Pleuradræn sygepleje

 

Tilbage til top

Instruksen henvender sig til sygeplejersker, og indeholder en beskrivelse af sygeplejen til patienter med pleuradræn på Lungemedicinsk sengeafsnit.

Tilbage til top

Pleuradræn: dræn der indføres mellem pleura parietale og pleura viscerale med henblik på drænering af luft, blod, pus eller pleuravæske.

Ventilpose: Portex Ambulatory Chest Drainage System eller Angiotech Drainage Bag (ikke kateterposer).

Tobaksposesutur: suturering af kirurgisk dræn; suturen bruges efter fjernelse af drænet til sammensnøring af drænhullet.

Stort dræn: kirurgisk dræn. Tilsluttes drænkasse, der kan sættes til sug. Kan også tilsuttes ventilpose

Angiotecdræn: (grisehalekateter) tilsluttes ventil pose eller drænkasse. Der kan suges på drænet fra str. 8 F.

Aftørringsserviet: Spritserviet med 82 % ethanol, 0,5 % klorhexidin og 2 % glycerol

Pneumothorax: luft mellem pleurae

Hydrothorax: væske mellem pleurae

Hydropneumothorax: luft og væske mellem pleurae

Trykpneumothorax: akut livstruende tilstand med stigende lufttryk i pleurahulen og følgende kompression af lunger og kar i thorax.

Subcutant emfysem: udsivning af luft i subcutis. Er ubehageligt, men oftest harmløst. Kan i sjældne tilfælde udvikle sig og blive livstruende.

Tilbage til top

Information til patienten

Det sikres, at skriftlig patientinformation er udleveret (bilag 1).

Før hver sygeplejehandling informeres patienten om plan, formål og fremgangsmåde samt risiko for evt. smerter/ubehag, og der gives mulighed for at stille spørgsmål.

Dokumentation

Observationer og sygeplejehandlinger dokumenteres i SP, opret LDA, svarende til antal anlagte dræn .

Observation

Umiddelbart efter drænanlæggelsen

Straks patienten er retur efter drænanlæggelse oprettes LDA (med mindre dette allerede er sket i afsnit, hvor dræn er anlagt)

Faste observationer under behandlingen (jf. drænplejeplan)

Patient

• EWS: algoritmen følges
• Ved cyanose, overfladisk respiration og sideforskel noteres dette i SP, og læge orienteres
• Smerter: Patienten scores rutinemæssigt
  • Ved smertegennembrud monitoreres effekt af smertestillende medicin og dokumenteres i vurderingsskema "vitale/smerter) ved brug af NRS-score

Drænsted

• Gennemsivning af forbinding
• Rødme, hævelse og ømhed af huden omkring drænet
• Utætheder omkring drænet. Huden skal slutte tæt til drænet. Eventuelle utætheder tætnes med salvekompres under forbindingen
• Subkutant emfysem. Kan evt. ses som en lille hævelse i huden, men kan tydeligt mærkes med fingrene
  • Ved tegn på udvikling af subcutant emfysem tegnes der omkring dette for at kunne observere og følge udbredelsen. Dato noteres på huden og læge orienteres

Pleuravæske

• Døgnsekretion aflæses kl. 06
  • niveauet markeres på drænkassen/posen med dato for døgnet der lige er sluttet
  • døgnmængden registreres i vurderingsskema "indgift på drænplejeplan
• Udseende:
  • blodigt
  • blodigt serøst
  • serøst
  • purulent

Dræn som er tilkoblet drænkasse/ventilpose med eller uden sug

• Observeres for bobler i vandlåsen
• Vandlåsen skal altid indeholde 2cm H2O.
• Respirationssynkrone udsving i vandlås eller drænslange
• Dræn, slanger og connections kontrolleres for utætheder/disconneks (for håndtering af disconneks, se senere)
• Drænet observeres med henblik på tegn på obstruktion (f.eks. manglende sekretion, afklemning, ”kinken”), der skal hele tiden være fri passage til drænkassen/ventilposen
• Placering af drænkasser og ventilposer: disse må ikke hæves over niveau for indstiksstedet på grund af risiko for tilbageløb, med mindre drænet er afklemt

Generelt ved håndtering af alle dræntyper

• Ved anlæggelse og al håndtering af dræn skal der anvendes aseptisk teknik
• Håndhygiejne skal udføres før og efter al kontakt med dræn
• Drænagesystemet skal placeres under anlæggelsesniveau, så tilbageløb undgås
• I tilfælde af disconneks benyttes 2 peaner med plastbelagte spidser til afklemning af drænet
  • Systemet kobles sammen forudgået af desinficering af enderne med aftørringsserviet
  • Vagthavende læge orienteres/tilkaldes med henblik på videre tiltag (kontrol røntgen af thorax)

Dræn til sug

• Et pleuradræn sættes til svagt sug da stærkt sug skal kunne anvendes ved trachealsugning
• Suget aktiveres ved hjælp af aggregatet på væggen. Styrken af suget afgøres af instillingen på drænkassen i cm h20
• Der anvendes klar slange fra drænkassen til aggregatet på væggen samt hvid vinkel connector
• Patienten kan fra kobles sug i forbindelse med røntgen og toiletbesøg
• Drænet må kun afklemmes efter ordination

Forbindinger

Drænfix forbinding

Drænfixforbinding anvendes ved angiotec dræn, drænfixforbindingen tilses dagligt og kan skiftes efter behov.

Skift af drænforbinding

• Drænforbindingen skiftes hver 3. dag eller hyppigere, hvis den er forurenet, fugtig eller løs
• Der anvendes non-touch teknik
• Drænstedet desinficeres med Desinfektionsserviet (82% ethanol, aqua, 0.5%  klorhexidin) til desinfektion af overflader og eventuel hud, ikke tilsat hudplejemiddel
• Hvis der ved indstiksstedet er blod eller sekret, afvaskes huden med sterilt saltvand og desinficeres efterfølgende
• Drænforbindingen består af:
  • Atrauman salvekompress 7,5 x 10 cm, som vikles om drænslangen tæt på huden
  • Permafoam, 8 x 8 cm
  • Mesorbforbinding 10 x10 cm
  • Mefix til fiksering
• Ved sivning fra drænstedet suppleres forbindingen med yderligere nobatop 10 x 10 cm (gazeservietter) eller mesorbforbinding 10 x 10 cm (blå pude)

Ved tegn på drænrelateret infektion

• Der podes fra indstiksstedet
• Behandlingsansvarlig læge orienteres med henblik på evt. opstart af antibiotisk behandling

Skift af drænkasse

• Drænkassen skiftes når den er fuld, dog minimum hver 7. dag, samt hvis pleuravæsken har fordelt sig i flere kamre
• Ved skift af drænkasse anvendes non-touch teknik
• Ny drænkasse påfyldes sterilt vand i vandlåsen
• Inden dræn og drænkasse skilles ad, afklemmes drænet med to peaner og drænsamlinger desinficeres med aftørringsserviet
• Drænet tilkobles den nye drænkasse forudgået af desinficering af drænstudsen med aftørringsserviet

Skift af ventilpose

• Ventilposen skiftes når den er fuld, dog minimum hver 3. dag. Der tages hensyn til udseende, lugt og mængde
• Ved skift af ventilpose anvendes sterile handsker eller non-touch teknik
• Inden dræn og ventilpose skilles ad skal drænsamlinger desinficeres med desinfektionsserviet (82% ethanol, aqua, 0.5%  klorhexidin)
• Før skift af pose afklemmes drænet
• Drænstudsen desinficeres med Desinfektionsserviet (82% ethanol, aqua, 0.5%  klorhexidin) inden den tilsluttes ny pose
• Posen skiftes ikke, hvis den kun fungerer som luftdrænage

Patienter som udskrives med pleuradræn til pose

• Der bestilles hjemmesygeplejerske til skift af drænforbinding hver 3. dag samt evt. til skift af drænpose
  • Drænposer:
• Der benyttes ventilpose. Ventilposen skiftes minimum hver 3. dag, eller oftere, når posen er fuld. Patienten instrueres i skift af drænpose eller der etableres aftale med hjemmesygeplejersken omkring dette.
• Patienten medgives:
  • Evt. materiale til forbindsskift (aftales med hjemmesygeplejen)
  • Relevante drænposer fra sengeafsnittet
  • Information vedr. drænbehandlingen (bilag 1), kort med mødetid samt kontaktoplysninger til afdelingen med henblik på lægeligt tilsyn

Seponering

Se lokal instruks Pleuradræn, seponering

Efter seponering af stort dræn uden tobaksposesutur

• Der påsættes lufttæt forbinding der skal sidde i 24 timer. Patienten må gerne gå i bad. Der kan evt. sættes ny lufttæt forbindning på efter bad 

Ved gennemsivning anvendes

• Mesorbforbinding 10 x10 cm
• Mefix til fiksering

Efter seponering af stort dræn med sutur eller angiotecdræn

• Der påsættes lufttæt forbinding der skal sidde i 24 timer. Patienten må gerne gå i bad. Der kan evt. sættes ny lufttæt forbindning på efter bad
  • Ved gennemsivning anvendes
    • Mesorbforbinding 10 x10 cm
    • Mefix til fiksering
• Patienten informeres om at evt. suturer fjernes efter 12 dage, enten hos egen læge eller via Lungemedicinsk afdeling

Observationer efter seponering af pleuradræn

• Patienten observeres for tegn på fornyet pneumothorax relateret til primær lidelse eller seponering af dræn (respiration, O₂ saturation)
• Patienten observeres for tegn på drænrelateret infektion
• Forbindingen observeres for gennemsivning af pleuravæske
  • Ved gennemsivning i det første døgn påsættes forstærkning af forbinding, herefter kan ny forbinding lægges

Tilbage til top

(Information til redaktør: Tekst taget fra VIP  - Pleuradræn anlæggelse, som nu er fjernet i den nye udgivelse. )

Observationer og pleje

• Når systemet er tilsluttet patienten er der følgende observationer til personalet:
• Døgnets pleuravæske-produktion aflæses i vinduet på højre side af drænkassen

• Systemet skal skiftes efter maksimalt 7 dage for at minimere risiko for infektion

• Skiftes før, hvis drænageenheden er fyldt op med pleuravæske. Kan ikke tømmes

• I vandlåsen, hvor der altid skal være 2 cm vand, skal vandoverfladen boble hvis der stadig er luft i pleurarummet
• Er pleura udfoldet, vil patienten have et negativt tryk i pleurarummet, og søjlen ved siden af vandlåsen bevæger sig respirationssynkront (kan være svært at se)
• Se i øvrigt lokal instruks Pleuradræn, observation og sygepleje

Håndtering

• Anbring altid drænkassen/posen under patientens brystniveau for at hindre tilbagestrøming af væske eller luft.
• Sørg for at drænet ikke er afklemt eller tilstoppet.
• Når der anvendes sug skal der jævnligt kontrolleres for boblen i sugekontrolkammeret.
• Pleuradræn bør aldrig klemmes af, undtaget ved udskiftning af kassen (kan føre til trykpneumothorax)
• Efter lægeordination afklemmes drænet dog af og til når vi er i tvivl om seponering vil give recidiv af pneumothorax. Drænet afklemmes ofte tidligt om morgenen (med 2 pean’er) og efter 3-4 timer tages rtg. af thorax. Såfremt tilstanden på rtg. er uændret, kan drænet fjernes. Patienten intrueres i at tilkalde personalet hvis der opstår nye smerter i thorax / trykken i brystet / åndenød / bliver dårlig. Personalet skal da så straks ophæve afklemingen af drænet.
• Der er håndtag til at bære drænkassen ved mobilisering.
• Der er 2 kroge til anbringelse af drænkassen på seng/stol
• Se i øvrigt lokal instruks Pleuradræn, observation og sygepleje

Tilbage til top

Det er afdelingsledelsens ansvar, at personalet kender og følger instruksen.

Det er afdelingssygeplejerskens ansvar, at personalet på sengeafsnittet er oplært i pleje, observation og håndtering af dræn

Tilbage til top

Informationsmateriale udgivet af Det Centrale Afsnit for Sygehushygiejne, Afdelingen for Antibiotikaresistens og Sygehushygiejne, Statens Serum Institut oktober 2007.

Tilbage til top

Bilag 1: Patientinformation: Dræn i lungehulen

Bilag 2: REDAX Pleuradrænagesystem 2009

Tilbage til top