Postoperativ urinretention. Vejledning om forebyggelse og håndtering af

At forebygge, monitorere, diagnosticere, og behandle postoperativ urinretention hos voksne operationspatienter på Nordsjællands Hospital - Hillerød.

Tilbage til top

Personalemålgruppe

Personale på anæstesi-, operations- og opvågningsafsnit på Nordsjællands Hospital.

Patientmålgruppe

• Patienter over 18 år, der i forbindelse med et operativt indgreb på Nordsjællands Hospital - Hillerød ikke føler normal vandladningstrang eller ikke selv kan tømme blæren.
• Vejledningen er gældende i den del af patientforløbet, hvor patienten gøres klar til operation på sengeafdeling, opholder sig på operationsgangen eller opholder sig på opvågningsafsnittet.
• Vedrørende monitorering og behandling af POUR hos børn henvises til Postoperation urinretention. Monitorering og behandling af børn, Instruks

Tilbage til top

POUR: Postoperativ urinretention. Manglende evne hos operationspatienter til spontan vandladning. Dette kan være ledsaget af smertefuld vandladningstrang og/eller andre gener og symptomer betinget af fyldt blære.

MBC: Maksimal (urin-)blære kapacitet.

Stuetid: Tiden patienten befinder sig på operationsstuen.

KAD: Katheter á demeure, Transurethralt blærekateter (KAD)

SIK: Steril intermitterende engangs-kateterisation: Steril Intermitterende Kateterisation (SIK)

Baggrund

Forebyggelse og behandling af POUR sker under afvejning af risiko for akutte gener og ubehag og potentielle senfølger af akut overdistension af blæren, afvejet i forhold til gener relateret til blærekateterisation. Såvel ”overbehandling”, dvs. unødvendig SIK i forhold til patientens MBC, og ”underbehandling”, her forstået som forsinket SIK af overdistenderet blære i forhold til patientens MBC, er problematisk. Spontan vandladning er altid at foretrække.

Litteraturen om POUR er præget af reviews og retrospektive studier, med forskellige definitioner af POUR. I relation til POUR er de to kliniske hovedspørgsmål hhv. det volumen og den varighed, hvor urinblæren udsættes for overdistension. Akut overdistension af blæren kan medføre dels akutte symptomer og dels permanente skader på urinblære og blæretømningsevnen.

Blæren er et elastisk organ med individuel variabel kapacitet og compliance. Fysiologisk angives raske ofte at have blærekapacitet på 300-600 ml, hvor vandladningstrang ofte udløses mellem 150-400 ml. Studier over symptomgivende POUR angiver ofte udtømt blærevolumen mellem 350-800 ml. Akut overdistension af blæren menes tolerabelt hvis varigheden er mindre end 2-3 timer, men evidensen er svag. Undersøgelser har fundet postoperativ blærefyldningshastighed hos blandet kirurgisk klientel på mellem 100 og 200 ml/time.

POUR beskrives at optræde hos 5–70% af operationspatienter bl.a. afhængig af patienternes komorbiditet, anæstesi- og kirurgitype.

Risikofaktorer for POUR:

• Operationer nær urogenitale område.
• Ortopædkirurgi, specielt hofte- og knæalloplastik.
• Operation i spinalanæstesi; specielt ved længerevarende anæstesi.
• Anvendelse af opioider.
• Operationsvarighed > 2 timer.
• Peroperativ væskeindgift > 1000 ml.
• Undladt blæretømning umiddelbart præoperativt.
• Diabetes.
• Alder > 60 år.
• Mandligt køn.
• Anvendelse af antikolinergika eller sympatomimetika.
• Immobilitet præ- og postoperativt.
• Bevidsthedspåvirkning.
• Kendte vandladningsproblemer, bl.a. habituel residualurin.

Enkelte nyere prospektive randomiserede studier har ikke fundet øget frekvens af blæretømningsproblemer eller urinvejsinfektioner, indenfor undersøgelsesperiode på 30 dage, ved tilladt blærevolumen op til 800 ml.

Der er ikke beskrevet sikker sammenhæng mellem MBC og patientens højde eller vægt. Det er ikke muligt sikkert at estimere MBC eller forudsige risiko for POUR hos den enkelte operationspatient

Ultralydsscanning af blæren udført af trænet personale med en moderne blærescanner, er en pålidelig metode til hurtig og skånsom, eventuelt gentagen, estimering af blærevolumen.

SIK foretaget med hydrofilt kateter, sammenholdt med PVC-katetre, giver mindre risiko for infektion, blødning og smerter. Hydrofile urethralkatetre må ikke efterlades in situ mere end 15 minutter pga. udtørring og risiko for urethralæsioner.

Risici for langtidsskader ved SIK i forbindelse med POUR anses for at være beskeden, men evidensen er svag.

Risiko for UVI i forbindelse med SIK er lavere end i forbindelse med KAD, men evidensen er svag.

Der mangler evidens for fastsættelse af bestemt volumenmængde som universel SIK-grænse. Alle operationspatienter i risiko for at udvikle POUR.

Tilbage til top

Præoperativt

Patienten orienteres i patientinformation og ved det præoperative tilsyn om, at der i operationsforløbet foretages gentagne blærescanninger, og at der evt. interveneres med kateterisering af blæren.
 

På sengeafdelingen

Alle patienter, fraset i forvejen kateteriserede, skal forsøge at lade vandet inden transport til operationsgang.

Operationsstueteam varsler kirurgisk sengeafdeling ca. 15 min. før afhentning af patient jvf POUR Flowchart figur 1.pdf.

På operationsgangen

Præoperativt

Patienten udspørges på operationsgang om tidspunkt for sidste vandladning jvf POUR Flowchart figur 1.pdf.

I tvivlstilfælde, ved vandladningstrang, eller hvis sidste vandladning er > 45 minutter siden, tilbydes toiletbesøg.

I tvivlstilfælde, hos immobile eller bevidsthedspåvirkede patienter, hos patienter uden habituel vandladningstrang eller hvis sidste vandladning er > 45 minutter siden, foretages blærescanning på operationsstuen. Hvis blærevolumen > 200 ml anlægges KAD præoperativt.

Ved forventet stuetid > 3 timer, eller på anden specifik indikation, anlægges KAD præoperativt. Kateterisering evt. med assistance fra operatør.

Blærescanning og SIK på operationsstuen kan undlades ved korte indgreb med stuetid < 2 timer, eller hos patienter der alene er bedøvet med unilateralt ekstremitets-blok.

Intra- og postoperativt

Ved operationsafslutning blærescannes/re-scannes på operationsstuen alle operationspatienter i spinalanæstesi, og alle patienter i GA med stuetid > 2 timer, inden sedation eller anæstesi afsluttes.
Hvis blærevolumen > 600 ml, eller ved symptomer på POUR, foretages SIK / anlægges KAD umiddelbart på operationsstuen jvf POUR Flowchart figur 1.pdf.

Ved uforudset forlænget stuetid > 3 timer, ved diuretika-indgift, ved indgift > 1000 ml væske/time, og der ikke er anlagt KAD, overvejes om patienten skal blærescannes, evt. sterilt, intraoperativt. Ved blærevolumen > 400 ml udføres SIK/anlægges KAD.

Blærescanning og SP-dokumentation foretages af anæstesipersonale.

SIK udføres af operationspersonale.

Blærescanningstidspunkt, målt blærevolumen og udtømt urinvolumen registreres i SP i anæstesimodulets Intraprocedureskema af anæstesipersonale.

KAD anlagt på operationsgang fjernes ved operationens afslutning. KAD bibeholdes udelukkende på lægelig ordination, fx hvis operationen per se kræver det.

I tilfælde af langsom blæretømning efter SIK, kan kateter efterlades in situ, dog max. 15 min., og fjernes på opvågning.
 

På opvågningsafsnit

Patienten blærescannes indenfor ½ time efter ankomst til opvågningsafsnit. Herefter handles efter POUR Flowchart figur 1.pdf.pdf.

Spontan vandladning foretrækkes fremfor SIK eller KAD.

Ved vandladningstrang, autonome symptomer så som uforklarlig hypertension, takykardi, uro, agitation, abdominale smerter eller generelt ved mistanke om POUR skal patienten blærescannes og behandles efter POUR algoritmen.

Hvis patienten vejer < 50 kg, er < 160 cm høj eller ved kendt blærepatologi, vurderes blærescanningshyppighed og grænse for SIK individuelt for hver patient.

Hvis der er infunderet > 1000 ml væske/time eller der er givet diuretika, blærescannes hver ½ time eller der anlægges KAD.

Alle patienter blærescannes før udskrivelse fra opvågningsafsnit medmindre spontan vandladning er forekommet eller patienten er kateteriseret.

Hvis patienten frabeder sig blærescanning eller SIK, konfereres med læge, og dette journalføres.

Blærescanningstidspunkt, målt blærevolumen og udtømt urinvolumen registreres i vurderingsskema i SP af opvågningspersonale.

Hvis øvrige opvågningsudskrivningskriterier er opfyldt, kan patient udskrives til stamafdelingen inden re-scanning eller SIK af blære er foretaget. Stamafdeling orienteres.
 

På sengeafsnit

Patienter, der har været kateteriseret (SIK eller KAD) på operationsgang eller i opvågningsafsnit, skal i sengeafdelingen monitoreres for vandladningsevne indtil habituel funktion er opnået jvf POUR Flowchart figur 1.pdf.

Patienter, der udskrives direkte fra operationsgang til sengeafdeling, skal i sengeafdeling monitoreres for vandladnigsevne indtil habituel funktion er opnået.

Patienter, udskrevet fra opvågningsafsnit før re-scanning eller SIK af blære, skal i sengeafdeling monitoreres indtil vandladningsevne indtil habituel funktion er opnået.

Tilbage til top

Afsnitsledelser på Operationsafsnit, Anæstesiafsnit og Perioperativt afsnit, Anæstesiologisk Afdeling, Nordsjællands Hospital er ansvarlige for organisering og implementering.

Tilbage til top

Referencer

Postoperative urinary retention. Anesthetic and perioperative considerations. Baldini G, Bagry H et al. Anesthesiology 2009;110:1139-57.

The number of in-out catheterisations is reduced by mobilizing the postoperative patient with bladder to the toilet in the recovery room. Hansen AB, Olsen KS. European Journal of Anaesthesiology 2015;32:1-7.

Postoperative bladder catheterization based on individual bladder capacity. Brouwer TA, Rosier PFWM et al. Anesthesiology 2015;122:46-54.

Bjerregaard LS et al. Postoperative urinary catheterization thresholds of 500 versus 800 ml after Fast-track total hip and knee arthroplasty. Anesthesiology 2016; 124:1256-64.

Brouwer TA, van Roon EN et al. Postoperative urinary retention: risk factors, bladder filling rate and time to catheterization: an observational study as part of a randomized controlled trial. Perioperative Medicine 2021; 10:2.

Central Enhed for Infektionshygiejne. Forebyggelse af urinvejsinfektion i forbindelse med urinvejsdrænage og inkontinenshjælpemidler. Nationale infektionshygiejniske retningslinier. 1.2. udgave 2019.

Dreijer B, Møller MH, Bartholdy J. Postoperative urinary retention in a general surgical population European Journal of Anaesthesiology 2011;28:190-4.

Møller T, Engedal MS, Plum LM, Aasvang EK. Reduced need for urinary bladder catheterization in the postanesthesia car unit after implementation of an evidence-based protocol: A prospective cohort comparison study. European Urology Open science 2021; 26:27-34.

UpToDate. Glick DB. Overview of post-anesthetic care for adult patients, litt. rev nov 2022.

UpToDate. Mueller ER. Postoperative urinary retention in females, litt. rev nov 2022.

Links

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer; Forebyggelse af urinvejsinfektion i forbindelse med urinvejsdrænage og inkontinenshjælpemidler; 1.2 udgave 2019.

VIP vejledninger

Postoperation urinretention. Monitorering og behandling af børn, Instruks

Transurethralt blærekateter (KAD)

Steril Intermitterende Kateterisation (SIK)

Generelle infektionshygiejniske forholdsregler for sundhedspersonale 

Tilbage til top

POUR Flowchart figur 1.pdf

Tilbage til top