Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Formålet er at sikre, at lumbalpunktur foretages på et ensartet fagligt niveau med høj patientsikkerhed.

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til sundhedspersonale i sengeafsnit og ambulatorie på Børne- og Ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital

Tilbage til top

Definitioner

Lumbalpunktur = LBP

Cerebrospinalvæske = CSV

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Indikationerne for lumbalpunktur:

Undersøgelse af spinalvæske mhp:

Mistanke om meningitis;
1. Nakkerygstivhed (NRS) eller positiv Kernig eller Brudzinski tegn med feber
2. Spædbørn: Svært påvirket almentilstand, evt. spændt fontanelle
3. Højfebrile børn og unge med petekkier eller purpura (Kontraindiceret ved udbredte hudblødninger)
4. Højfebrile børn og unge i dårlig almentilstand uden NRS, Kernig eller Brudzinski tegn
5. Langvarige feberkramper (>30 min,) kramper ved feber

Mistanke om encephalitis
1. Bevidstløst eller bevidsthedspåvirket børn og unge med feber og uden andre tegn på øget intrakranielt tryk
2. Kombinationen af ændret bevidsthedsniveau og ændret personlighed og/eller anfaldsfænomener
Mistanke om neuroborreliose
1. kranienerveparese og/eller længerevarende hovedpine, appetitløshed, vægttab og træthed
Mistanke om neurometabolisketilstande
Måling af ICP (intrakranielt tryk)

Kontraindikationer mod lumbalpunktur:

Mistanke om truende incarceration
1. Tegn på øget intrakranielt tryk (ICP): GCS under 9 eller hastigt faldende GCS (over 2 point), fokale neurologiske udfald, papilødem, abducensparese, solnedgangsblik, distenderede skalpvener, øget hovedomfang
2. Tegnene sløvhed, irritabilitet, hovedpine og opkastninger er fælles med meningitis. Klinisk betydende forhøjet ICP er usædvanligt ved meningitis.
3. NB! Beslutning om lumbalpunktur træffes alene udfra den kliniske tilstand, da en normal CT-scanning ikke kan udelukke forhøjet ICP
Mistanke om rumopfyldende proces i fossa posterior
Lokal infektion over punktursted
ABC ustabil
Udbredte hudblødninger. Hæmoragisk diatese er en relativ kontraindikation. Trombocyttallet bør være over 50 mia./l

Spinalvæske til analyse:

1. Glas: Spidsglas med 20 dråber = 1 ml til D+R.
- I akutte situationer afventer man svar på celletælling mhp om spinalvæske til D+R skal akut afsted til KMA. Ved forhøjede celletal skal spinalvæsken sendes med taxa fra afdelingen til KMA Herlev. Man beholder spidsglasset til D+R i afdelingen indtil svar på celletælling foreligger. Husk at mærke glasset med navn, cpr, dato og klokkeslæt for prøvetagningen. Hvis celletællingen er blank eller med få celler er det lægens afgørelse om spinal til D+R skal sendes akut med taxi eller kan sendes som haster (se næste punkt). Vagthavende kontaktes og informeres om at akut prøve er sendt afsted.
- I ikke-akutte situationer: Prøven afleveres i køleskab på Klinisk Biokemisk afdeling (kørsel derfra) i GUL pose mærket HASTER (skriv med sprittusch eller brug en mærkat). Husk at mærke glasset med navn, cpr, dato og klokkeslæt for prøvetagningen.
2. Glas: Celletællingsglas med 15-20 dråber = 0,75-1 ml til celletælling, differential-tælling, protein og glukose på Klinisk Biokemisk. I GRØN pose mærket HASTER. Afleveres straks personligt til bioanalytiker. (evt. efter tlf. kontakt i vagterne). Påsæt rekvisitionslabel samt patient ID samt skriv prøvetagningstid på glasset.
3. Glas: Spidsglas med 20 dråber = 1 ml til køleskabet mhp. evt. udvidet diagnostik på SSI, f.eks. Borrelia, enterovirus. Husk at mærke glasset med navn, cpr, dato og klokkeslæt for prøvetagningen
Evt. 4. Glas: Spidsglas med 10-20 dråber = ½-1 ml til køleskabet til evt. senere brug. Husk at mærke glasset med navn, cpr, dato og klokkeslæt for prøvetagningen. Alt efter hvordan spinalvæsken drypper, aftales på stuen, hvorvidt man skal tage det ekstra 4. glas.

Se vejledning Prøvetagning og forsendelse af prøver Børne og ungeafdelingen Nordsjællands Hospital version 15.pdf

Lumbalvæsken afleveres til celletælling, alle døgnets 24 timer. Afleveres max.15 minutter efter prøvetagningen på klinisk biokemisk afdeling. (Laboratorium).

Ved bestilling af specielle prøver i forbindelse med udredning for komplicerede neurologiske sygdomme konfereres det enkelte tilfælde med en af afdelingens neuropædiatere.

Eventuelt overskydende spidsglas med spinalvæske følger patienten til stamafdelingen. Skal opbevares i køleskab og kasseres efter en måned.

Forsigtighedsregler:

Kritisk syge børn skal være monitoreret under indgreb (saturation og EKG)

Smertebehandling/sedering:

Akut LBP

Ved akut LBP er sedering og overfladeanalgesi ikke obligatorisk.

Elektiv LBP

Overfladeanalgesi med lokalanæsteserende creme er obligatorisk Lokalbedøvende creme/gel ved stikprocedurer hos børn og unge
Anvend eventuel Lidokain (Ved elektiv LBP kan der anlægges lokalanalgesi i subcutis ved punkturstedet med Lidokain 10 mg/ml)
Anvend gerne lattergas Lattergas til børn og unge (4-18 år) ved smertefulde procedurer
Før LBP gives 1 dosis paracetamol efter vægt til forebyggelse af smerter
Elektiv LBP kan udføres i generel anæstesi Anæstesi til mindre indgreb, børn

Valg af kanyle:

25G Kanyle:

Anvendes som førstevalg til størstedelen af lumbalpunkturer, fraset ved mistanke om purulent meningit

0,5x88mm atraumatisk (>10 år)

0,5x50mm atraumatisk (<10 år)

0,5x25mm atraumatisk (Neonatale)

22G Kanyle:

Udelukkende til brug ved mistanke om purulent meningit eller ved mislykkede forsøg med 25G nål

0,7x88mm atraumatisk (>10 år)

0,7x50mm atraumatisk (<10 år)

0,7x40mm traumatisk (<5 år)

Introducer:

Ved brug af atraumatisk kanyle skal der anvendes introducer.

Ved kanyler ≤50mm Introducer benyttes til at perforere huden, hvorefter der resten af stikket foretages med Lumbal-kanylen

Ved kanyler ≥50mm Introducer benyttes for at undgå at nålen bøjer ifm. stik

Valg af længde på kanylen:

Den dybde man kan forvente at ramme spinalkanalen i (mm) kan beregnes som 0.4 x vægt (kg) + 20. Vejer barnet 30 kg så er skønnet dybde 32 mm. Over 30 kg bør man derfor vælge længere kanyle.

Måling af tryk:

Måles inden eventuel tapning

OBS lejring: barnet/den unge skal ligge i vandret sideleje og ekstendere ganske let i underekstremiteterne. Der gøres følgende:

Et sterilt manometer tilsluttes med 0 punktet i niveau med indstiksstedet
Væskesøjlen stiger til ligevægt. Væskesøjlens højde aflæses (cm H2O). Tryk mindre end 28 cm H2O er normalt

Komplikationer:

Hovedpine
Smerter fra indstiksregion
Epidermal spinaltumor forårsaget af indstik med kanyle uden stilet med heraf følgende implantation af epidermale celler i spinalkanalen
Forværring af eksisterende respirationsinsufficiens og/eller shock (jf. barnets position)
Infektion (meningitis, epidural absces mm.)
Blødning
Incarceration

Lejring:

Barnet/den unge lejres i den ønskede stilling, som kan være liggende (se billede nedenfor) eller siddende.

Barnet/den unge lejres i sideleje med skuldre i lige lodlinje gennem spina illiaca superior posterior (øvre, bagre hoftebenskam). Knæ skal være trukket så langt op mod brystet som muligt: "hagen mod brystet", og ryg fra øvre thoracaldel til haleben skal være krummet: "patienten skyder ryg".

Patienten skal normalt holdes eller støttes. Det er specielt hos mindre børn vigtigt, at der holdes over os sacrum og mellem skuldre.

OBS! OBS! Man må ikke holde på hoved eller nakke, da dette hos børn kan medføre obstruktion af øvre luftveje. Kritisk syge børn skal være monitoreret under indgreb (saturation og EKG)

Proceduren:

Vær opmærksom på at der skal måles B-Glucose i forbindelse med lumbalpunktur. Denne tages enten af KBA eller sygeplejerske som POC Glucose
De relevante glas frem samt hulstykke, kanyle, lille bæger med klorhexidinsprit og sterile vatpinde gøres klar. Se desuden afsnit tidligerer for Valg af kanyle
Lokaliser og indtegn cristatransversalen der skærer overkanten af processus spinosus af L4 (interspinalrum L3-4) og indtegn evt. midtlinien 4-5 cm over og under indstikssted ud for interspinalrum L3-4. Foretag afmærkningerne med barnet/den unge i den position som du har tænkt at anvende når barnet/den unge skal stikkes (siddende foroverbøjet eller liggende sidelæns godt sammenfoldet). Småbørns respiration og kredsløb kan påvirkes hvis man er for håndhændet
Sterile handsker påtages. Såvel læge som assistent påtager maske. Assistent præsenterer sterile swaps. Der afsprittes to gange med klorhexidinsprit (grundigt tryk mod hud). Start i centrum (indstikssted) og gå mod periferien i cirkler. Lufttørring efter hver afspritning. Hulstykke placeres over punktursted
Selve interspinalrummet markeres evt med et neglemærke.
Kontrol af kanyle og stilettens position ved indstik (ensrettede skæreflader og skærefladen parallelt med duras længdeløbende fibre, hvilket giver mindst mulig spinalvæskelækage)
Indstik sv.t. L3-L4 interspinalrummet. Man kan gå et intervertebralrum ned. Medulla spinalis når længst kaudalt hos nyfødte (sv.t. L3). Vær opmærksom på at kanylespidsen føres frem i midtlinien med kanyle rettet lidt kranielt (ca. 20°). Penetrer huden og afvent reaktionen på dette før du går dybere. Indføringen standses med jævne mellemrum og stiletten trækkes ud. Der kan gå op til 30 s før spinalvæsken drypper ud af en tynd spinalkanyle. Kanylen kan føres fremad uden stilet når først man er gennem huden. Hvis du støder på knogle trækkes kanylen tilbage til hudniveau (men ikke ud), rettes op i bedre retning og føres ind igen. Gå ned til L4-L5 og skift kanyle hvis der er blødning. Gør dig klart hvilken dybde du kan forvente at møde spinalkanalen i (typisk 2.5-5 cm dybde)
Opsamling af CSV
1. CSV drypper spontant i prøveglassene.
2. Aftapning bør begrænses hvis spinalvæsketrykket er højt (meget hurtig dråbefølge)
3. Hvis subarachnoidal blødning mistænkes: 1-2 glas samles og begge sendes til celletælling
4. Kanyle trækkes ud, resterende klorhexidin afvaskes
5. I journalen beskrives: Spinalvæsken (klar eller skyet) og dråbefølge. En skyet spinalvæske vil normalt afspejle over 300 leukocytter per l.
Afslutning. Indstikstedet komprimeres let med steril svab. Der skal ikke sættes plaster på indstiksstedet. Barn og forældre informeres om roligt regime efter lumbalpunkturen, gerne fladt sengeleje, hvilket mindsker risikoen for hovedpine. (Hvis muligt 1 time)