Udfyldes af Bioanalytiker / Radiograf
Beroligende medicin: 1 tablet 0,5 tablet   Ja Nej Bemærkning
Halcion 0,125 mg 0,0625 mg Modtaget og læst information      

Protokol information og Skanningsområde

  Q Static
  Arme Ned
  UDEN Breathhold
Diabetes     Ja: Glucosemåling
Medicin (indeh. metformin)      
Fastende      
Kendt nyresygdom      
Gravid / Ammer      
Kendt Allergi      
Astma      
Klaustrofobi / Smerter      
Tidligere us. med kontrast      
Reaktion på kontrast      
Smykker / BH      
Tandprotese / Høreapparat      
Kontrast