysninger om lymfeknudestatus foreligger ikke
AZCD 49 oplysninger om fjernmetastaser foreligger ikke
For både dysplasi og carcinoma in situ skal understående koder tillige anmeldes til LPR
AZCA 1 Ny anmeldelsespligtig diagnose
AZCK 0 Operation (konisatio) eller AZCK4 klinisk undersøgelse (biopsier)
AZCL 0 Histologi (diagnosen hviler på histologisk svar)
Radikalitet:
ZCK 0 radikalt opereret (frie rande på konus)
ZCK 1 ikke radikalt opereret (ikke frie rande på konus)