Indhold i besøgssammendrag udført af behandlersygeplejersker
Formål
At præcisere kravene til behandlersygeplejerskers dokumentation i besøgssammendrag.
Personalemålgruppe
Sygeplejersker, der er uddannet behandlersygeplejersker og færdigbehandler skader selvstændigt.
Fremgangsmåde
Sygeplejersken dokumenterer besøgssammendrag ud fra følgende smartfrase.
.orto
skadenotat.
Lavet efter følgende skabelon:
1. Anamnese (herunder subjektive gener, f.eks. hovedpine, kvalme)
2. Objektiv undersøgelse
3. Billeddiagnostik
3. Behandling (inklusiv vaccine)
4. Diagnosekode, SKS-kodning, disposition
1. Anamnese beskriver kort årsagen til henvendelsen. Hvor er skaden? Hvilken slags skade er det? Arbejdsskade? Ved sår beskrives det nøjagtige skadestidspunkt. Beskriv kort omstændighederne omkring skadens opståen (f.eks. fald, vrid, slag – hårdt / blødt underlag) og patientens gener.
2. Objektiv undersøgelse
Ny smartfrase sættes ind : .orto + vælg relevant område.
Undersøgelse udføres og er beskrivet ud fra følgende principper:
• Inspektion
• Palpation
• Undersøgelse af bevægelighed, funktionsundersøgelse
• Vurdering af perifer cirkulation og sensibilitet
Inden undersøgelsen sikrer sygeplejersken sig at patienten er tilstrækkelig afklædt. Hvis det er muligt sammenlignes den tilskadekomne del af kroppen med den modsatte side.
Inspektion:
Ændring af den normale struktur og hudens farve registreres.
Sår noteres, udseende, størrelse, lokalisation i forhold til underliggende struktur
Infektion noteres, udbredelse beskrives, pus-sekretion registreres.
Er der tegn på fremmedlegemer noteres dette. Lymfangit registreres.
Palpation:
Vævets konsistens og hudens temperatur registreres og ømhed noteres.
Føles der hævelse / udfyldning beskrives dennes konsistens og størrelse.
Undersøgelse af bevægelighed:
Først undersøges den aktive bevægelighed – en undersøgelse, der er aktuel, når der foreligger læsioner i bevægeapparatet eller pareser i den tilsvarende muskulatur. Er der tegn på fraktur, undersøges den aktive bevægelighed ikke dels fordi den er smertefuld, dels fordi den kan medføre yderligere bløddelslæsion eller skred af frakturen.
Dernæst undersøges i reglen den passive bevægelighed, idet sygeplejersken på en afslappet patient gennemfører maksimale bevægeudslag og samtidig, med hånden på leddet, registrerer eventuel skurren eller knækken. Der udspørges samtidig om eventuelle smerter.
Ved undersøgelse for fraktur:
Notér deformitet, hævelse, hæmatom ved inspektion
Ved palpation registreres direkte eller eventuel indirekte ømhed. Ved sidstnævnte udløses smerter på frakturstedet ved påvirkning af knoglen i nogen afstand fra denne.
Vurdering af perifer cirkulation og sensibilitet:
Den perifere cirkulation vurderes ud fra hudens farve, kapillærrespons og den perifere puls.
Vurdering af sensibilitet:
Ændret sensibilitet noteres. Sammenlign med modsatte side. To-punkts-diskrimination kan anvendes. Detaljeret neurologisk undersøgelse af følesansen er ikke nødvendig. Ændret sensibilitet af nervens forsyningsområde er nok til at nerven skal efterses, hvis det drejer sig om åbne læsioner.
Det er vigtigt at konstatere læsioner inden behandlingen påbegyndes. De lukkede læsioner er ofte nervus radialis (Saturday night palsy).
På mistanke om skulderluksation registreres sensibilitet og bevægelighed i arm og hånd. Det registreres om patienten kan bevæge albueled, håndled og fingre. Åbne læsioner rammer hyppigst fingernerver og nervus medianus ved håndleddet.
Pupilforhold og tandstatus er vigtig at beskrive under objektivt hos børn med mindre læsioner i ansigt eller hoved
3. Behandling
Relevant behandling er beskrevet i behandler protokoller, f.eks. skovflåt. Den behandling, der gives den enkelte patient beskrives kort i skade-journalen. Hvis patienten får medicin under sit besøg dokumenteres CAVE .
Vaccinationer skal dokumentere via FMK( Find vaccinationer, ddv i ve hjørne)
Incl:Relevant information og evt. ambulant opfølgning hos egen læge eller på sygehus
Given information dokumenteres kort i skadejournalen. Samtykke til den givne behandling og videregivelse af oplysninger noteres.
Skriftlig vejledning medgives.
5. Diagnosekoder
De lister der forefindes i basen nu kan bruges men ændres til DS og samme nummer, gælder for de fleste koder.
6.SKS-kodning
Er det vi har udført, f.eks sutureret sår, støttebind o.s.v.
Indikatorer
Der afvikles audit på kvaliteten af skadejournalerne.
Afgrænsning/definitioner
Søgeord
Behandlersygeplejerske, skadesjournal, anamnese, objektiv undersøgelse, diagnosekode,besøgssammendrag
ICD10-koder
Dansk lov
Referencer
Henvisninger og links
Behandlersygeplejersker i skadestuen, Nordsjællands Hospital
Bilag 1, diagnose og ydelseskoder, skadejournal samt diagnosekoder.doc