Læger i Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme samt anæstesiologer og radiologer ved akutte abdominale traumer.
ATLS - advances trauma life support
FAST - focused assessment with sonography for Trauma
Hovedpunkter (Resumé)
Traumemekanisme
Miltlæsioner kan opstå spontant, traumatisk og iatrogent. Denne instruks omhandler udelukkende stumpe- og traumatiske miltlæsioner. Retningslinjerne kan og må ikke overføres på iatrogene miltskader eller spontane miltrupturer. Retningslinjer for penetrerende milttraumer følger ATLS-retningslinjer for penetrerende traumer.
Modtagelse
ATLS: Modtagelsen af traumepatienter følger ATLS-principperne.
Anamnese: Fokus på medicinsk og kirurgisk historik, herunder evt. antikoagulativ behandling samt traumemekanisme.
Andre skader: Solitær skade af milten er hyppig, men i 3% af tilfældende er der i tillæg skade på abdominale hulorganer [1]. CT-scanning, gentagne revurderinger og kirurgisk eksploration kan være nødvendigt for at udelukke andre samtidige organlæsioner.
Billed-diagnostik
UL (FAST): Er mest sensitiv ved den hæmodynamisk ustabile patient. En negativ FAST udelukker ikke miltskade.
Diagnostisk Peritoneal Lavage: Anvendes ikke i den danske traumemodtagelse
CT: Bør, på vid indikation, foretages med IV-kontrast (men selvfølgelig med en evaluering af de relative og absolutte kontraindikationer herfor). Børn og gravide bør scannes på samme indikation som voksne i en traume-setting. Hvis der ikke er foretaget scanning i arteriel fase ved første scanning, og der findes tegn til miltlæsion, bør der re-scannes med artriel kontrastfase ved overvejelser om non-operativ (inkl. embolisering) strategi. Positive fund ved CT med kontrast er:
Anden billeddiagnostik: Konventionel røntgen, MR-scanning m.m. har ingen plads i den akutte udredning for miltlæsion.
AAST-graduering:
American assosication for the surgery of trauma har udformet den mest udbredte gradering af miltskader. Denne gradering anvendes bredt i Danmark og bør bruges ved konference med samarbejdspartnere.
Grad I Subkapsulært hæmatom <10% af overflade eller
Parenchymal laceration <1cm i dybden eller
Afrivning af kapsel
Grad II Subkapsulært hæmatom 10-50% af overflade eller
Intraparenchymalt hæmatom <5cm eller
Parenchymal laceration 1-3cm i dybden
Grad III Subkapsulært hæmatom >50% af overflade eller
Rumperet subkapsulært- eller intraparenchymalt hæmatom eller
Parenchymal laceration >3cm
Grad IV Skader involverende segmentale eller hilære kar eller
Pågående blødning begrænset til miltkapslen eller
Parenchymal laceration medførende >25% devaskularisering af milten
Grad V Pågående blødning udenfor miltkapslet eller
Knust milt
Behandling
Behandlingen opdeles i:
Nonoperativ: Observation alene eller embolisering og observation
Operativ: Splenektomi
Generelt besluttes strategi ud fra patientens akutte tilstand og habitus. Således kan der ikke gives en endelig retningslinie eller et scorings-system, der kan afgøre den korrekte strategi.
Generelt angående patientens akutte tilstand
Hæmodynamisk stabile patienter med Grad I-III læsion + Ingen mistanke om andre organlæsioner + Fravær af kontrast-blush/ekstravasation kan initialt observeres.
Hæmodynamisk ustabile patienter med mistanke om abdominal årsag skal som udgangspunkt eksploreres uden forsinkelse af CT-scanning eller paraklinik.
Patienter med mistanke om andre organlæsioner skal behandles efter vanlige ATLS-principper med operativ strategi.
Non-operativ strategi
50-70% af milttraumer, herunder især de mildeste grader, kan behandles non-operativt med observation og evt. coiling [2-5]. Fordelene er bevarelse af funktionelt miltvæv og fravær af perioperative risici. Risici er behandlingssvigt, herunder især blødningsshock og død. Immunkompetencen efter non-operativ strategi afhænger ikke af graden af miltskade, og er, som udgangspunkt, bevaret ved coiling.
Kontraindikationer
Absolutte kontraindikationer
Relative kontraindikationer
Observation
Patienter, der observeres med en non-operativ strategi ved miltlæsion, bør som udgangspunkt altid være CT-scannet med kontrast i både arteriel og venøs fase. Patienterne bør observeres tæt på et intensivt eller semi-intensivt afsnit de første 24 timer. Afvigelser herfra (med observation på stationært afsnit) besluttes i samskøn af ITA BV og Kir BV og bør kun overvejes ved milde miltlæsioner (Grad I) hos patienter uden svær komorbiditet (ASA I-II) [14-15]. Der ordineres:
Hvis patientens kliniske tilstand er stabil, inkl. stabil Hb efter 24 timer, kan patienten spise, og efter konsensus mellem ITA BV/POA BV og Kirurgisk BV, evt. tilbageflyttes til stationært afsnit. Der findes ingen dokumentation for, at sengeleje skulle have en positiv effekt på non-operativ behandlingssucces. Patienten bør forblive indlagt til observation samlet i 3-5 dage (længere observationstid ved højere grad af miltlæsion) og skal være sikkert klinisk stabil før udskrivelse. Efter 5 dages observation er raten af konservativt behandlingssvigt <5% [16-17].
Re-scanning
Re-scanning kan muligvis øge raten af succesfulde, non-operative behandlede patienter. Den endelige effekt af follow-up CT-scanning er omdiskuteret. Formålet er at diagnosticere blødning og dannelse af pseudoaneurysmer. CT-scanning med IV kontrast foretages derfor på indikationen
Børn, gravide og andre patienter med relativ kontraindikation for CT-scanning kan evt. UL-scannes, hvis kompetencerne foreligger hos den scannende læge til at udelukke pseudoaneurisme samt pågående blødning (tiltagende fri væske/hæmatom). Dog har UL lavere sensitivitet for detektion af mindre læsioner, herunder pseudoaneurysmer.
Konservativt behandlingssvigt
Tegn til behandlingssvigt:
Anbefalingen er, som udgangspunkt, operativ strategi. Embolisering ved fejlslået konservativ behandlingsstrategi bør kun foretages i kliniske tilfælde, hvor operation menes kontraindiceret.
Embolisering
OBS! Der forefindes ikke lokalt vagtberedskab til coiling. På hverdage i dagtid kan der tages kontakt til radiologisk afdelings abdominale interventionsradiologer:
og forespørge mulighed. Ved akut behov i vagt og weekend, bør der rettes kontakt til Rigshospitalets radiologer (via omstillingen).
Indikationer:
Absolut kontraindikationer
Se derudover de relative kontraindikationer angivet for non-operativ strategi.
Operativ strategi
Spleenektomi er den operative strategi ved miltlæsion. Operationen foretages via midtlinie-laparotomi. Miltbesparende indgreb er kontraindiceret ved operation for traumatisk miltlæsion.
Indikationerne er
Immunisering
Aspleniske patienter bør vaccineres 14-21 dage efter spleenektomi hos egen læge. Der bør vaccineres med:
Patienten behandlet med non-operativ strategi inkl. coilede patienter skal ikke vaccineres.
Kontraindikationer:
Patienterne bør udleveres vaccinationskort indeholdende information om, at patienten er splenektomeret. Patienter bør vaccineres, hvis/når evt. kontraindikationer bortfalder. Skal informeres om tidlig henvendelse til læge ved feber og tidlig opstart af relevant antibiotika. Alle patienter bør, via egen læge, 5 år efter splenektomi have foretaget antistofbestemmelse for pneumokokantistoffer og evt- re-vaccineres afhg. af undersøgelsen.