At beskrive procedurer for udarbejdelse af en genoptræningsplan til patienter med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse fra Nordsjællands Hospital jf. Sundhedsloven.
Vurdering af om en patient har et genoptræningsbehov skal tage afsæt i definitionen af genoptræning som "en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem patient/borger, evt. pårørende og personale". Formålet med genoptræning er, at ”patient/borger opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt” "Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner".
I regi af den tværregionale arbejdsgruppe vedrørende genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler, er det i Region Hovedstaden aftalt, at forløb, der primært omfatter behandling, ikke udløser en GGOP Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner. Det drejer sig om:
Hvis en patient efter udskrivning fra hospital funktionsmæssigt er i sin habituelle tilstand og ikke forventes at kunne genvinde yderligere bedring af funktionsniveauet, skal der ikke udarbejdes en genoptræningsplan. Derimod kan hospitalet med en status anmode om vedligeholdelsestræning til patienten via en korrespondancemeddelelse, hvis der vurderes at være behov for opfølgende vedligeholdelsestræning i kommunen, jf. Servicelovens bestemmelser Lov om Social Service § 86 stk. 2.
Hvis en patient efter udskrivning fra et hospital efter en lægefaglig vurdering har behov for vederlagsfri fysioterapi jf. diagnoselisten hos Sundhedsstyrelsen: Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi, maj 2021 skal der ikke udarbejdes en genoptræningsplan. Patienten skal i stedet henvises af hospitalets læge eller af egen læge.
Genoptræningsplanen skal angive en tidsfrist for start af genoptræningen efter udskrivning fra sygehus, hvis der er sundhedsfagligt begrundet behov herfor. Hvis genoptræningsplanen angiver, at der er behov for almen genoptræning eller rehabilitering på et specialiseret niveau, skal kommunalbestyrelsen senest 4 dage efter udskrivningen fra sygehus informere borgeren om, hvor og hvornår kommunen kan tilbyde borgeren start af genoptræning, samt hvilken type genoptræning kommunalbestyrelsen har vurderet, der er brug for. Såfremt kommunalbestyrelsen ikke kan tilbyde start af genoptræningstilbud efter stk. 1 indenfor 7 dage efter udskrivning, har borgeren ret til frit at vælge en leverandør af genoptræning blandt de leverandører, KL har indgået aftale med i henhold til sundhedslovens § 140, stk. 5, hvis den private leverandør kan opstarte genoptræningen senest samtidig med tilbuddet efter § 6, stk. 1. Udskrivningsdagen tæller som dag nul. Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivelse fra sygehus. Bek nr 918 22/06/2018
Der må kun udarbejdes én genoptræningsplan for det samlede genoptræningsforløb, der knytter sig til den samme indlæggelse.
Introduktion til udfyldelse af en genoptræningsplan varetages på afsnitsniveau eller vha. SP-manual vedrørende udfyldelse af GGOP.
Sundhedspersonale, der har fået uddelegeret retten til at udarbejde en genoptræningsplan, skal:
Patienter, som efter udskrivning fra hospital har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, hvor formålet med genoptræning er, at ”patient/borger opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt”. Senest på udskrivningstidspunktet skal patienten have udarbejdet en genoptræningsplan. Genoptræningsplanen skal udarbejdes i samarbejde med patient og eventuelle pårørende. Genoptræningsplanen skal beskrive, om patienten skal have:
På NOH er der indgået følgende rammeaftale gældende for fysio- og ergoterapeuter om udarbejdelse af GGOP: Rammeaftale for udarbejdelse af genoptræningsplaner på NOH.pdf.
Genoptræningsplanen skal udarbejdes i samarbejde med patienten, som skal give informeret samtykke hertil. For en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan informeret samtykke gives i henhold til Sundhedslovens kapitel 5 vedr. Patienters medinddragelse i beslutninger her. Se endvidere VIP vejledningen Informeret samtykke til behandling.
Følgende obligatoriske felter er forudfyldt i genoptræningsplanen:
Hospital og afdeling; kontaktoplysninger på bopælsregionen; CPR-nummer; patientens navn, adresse og telefonnummer; oplysning om nærmeste pårørende inkl. kontaktoplysninger; kontaktoplyæsninger i patientens kommune; dato for første kontakt og dato for afslutning af hospitalskontakt inkl. angivelse af tidspunkt; dato og tidspunkt for udarbejdelse af GGOP; hvem der har udarbejdet GGOP med angivelse af individuelt ID (fulde navn, titel og tilknytning til hospitalsafdeling).
Derudover skal en GGOP altid indeholde:
Genoptræningsplanen kan indeholde følgende, hvis det har betydning for genoptræningen:
GGOP udleveres til patienten eller sendes til dennes E-boks eller til borger.dk via DiPo (digital post). Såfremt patienten ikke har oprettet en E-boks, sendes der automatisk et fysisk brev.
Det skal dokumenteres i SP, at der ved udskrivningen er vurderet et behov for genoptræning; at der er udarbejdet en GGOP, og at den er formidlet jf. ovenstående.
Dokumentation for, at en GGOP er udarbejdet, sker ved registrering af relevant SKS procedurekode i SP på kontakten på tidspunktet for færdiggørelse af GGOP. Vær opmærksom på der kun skal ydelseskode én gang pr. GGOP, hvorfor fysio- og ergoterapeut skal koordinere, hvem der sørger for at SKS-kode GGOP!
###TABEL_2###Patienter skal oplyses om, at der er mulighed for frit at vælge, at genoptræningen skal foregå i en anden kommune end bopælskommunen, og at dette ønske skal rettes til bopælskommunen, når denne tager kontakt til patienten.
Ligeledes skal patienten oplyses om, at der er mulighed for at vælge, at specialiseret genoptræning skal foregå på et andet hospital, hvis dette varetager funktionen. Dette ønske videreformidles i så fald ved, at den person, der har udarbejdet genoptræningsplanen, videresender denne til det ønskede hospital.
Det er i Sundhedsloven § 84, omhandlende patienters ret til en genoptræningsplan præciseret, at det er et lægefagligt ansvar dels at vurdere, om patienter har et behov for genoptræning efter udskrivning fra hospital, dels at udfærdige genoptræningsplaner.
I Rammeaftale for udarbejdelse af genoptræningsplaner 2019.pdf ses det, at opgaven med at vurdere behovet for- samt udarbejdelse af GGOP - på Nordsjællands Hospital er udlagt til ergoterapeuter og fysioterapeuter i det omfang, hvor disse har været involveret i patientforløbet.
I tilfælde hvor ergoterapeuter og fysioterapeuter ikke har været involveret i patientforløbet, kan læger efter en vurdering sende en Best/Ord til ergoterapeut/fysioterapeut mhp. at denne udfærdiger og videreformidler en GGOP.
På Neurologisk Afdeling vil patienten enten blive kontaktet via ringeambulatorierne eller kaldt ind til en fysisk vurdering af deres funktonsevne, før GGOP kan udfærdiges.
Afdelingsledelserne er ansvarlige for implementering af vejledningen.
Mellemledere og personale, der udfylder genoptræningsplaner er ansvarlige for kendskab til- og anvendelse af vejledningen.
Henvisninger og links
Sundhedsaftale Region H - 2019-2023
Bilag til Sundhedsaftalen: Snitfaldekatalog for hhv. voksne og børn
SP-manual til udfyldelse af en GGOP
Sundhedslovens kapitel 5 vedr. Patienters medinddragelse i beslutninger her
Sundhedsstyrelsen: Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi, januar 2019
Rammeaftale for udarbejdelse af genoptræningsplaner 2019.pdf
Informeret samtykke til behandling (regional vip-vejledning)