Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
At sikre, at den gravides astma er velbehandlet, da underbehandlet astma under graviditet medfører øget risiko for exacerbation af astma, lav fødselsvægt, væksthæmning, preterm fødsel og præeklampsi.
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, sygeplejersker og sekretærer i lungemedicinsk speciallægeambulatorium, samt læger, sygeplejersker, jordmødre og sekretærer i svangreambulatoriet og på fødegangen.
Definitioner
Den gravide defineres som havende astma, hvis:
1 Egen læge i svangrepapirerne anfører at hun har astma
2 Hun er i behandling med astmamedicin
3 Hun frembyder eller har en anamnese med astma symptomer
Baggrund, forekomst, klinisk problemstilling og evidens
Forekomsten af astma blandt gravide i Danmark er ca. 4-8%, og op til 6% indlægges med exacerbation i graviditeten.
Astma er en anfaldsvis inflammatorisk tilstand og en astmapatient i hvile kan se helt upåvirket ud – hvorfor der anbefales en standardiseret vurdering af astmakontrol (tabel 1) og sværhedsgrad (tabel 2).
Gravide astmatikere anbefales præcis den samme behandling som når de ikke er gravide – såvel profylaktisk som i forbindelse med exacerbation. Risikoen ved ubehandlet astma opvejer langt de potentielle meget beskedne risici forbundet med behandlingen.
PEAK-flow monitorering af gravide astmatikere har ingen evidens. Graviditeten presser på diafragma, hvorved monitorering med spirometri ej heller er tilstrækkelig. Derfor anvendes ekspiratorisk NO (FENO) til visse astmatyper – i lungemedicinsk speciallægeregi (iht. region Hovedstadens vejledning for astma I speciallægeambulatorie) mhp. optimering af astmabehandlingen.
Den relative risiko for de obstetriske outcome - lav fødselsvægt, væksthæmning, preterm fødsel og præeklampsi – er i forskellige opgørelsers anført at være på 1,2 til 1,5.
Kvinder med astma har risiko for exacerbation af astma i puerperiet og desuden forøget risiko for pneumoni.
Amning forebygger risiko for astma og allergi hos barnet.
Fremgangsmåde
1 Visitation og henvisning
2 Håndtering i lungemedicinsk regi
3 Håndtering i obstetrisk regi
4 Medicinsk behandling
5 Tværfaglig konference eller akut behov for assistance i dagtid
1 Visitation og henvisning:
Astmabehandling i graviditeten varetages af pt's lungemedicinske stamafdeling eller af egen læge.
Forringes patientens tilstand under graviditeten og er pt ikke fast tilknyttet en lungemedicinsk afdeling kan egen læge eller obstetrisk afdeling henvise til vurdering i lungemedicinsk ambualtorium NOH, som i samarbejde med obstetrisk spiallægelæge lægger plan for kontrol og forløsning. Der kan altid konfereres med obstetrisk bagvagt ved tvivl om anvendelse af medicin til den gravide.
Pt med svær astma (hyppige anfald, indlæggelser, indskrænket fysisk ydeevne) ses til indledende vurdering og plan hos obstetriker i Amb for Gravide i uge 14+
2 Håndtering i lungemedicinsk regi
Speciallægen gør følgende samme dag, mens den gravide er til stede:
Klassificerer astmatilstanden ud fra blodprøver og tidligere undersøgelsesresultater førende til et notat omfattende information vedr.:
- eosinofil/ ikke eosinofil astma samt atopisk/ ikke atopisk astma
- Vurdering af astmakontrollen (Figur 1 i Astma - behandling og kontrol af patienter i ambulant regi)
- astma sværhedsgraden
- Vurdering af compliance og inflammationsgrad specielt for de eosinofile og atopiske astmatikere – udfra FENO-måling
Optimerer behandlingen – medicinen anføres i EPM (vedr medicinsk behandling se pkt. 4 nedenfor)
Noterer konklusionen samt plan for næste fremmøde Såfremt kvinden forventes, pga. astmatilstanden, at have respiratoriske problemer under evt. fødsel noteres dette i journalen. (v. behov for akut kontakt: obstetrisk bagvagt: dect. 5962)
Sekretæren faxer notatet til svangreambulatoriet G0112: FAX: (4829)4898.
3 Håndtering i obstetrisk regi
Velbehandlede gravide astmatikere følges udelukkende med vanlige kontroller hos jordemoder, men ved:
- forværring af astmasymptomerne (se evt. tabel 1 
Tabel 1anamnese Astma hos gravide.docx) skal henvises til vurdering i lungemedicinsk regi (ved akut behov - lungemedicinsk ambulatorium dect.: 6063)
- moderat eller svær astma kan tilbydes tilvækstscanning i uge 28 og 35
- indlæggelse i forbindelse med exacerbation skal tilbydes CTG – omfanget må vurderes i det enkelte tilfælde
Fødslen kan som udgangspunkt ske vaginalt efter vanlige obstetriske retningslinier – kun i ganske sjældne tilfælde kan det ved svær og ukontrolleret exacerbation af astma omkring terminstidspunktet være indiceret at anbefale forløsning ved sectio. En sådan beslutning skal træffes i samarbejde mellem lungemedicinsk og obstetrisk speciallæge via enten direkte eller telefonisk konference.
4 Medicinsk behandling
Af astma
Nedenstående midler, i de rekommanderede doser, er ikke skadelige for fosteret og kan ligeledes anvendes under amning.
Primær behandling er inhalationssteroid (400-1600 mikrogram/døgn)
Hvis dette ikke er tilstrækkeligt suppleres med:
- lang- og korttidsvirkende beta-2-agonist
- og evt. antihistamin eller leukotrienantagonist
Undtagelsesvis kan i forbindelse med svær exacerbation behandles med
-tbl. prednisolon 37,5 mg x 1 dgl I 10 dage – dette kræver ikke steroidparaply ved evt. fødsel / anden intervention.
Prednisolon udskilles i mælken, men i forbindelse med amning er der ikke grund til bekymring for suppression af barnets binyrefunktion.
Specielt v. allergisk rhinitis (høfeber)
- nasalspray mometasonfuroat / fluticasonfuroat;
- der er ikke evidens for at benytte Xylometazolin (Zymelin, Klarigen, Otrivin) i forbindelse med allergisk rhinitis/astmabehandling.
I relation til graviditet, igangsættelse og fødsel
Generelt anbefales forsigtighed med anvendelse af nye præparater hos astmatikere – men i relation til præparater anvendt indenfor obstetrikken, er der følgende anbefalinger:
Labetalol (Trandate): β-antagonist med α-antagonist virkning. Kan anvendes til akut BT-nedsættelse og som supplement til anden BT-behandling, men kan fremprovokere bronkospasme.
Carboprost (Prostifenem): Virker via F2a-receptorer, der også findes i luftvejene og kan fremprovokere bronkospasme. Kan ved svær ukontrollabel blødning benyt-tes under nøje overvågning.
Misoprostol (Cytotec): Virker via E1-receptorer og kan benyttes ifm. igangsættelse samt ved postpartumblødning.
Dinoproston (Minprostin): Virker via E2-receptoer og kan fremprovokere bronko-spasme. Bør ikke anvendes v. astma.
Methylergometrin (Methergin): Kan anvendes.
Syntocinon (Oxcytocin): Kan anvendes.
5 Tværfaglig konference eller akut behov for assistance i dagtid
Kun i meget sjældne tilfælde kan det ved svær og ukontrolleret eksacerbation af astma omkring termin-tidspunktet være indiceret at anbefale forløsning ved sectio.
En sådan beslutning træffes i samarbejde mellem lungemedicinsk og obstetrisk speciallæge via enten direkte eller telefonisk konference.
(Obstetrisk bagvagt: dect. 5962. Lungemedicinsk ambulatorium: dect.: 6063)
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen i Lunge- og Infektionsmedicinsk afd. og Gynækologisk/obstetrisk Afd. er ansvarlig for vejledningens implementering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Patientforløb, astma, jan 2013 Region Hovedstaden: www.sundhed.dk
“Monitorering og behandling af astma under graviditet”. www.sundhed.dk
Ali Z, Ulrik CS. Incidence and riskfactors for exacerbations of asthma during pregnancy. Journal of Asthma and Allergy 2013:6:53-60.
Powell H et al. Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial: Lancet 2011;378:983-90.
Murphy VE et al. A meta-analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma. BJOG 2011;118:1314-1323.
NAEP Expert Panel Report. Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment – 2004 Update. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:34-46.
Christensen M. Misoprostol er ikke kontraindiceret til patienter med astma. Ugeskr Læger 2009;171(43):3123
www.lungemedicin.dk/astma-diagnostik