Kirurgisk behandling er aktuelt den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af følgesygdommene til fedmen. De seneste ti år er der sket store ændringer i, hvor mange der får foretaget fedmeoperationer, og hvilke operationer der tilbydes. Hvor gastric banding tidligere var udbredt, er denne operation siden 2013 nu helt udfaset. I stedet tilbydes den mere omfattende Roux-en-Y gastric bypassoperation (RYGB) eller gastric sleeve. I 2017 og 2018 udgjorde RYGB og gastric sleeve (begge laparoskopiske operationer) hver omkring halvdelen af de lidt over 1.000 fedmeoperationer, der årligt udføres. Virkningsmekanismerne kan sammenfattes som en restriktiv komponent og en malabsorbtiv komponent med samtidige neurohormonale ændringer afhængig af operationstype. Den neurohormonale og malabsorptive komponent er mest udtalt ved RYGB-operationen, og de største risici efterfølgende, herunder intern herniering og malabsorption med dertilhørende mangeltilstande, er således også størst her. I denne instruks behandles alle typer bariatrisk kirurgi dog under ét.
Det skønnes at ca. halvdelen af de opererede er i den fertile alder, men der foreligger ikke nationale tal for, hvor mange gravide der føder efter RYGB og gastric sleeve operation.
Sammenfatning: Hos gravide der tidligere har fået foretaget fedmekirurgi kræves særligt fokus på risiko for anæmi, gestationel diabetes og intern herniering.
Prækonceptionel rådgivning
Indenfor 3-6 måneder efter operationen opnår 70% af kvinderne normal ovulation. Der foreligger ikke evidens for, at risikoen for abort eller væksthæmning af fostret er relateret til tiden fra operation til opnået graviditet, men der er konsensus om at tilråde antikonception i 12 måneder efter operationen, med henblik på at undgå graviditet mens kvinden er i den katabole fase.
Se nedenfor med hensyn til potentielle risici for mor og barn.
Blodprøver tages med henblik på udredning for og opretning af mangeltilstande ved kosttilskud og eventuelt jern IV før graviditetens indtræden.
Prævention
Der foreligger ikke evidens for at anbefale nogle præventionsformer frem for andre. Der er ingen evidens for malabsorption af P-piller; dog frarådes peroral prævention i flere udenlandske guidelines ud fra en teoretisk overvejelse. Plaster eller P-ring kan anvendes, og ligeså IUD med eller uden gestagen. Kvinder med jernmangel eller anæmi kan med fordel overvej p-piller eller hormonspiral for at reducere jerntabet ved menstruation.
Kontrol i graviditet
Tidlig indkaldelse omkring GA uge 13 (i forbindelse med nakkefoldscanning) med henblik på samtale med obstetrisk læge og blodprøvetagning, samt information om risici og planlægning af kontrolforløb.
- Ved første besøg (uge 13) samt i uge 28 og 34 tages væsketal, hæmoglobin, ferritin, calcium samt vitamin B9 (folat), B12 og D. Referenceværdier i tabel 1.
- I uge ca. 13 og 24-28 screenes i øvrigt for GDM og post prandial hypoglykæmi ved HbA1c og 3-dages glukoseprofiler (se nedenfor om GDM screening).
- Der anbefales ekstra vitamintilskud. Se tabel 1 nedenfor.
- Der anbefales gestationel vægtøgning i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Se tabel 2 nedenfor.
- Kun henvisning til diætist med henblik på kostvejledning efter konference med endokrinolog.
- Vanlig prænatal diagnostik inklusiv type 2 scanning.
- Kontrol hos obstetriker: I forbindelse med nakkefoldsscanning omkring uge 13, samt i uge 20, 28 og 34.
- Tilvækstkontrol i uge 28 og 34. Herefter vurderes eventuelt behov for yderligere vækstscanning og kontrol.
Screening for gestational diabetes mellitus (GDM) hos gravide, som har gennemgået bariatrisk kirurgi:
Screeningen foretages på vanlig indikation. Der måles HbA1c samt 3-døgns blodsukkerprofiler (5 målinger: fastende morgen, 1,5 time efter morgenmad, frokost og aftensmad samt før natten) i forbindelse med den tidlige henvisning og igen i GA 24-28, samt ved glukosuri, polyhydramnios (AFI≥25 eller DVP >8) eller stort fosterskøn (EFW>22%).
Tolkning: Hvis BS ≥ 6 mmol/l præprandialt og/eller ≥8 mmol/l 1,5 time postprandialt ved mindst 2 målinger på den gravides almindelige fuldkost konkluderes, at hun har GDM. Behandling og monitorering følger derefter vanlig instruks for GDM.
HbA1c værdien kan inddrages i tvivlstilfælde sammen med anamnese (tidligere GDM, tidligere målte HbA1c værdier), BMI, UL fund etc., men bruges primært til at afklare, om der er regelret diabetes i graviditeten med en værdi over 48 mmol/mol.
Da 3-døgns BS måling ikke er et ligestillet alternativ til OGTT kan den kun i helt særlige tilfælde (fx hvor kvinden flere gange med ugers mellemrum har kastet op under forsøg på OGTT) tilbydes til gravide, som ikke har gennemgået bariatrisk kirurgi - men altid efter individuel vurdering og konference med obstetrisk speciallæge.
Ved tvivl om såvel ordination som tolkning af 3-døgns blodsukkerprofiler konfereres med overlæge ###NAVN### eller afdelingslæge ###NAVN###.
Potentielle maternelle komplikationer ved graviditet efter fedmekirurgi:
- Øget risiko for kvalme og opkastning i hele graviditeten.
- Øget risiko for tarmnekrose under graviditeten forårsaget af intern herniering, adhærencer, anastomosestrikturer, volvulus, interssusception. Denne risiko er formentlig størst i de første to år efter operationen og specielt i 3. trimester. Særligt RYGB er associeret med en betydelig risiko for intern herniering i relation til graviditet. Diagnosen er vanskelig at stille, da symptomerne kan ligne almindelige graviditetsgener eller galdesten, men tilstanden er alvorlig og der er set dødsfald også i Danmark.
- Ved diffuse mavesmerter, kvalme eller opkastninger må tarmnekrose mistænkes, og patienten skal overflyttes til Hvidovre Hospital efter aftale med obstetrisk og gastrokirurgisk bagvagt. Symptomerne kan forveksles med almindelige graviditetsgener.
- Ved behov for billeddiagnostik laves CT-scanning med IV kontrast. Da billeddiagnostik er vanskelig skal radiolog med erfaring om denne patientgruppe tilkaldes, hvorfor dette som udgangspunkt bør foregå på Hvidovre Hospital.
- Vitaminmangel (ved påvist mangeltilstand konfereres med endokrinologisk vagthavende):
- Hyppige: Vitamin D, Cobalamin (B12)
- Sjældne: Folinsyre (B9), Vitamin K, Vitamin A, Vitamin B1
- Mineralmangel (ved påvist mangeltilstand konfereres med endokrinologisk vagthavende): Jern, calcium, zink, kalium, magnesium, selen. Obs at jernmangelanæmi er hyppigste mangeltilstand efter fedmekirurgi, og associeret med lav fødselsvægt og præterm fødsel.
- Speciel opmærksomhed på lave jerndepoter, hvis der ikke er respons på perorale jerntilskud. Ved lav hgb (< 6,5) eller ved lav (< 30 µmol/l) eller faldende ferritin, da kontrol af hgb og ferritin hver 4.-6. uge, samt overveje IV jern (efter 1. trimester) (Ref instruks IV jern).
- Proteinmangel. Ses hos 50 %
- NSAID bør anvendes med forsigtighed da øget risiko for ulcus. Behandling med protonpumpehæmmer bør i så fald iværksættes samtidig.
- Risiko for gestationel diabetes
- Risiko for dumping og hypoglykæmi. Hvor dumping (flushing, hjertebanken, hypotension og mavesmerter) kan ses umiddelbart efter indtagelse af større måltider, ses postprandiel hypoglykæmi først 1-3 timer efter måltid. Incidensen og ætiologien af hypoglykæmi efter fedmekirurgi er ukendt. Symptomer er autonome (svimmelhed, palpationer, sveden) og neuroglykopene (konfusion, kramper og bevidstløshed). Behandling er i første omgang diæt med lavt indhold af kulhydrat og at undgå fødeemner med højt glykæmisk indeks. Der anbefales 5-6 små måltider dagligt, og at undgå væske før 30 min efter måltid. Ved utilpashed foreneligt med hypoglykæmi anbefales måling af hjemmeblodsukker.
Potentielle komplikationer for barnet
- Mistanke om intrauterin væksthæmning og præterm fødsel (4, 5, 6, 7), men risikoen er ikke relateret til tiden fra operation til opnået graviditet (5).
- Vitamin-K mangel medførende risiko for intracerebral hæmorrhagi (kasuistiske meddelelser).
- Svær D-vitamin mangel med forhøjet PTH kan give hypocalcæmi og kramper hos den nyfødte, så det er vigtigt at Calcium og D-vitamin er korrigeret inden fødslen. Ellers kan det blive indiceret at barnet undersøges for hypocalcæmi og observeres et par dage under indlæggelse.
Fødsel
- Vaginal fødsel foretrækkes. PPmed og sectio efter afdelingens vanlige principper.
- Der er ingen evidens for at fraråde ekstern vending ved UK.
- Frarådes ambulant fødsel da risiko for intern herniering efter fødslen. Obs ved diffuse abdominale smerter (se under potentielle maternelle komplikationer).
Postpartum
- Amning anbefales. Der foreligger ikke viden om, at kalorieindholdet skulle være nedsat i ammemælk.
Medicinering af bariatrisk opererede kvinder
- NSAID-behandling øger risiko for ulcus svarende til anastomosen i ventriklen, hvorfor dette helt undgås, eller kun iværksættes med samtidig protonpumpehæmmer.
- Der foreligger sparsom viden om absorptionen af antibiotika, men nogle kvinder kan have absorptionsforstyrrelser. Dette skal overvejes ved manglende respons på behandling efter svar på resistensbestemmelse.
Tabel 1
###TABEL_1###
Tabel 2
###TABEL_2###
Obs at største vægtøgning skal ske i sidste del af graviditeten.
Tilbage til top