Cryobiopsi

At beskrive indikationer og praktisk forløb for gennemførsel af transbronchial cryobiopsi (TBC).

Lungemedicinsk afd. og Anæstesiologisk afd.,Gentofte Hospital

Instruksen henvender sig til læger, der ordinerer og udfører invasive undersøgelser, samt sygeplejersker, der klargør patienterne.

Transbronchial cryobiopsi (TBC)

 

Transbronchial cryobiopsi (TBC)

 

TBC er en invasiv diagnostisk procedure, der anses som et reelt alternativ til kirurgisk lungebiopsi ved udredning af interstitielle lungesygdomme (ILS). TBC er mindre invasiv og giver reduceret indlæggelsestid, færre komplikationer og nedsat mortalitet næsten med samme diagnostisk sikkerhed sammenlignet med kirurgisk lungebiopsi.

Indikation

• Uafklaret ILS vurderet ved ILS-speciallæge eller på ILS-konference.
• Følgende undersøgelse skal foreligge
• Saturation > 92% i hvile uden ilt.
• HRCT < 6 mdr. gammel.
• Røntgen af thorax < 1 mdr. gammel.
• FVC ≥ 50% af forventet. < 3 mdr. gammel.
• DLCO ≥ 40% af forventet < 3 mdr. gammel.
• Normal TTE med trikuspidalgradient ≤ 40 mmHg < 12 mdr. gammel. Ved trikuspidalgradient > 40 mmHg må højresidig hjertekaterisation overvejes.
• Forprøver

Kontraindikationer:

• Anden svær eller ustabil sygdom (f.eks. svær cardial inkompensation, ustabil angina pectoris, hjertearytmi, nyligt myocardieinfarkt (6 uger), dysreguleret diabetes, ustabil astma bronkiale).
• Svært nedsat lungefunktion (FVC < 50% eller DLCO < 40%)
• Hypoksæmi i hvile (SaO2 < 92% uden ilt).
• Pulmonal hypertension (trikuspidalgradient >40 mmHg)
• Fedme (BMI < 40[SS1] ).

Forprøver

1. Sygeplejerske booker anæstesitilsyn.
2. Lægen:

• sikrer pausering af AK-, NOAK- og/eller antitrombotisk behandling og sikring af relevant perioperativ diabetes behandling.
• Se vejledning ” Diabetes - fastende og/eller dysregulerede voksne diabetespatienter - behandling med Glukose-Insulin (GI) eller Glukose-Kalium-Insulin (GIK) drop.”
• Se vejledning ” Pause med antitrombotisk behandling ved invasive procedurer på lungemedicinsk afdeling”

Lægen ordinerer og godkender forprøver (koagulationstal, væsketal) inkl. Blodtype og BAS, ekg, ekkokardiografi og lungefunktionsundersøgelse.

 

Før proceduren

 

• Faste i 6 timer og tørste i 2 timer før proceduren.
• De fem trin sikres.
• Undersøgelsen må ikke indledes, før man har sikret sig, at det er den rigtige patient, at indikationen og forprøver er i orden, at der ikke foreligger nye undersøgelsesresultater som ændrer planen, at der ikke er kontraindikationer, og at man er i stand til at behandle eventuelle komplikationer.
• Før start af proceduren gives 1 g Tranexamsyre i.v.

Proceduren

(TBC skal foregå i G.A. som den første undersøgelse på programmet.)

                   1.Bronkoskopøren identificerer min. 2 segmenter fra samme lungelap (iht HRCT skanning) til foretagelse af TBC (i alt 4 sufficiente biopsier) og udfylder patologirekvisitioner.

                   2.Anæstesisygeplejerske sikrer korrekt anlæggelse af trakealtube med arbejdskanal. Arbejdskanalen skal placeres sv.t. valgt BAL- og biopsiside.

                   3. Først foretages BAL efterfølgende TBC på samme lunge.

Under procedure skal der foretages:

1.BAL til differentiel celletælling og D+R.

 2.TBC med 2 sufficiente biopsier fra 2 segmenter under brug af gennemlysning, C-buen.  Biopsierne placeres umiddelbart til optøning i isotonisk saltvand ved stuetemperatur. Efter få minutter (mens den næste biopsi tages) placeres biopsierne i de sædvanlige bøtter med formalin og sendes til Patologi Afd., RH.

• Efter hver biopsitagning benyttes Fogarty ballonkateter til såvel blødningsobstruktion såvel som blødningskompression. Ballonkompressionen fortsættes i minimum 3-4 min. før ballondeflation og vurdering af evt. fortsat blødning. Kold NaCl kan forsøges. Ved fortsat blødning Noradrenalin 0,5 mg i 5 ml isoton NaCl appliceres via bronkoskopet på det blødende sted.
• Ved displaceret Fogarty ballon efter biopsitagning og dermed utæt blødningsobstruktion kan overvejes at indføre et yderligere Fogarty ballonkateter via selve arbejdskanalen med forsøg på mere proksimal ballonkompression. Ved svær ukontrollerbar blødning skal patienten diskuteres med Thorax.kir.afd. m.h.p. indlæggelse til observation på Thorax.kir.afd. RH.
• I tilfælde af vedvarende kraftig blødning trods ovenstående, kald hjertestop.
• Efter TBC foretages kontrol ultralyd af pleura  samt gennemlysning (C –bue) på bronkoskopistuen.
• Røntgen af thorax tages 1 til 2 timer efter for at udelukke iatrogen pneumothorax.

 

Efter proceduren

 

1. Patienten køres til observationsstue på 806, hvor der primært måles vitalparametre og foretages observation af symptomer forenelig med hæmoptyse og iatrogen pneumothorax (observation i 1 til 2 timer før patienten køres til kontrol røntgen af thorax). Såfremt der ved røntgen af thorax ikke findes tegn til pneumothorax eller større parenkymblødning og pt er velbefindende med normale vitalparametre kan patienten sendes hjem efter individuel lægelig vurdering.

Såfremt ovenstående ikke er opfyldt, indlægges patienten på sengeafsnit Y 701.

Hvis pt. ikke har voksen, habil person, der kan observere hjemme, eller har mere end 30 minutters transporttid til hospital, indlægges patient under alle omstændigheder til observation natten over.

• SAT (acceptabel SAT > 92% med ilt.

2. Ved radiologisk tegn på iatrogen pneumothorax vurderer lægen, hvorvidt der er indikation for drænanlæggelse eller indlæggelse til observation.

3. Ved kliniske tegn på truende trykpneumothorax og hæmodynamisk ustabilitet skal MAT team tilkaldes.

4. Ved svær ukontrollerbar blødning skal patienten diskuteres med Thorax.kir.afd.RH

 

 

 

Poletti V, Ravaglia C, Tomassetti S. Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases. Curr Opin Pulm Med. 2016;22(3):289-96.

Poletti V, Casoni GL, Gurioli C, Ryu JH, Tomassetti S. Lung cryobiopsies: a paradigm shift in diagnostic bronchoscopy? Respirology. 2014;19(5):645-54. doi:10.1111/resp.12309.

Poletti V, Ravaglia C, Gurioli C, Piciucchi S, Dubini A, Cavazza A et al. Invasive diagnostic techniques in idiopathic interstitial pneumonias. Respirology. 2016;21(1):44-50. doi:10.1111/resp.12694.

Nguyen W, Meyer KC. Surgical lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease: a review of the literature and recommendations for optimizing safety and efficacy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2013;30(1):3-16.

         

Tomassetti S, Wells AU, Costabel U, Cavazza A, Colby TV, Rossi G et al. Bronchoscopic Lung Cryobiopsy Increases Diagnostic Confidence in the Multidisciplinary Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(7):745-52.

Ravaglia C, Bonifazi M, Wells AU, Tomassetti S, Gurioli C, Piciucchi S et al. Safety and Diagnostic Yield of Transbronchial Lung Cryobiopsy in Diffuse Parenchymal Lung Diseases: A Comparative Study versus Video-Assisted Thoracoscopic Lung Biopsy and a Systematic Review of the Literature. Respiration. 2016;91(3):215-27.

Johannson KA, Marcoux VS, Ronksley PE, Ryerson CJ. Diagnostic Yield and Complications of Transbronchial Lung Cryobiopsy for Interstitial Lung Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of the American Thoracic Society. 2016. doi:10.1513/AnnalsATS.201606-461SR.

Hernandez-Gonzalez F, Lucena CM, Ramirez J, Sanchez M, Jimenez MJ, Xaubet A et al. Cryobiopsy in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease: yield and cost-effectiveness analysis. Arch Bronconeumol. 2015;51(6):261-7.

Pajares V, Puzo C, Castillo D, Lerma E, Montero MA, Ramos-Barbon D et al. Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease: a randomized trial. Respirology. 2014;19(6):900-6.

 

Tilbage til top