Vejledningen skal beskrive dokumentstyringen og nummereringen af dokumenter, der omfattes af kvalitetshåndbogen på Afdeling for Nuklearmedicin, Herlev Hospital.
VIP: Region Hovedstadens elektroniske dokumentstyringssystem, der understøtter godkendelse, publicering, fremsøgning, versionsstyring, revision og arkivering af dokumenter.
(Vejledninger, Instrukser, Politikker)
Til styring af kvalitetshåndbogen på Afdeling for Nuklearmedicin, Herlev Hospital anvendes dokumentstyringssystemet VIP.
Alle dokumenter udarbejdes, revideres, godkendes, publiceres og arkiveres i VIP.
Udarbejdelse af dokumenter
Oprettelse af nyt dokument
Ved oprettelse af nyt dokument, følges krav til indholdsfortegnelse fra vejledning gældende for Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinske afdelinger i Region Hovedstaden: 04.1.Reg.H. Dokumentstyring
Bilag og formularer
Bilag og formularer er oprettet som word-dokumenter og vedhæftet den enkelte instruks i VIP. De har deres egen nummerering, som følger hoveddokumentet. Hvis et bilag skal opdateres, skal hoveddokumentet ligeså opdateres i VIP.
Nummereringssystem
Dokumenter er nummererede efter samme system som Region H.
Afdelingens eget nummereringssystem er yderligere tilføjet. Dette har til formål at gøre det mere overskueligt at finde dokumenter i kvalitetshåndbogen, da hvert enkelt dokument har et specifikt nummer.
Eksempel: 06.2.HEH.x.x.Titel
###TABEL_1###
Nummerering af kapitel 06 Patientforløb:
1. Hjertekamera
2. Lungefunktion
3. Clearance
4. Distalt tryk
5. DXA
6. Nyrekamera
6.1 Nephrocam
6.2 Mediso
7. SPECT/CT
7.1 Philips Precedence
7.2 Siemens Intevo Bold
8. Thyroidea
9. Vippeleje
10. Radiofarmaci
11. PET-CT
12. Ultralyd
13. Diverse (stress, blodvolumen, injektion uden billedoptagelse)
Eksempel: 06.2.HEH.8.1.Thyreoideaskintigrafi, Solo gammakamera
Nummerering af kapitel 12 Medicoteknisk udstyr:
1. Hjertekamera
2. Lungefunktion
3. Clearance
4. Distalt tryk
5. DXA
6. Nyrekamera
6.1 Nephrocam
6.2 Mediso
7. SPECT/CT
7.1 Philips Precedence
7.2 Siemens Intevo Bold
8. Thyroidea
9. Vippeleje
10. Radiofarmaci/måleudstyr
10.1 Dosiskalibratorer
10.2 Gammatællere
10.3 Håndholdt måleudstyr
11. PET-CT
12. Ultralyd
13. Diverse (stress, blodvolumen, injektion uden billedoptagelse)
13.1 Software
13.2 Udstyr
Eksempel: 12.2.HEH.8.1.Tænd og sluk procedure, Solo gammakamera
Rettelser og kommentarer
Ved rettelser til dokumentet udskrives den nuværende version og rettelsen skrives på i hånden. Dokumentet kan også eksporteres til Word (spørg evt. VIP-redaktøren om hjælp) og rettelsen skrives der. Den rettede version afleveres til den ansvarlige VIP-redaktør, som skriver rettelsen i VIP.
Alle medarbejdere kan ved hvert enkelt dokument gå ind under fanebladet "Kommentar" og knytte forslag til ændringer. Ændringsforslagene bearbejdes af den medarbejder, som reviderer dokumentet. Kommentaren vil dog først komme i betragtning ved næste revision af dokumentet og funktionen kan derfor ikke bruges til løbende rettelser.
Revidering af dokument
Dokumenter skal revideres hvert andet år. Når et dokument skal revideres, oprettes en kladde. Alle forfattere til dokumentet har nu mulighed for at rette i dokumentet i VIP.
Rettelser kan også skrives enten i hånden eller i Word og afleveres til den VIP-ansvarlige redaktør, som skriver rettelserne i VIP.
Fagligt ansvarlig
Den fagligt ansvarlige kontrollerer evt. ændringer i bekendtgørelser og retningslinjer.
Ændringslog
Den medarbejder som står for revideringen, noterer i ændringsloggen, hvilke ændringer, der er lavet i dokumentet.
Placering af Regionens kvalitetshåndbog elektronisk
Regionens kvalitetshåndbog er placeret på VIP: 00. RegionH Kvalitetshåndbog - Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin
Hospitalsdokumenter og regionale dokumenter
Hospitalsdokumenter og regionale VIP-dokumenter er ikke nummereret.
Information om kvalitetshåndbogen til personalet
Personalet orienteres om status på revideringer etc. på det månedlige personalemøde. Afdelingens VIP-ansvarlige redaktør laver status hver måned og sørger for i samarbejde med mellemlederne, at dokumenter bliver revideret .
Placering af papirudgaver af kvalitetshåndbogen
Der er printet ét komplet sæt af kvalitetshåndbogen. Mapperne er placeret henholdsvis ved dueslagene på 4. etage, samt på afdelingsbioanalytikerens kontor i PET-centret.
Papirudgaver af kvalitetshåndbogen styres af den ansvarlige VIP-redaktør.
Lokale tilføjelser i VIP
Det er muligt at tilføje en lokal tilføjelse til et hospitalsdokument eller regionalt dokument. Tilføjelsen har også en forfatter/fagligt ansvarlig, samt en revisionsdato.
Arkivering af "gamle dokumenter" før anvendelse af VIP:
Udgåede dokumenter gemmes i fem år elektronisk på afdelingens P-drev:
P:\HGH\Klinisk Fysiologisk Afdeling Z\06 Kvalitet\06_01 Kvalitetshåndbogen
SIS-tilladelser er placeret på afdelingens P-drev:
P:\HGH\Klinisk Fysiologisk Afdeling Z\01 Administration\Styrelser og institutter\SIS\Tilladelser
Apparaturrelaterede dokumenter er placeret på afdelingens P-drev:
P:\HGH\Klinisk Fysiologisk Afdeling Z\04 Apparatur\04_02 Apparatur specifikt
Afdelingsledelsen er ansvarlig for udarbejdelsen og realiseringen af denne vejledning.
Al personale er ansvarlig for at følge denne vejledning.P:\HGH\Klinisk Fysiologisk Afdeling Z\04 Apparatur\04_02 Apparatur specifikt
Vejledninger til VIP findes under "Hjælp" i hovedmenuen i VIP.
Dokumenstyring i Region Hovedstaden