Fremgangsmåde
Blodprøver
- Blodsukker
- EKG
- Elektrolytter
- Ernæring
- EWS værdier
- Infektion
- Kvalme/ Refluks
- Motorisk hyperaktivitet
- Observationsniveau
- Obstipation
- Opkastning
- PVK
- Psykiatrisk tilsyn
- Regler og rammer
- Sondeanlæggelse
- Sondeernæring
- Søvnbesvær og psykisk uro
- Tryksår
- Vægt
- Vitamintilskud
- Væske
- Ødemer
Modtagelse/indlæggelse
I forbindelse med melding om/ modtagelse af patienter med spiseforstyrrelser anbefales det, at der hurtigst muligt tages stilling til følgende punkter:
- Behov for enestue
- Trykaflastende madras (hvis patienten forventes at skulle være primært sengeliggende er atmos air anbefalet).
- Behov for fastvagt og psykiatrisk tilsyn
- Hvorvidt det forventes eller er planlagt, at patienten skal behandles med tvang
- Rammer og regler under indlæggelsen
- Om der skal tages EKG på indlæggelsesdagen, eller hvornår der skal følges op på nyligt taget EKG.
- Blodprøver
- Blodsukkermålinger på fastlagte tidspunkter gange 5 eller 8/døgnet
- EWS interval
- Anlæggelse af PVK ved anæstesi
- Medicin: Fast vitamintilskud samt stillingtagen til behov for tiamin i.v. eller i.m. før opstart af ernæring eller i forbindelse med i.v. glukose.
- Behov for fast eller p.n. medicin mod psykisk uro og søvnbesvær.
- Væskeskema med væskemål eller restriktion
- Ernæringsbehov, herunder kostregistrering eller sondeernæring
-
Tryksår: identifikation og forebyggelse
Hvert punkt beskrives yderligere.
Blodprøver:
Blodprøver tages som udgangspunkt altid de første 3 dage og herefter 2 gange ugentligt ved stabil patient.
Det kan være nødvendigt de første indlæggelsesdage, at blodprøver tages senere end morgenrunden, hvor patienten er bedre hydreret.
Blodprøver med særligt fokus på re-ernæringssyndrom 
Blodprøver Reernæringssyndrom.pdf
Vær særlig opmærksom på fald i kalium, magnesium og fosfat samt stigning af CRP.
Anæmi uden mangeltilstande er normalt ved lavt BMI, og hæmoglobin vil stige i takt med vægten. Patienterne oplever sjældent generende symptomer på anæmi og der er sjældent behov for blodtransfusion.
Blodsukker:
Ved re-ernæring efter længere tids spisestop specielt ved BMI < 13, svær leverpåvirkning og/eller hurtigt vægttab forud for indlæggelsen kan ses relativ hyper-insulinæmi med risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi er størst mellem måltider og om natten.
Patientens blodsukker kan svinge betydeligt over døgnet fra hyperglykæmi til hypoglykæmi særligt inden for de første 5 døgn.
Blodsukker måles på alle MELLEM måltiderne og om natten på fastlagte tidspunkter minimum x 5 de første 5 døgn og længere ved behov.
Ved højrisiko patienter (se ovenstående) anbefales måling x 8 med 2 natlige målinger.
Det er sygeplejerskens ansvar at fastligge tidspunkter for målinger i forhold til planlagte måltider pr. os eller ved sondeernæring.
Ved kontinuerlig sondeernæring eller kontinuerlig i.v glukose fordeles målinger jævnt over døgnet med særligt fokus efter dagens ernæring er afsluttet.
Blodsukker under 2,5 kræver ALTID handling. Patienten skal tilbydes 200 ml æblejuice. Hvis patienten ikke ønsker dette gives i.v. glukose (10%).
Akut kan der gives sukkerknald til optagelse i mundslimhinden.
OBS: Der MÅ IKKE gives i.v. glukose, før patienten er opstartet i tiamin behandling.
Ved akut lavt blodsukker gives i.v. tiamin 400 mg x 1 hurtigst muligt i forbindelse med i.v. glukose.
EKG:
Der tages EKG på indlæggelsesdagen- obs rytme og QT-interval.
Formålet er at have et udgangspunkt, fx hvis patienten får symptomer på påvirket hjerte som del af et re-ernæringssyndrom.
Elektrolytter:
Ad Kalium: < 3,5 (tilskud /øg tilskud), < 2,5 EKG, øget tilskud (evt IV) og hvis EKG forandringer, da konf. kardiologisk bagvagt (BV kard) mhp evt telemetri,
< 2,0 konf kard BV mhp telemetri
Ad Natrium: >120 intet, < 120 1 l NaCl 50 ml/t (ved samtidig hypokaliæmi, da gives NaKCl)
Ad Magnesium: < 0,71 peroralt tilskud, < 0,50 EKG, IV behandling, konf med kard BV mhp. telemetri under korrektion. Mhp på dosering henvises til endokrinologisk NBV
Ad fosfat < 0,76 peroralt tilskud, < 0,50 EKG, IV behandling, reducer ernæring og konf med kard BV mhp telemetri. Mhp på dosering henvises til endokrinologisk BV.
Ernæring:
Patientens behov udregnes af diætist fra PCB (også selvom patienten ikke overflyttes fra PCB).
Hvis patienten indlægges på tidspunkter, hvor diætist ikke er til rådighed, har sygeplejersken ansvar for at udregne behovet og få dette godkendt af en læge. Der er dog sjældent behov for akut opstart af ernæring (i.v. glukose og NaCl i ventetiden på dette).
Følgende kan anvendes som guideline til udregning indtil diætistrådgivning er til rådighed.
BMI lig/under 14:
- dag 10 kcal/kg (42 KJ/kg)
- dag 15 kcal/kg (63 KJ/kg)
- dag 20 kcal/kg (84 KJ/kg)
Måling af elektrolytter før opstart og løbende supplering. Ingen stigning i ernæringstrin ved fald i elektrolytter uden samtidig supplering.
BMI lig/over 15:
- dag 20 kcal/kg (84 KJ/kg)
- dag 20 kcal/kg (84 KJ/kg)
- dag 30 kcal/kg (126 KJ/kg)
Måling af elektrolytter før opstart og løbende supplering. Ingen stigning i ernæringstrin ved fald i elektrolytter uden samtidig supplering.
Patienterne skal altid kostregistreres med nøjagtig udregning (ikke skønnet indtag i procent).
Lad ikke kostregistreringsskemaer ligge på patientstuen. Patienten skal ikke involveres i registreringen eller fristes til at snyde.
Hvis patienten overflyttes fra PCB medfølger kostskemaer. Kostplan vil blive sendt til afdelingen, køkkenet, samt blive skrevet i journal, således at køkkenet er orienteret om, hvor maden skal leveres.
OBS: Hvis patienten har indtaget ernæring men har haft daglige opkastninger, skal patienten også opstartes langsomt i ernæring for at forebygge re-ernæringssyndrom.
Hvis Patienten IKKE spiser efter sin kostplan, skal det pågældende måltid erstattes af en proteindrik (denne ordineres af diætist med ml svarende til måltidet)
Pt. MÅ IKKE erstatte alle 3 hovedmåltider med proteindrikke.
Patienten må ikke forstyrres i de 30 min., hvor der spises, såfremt patienten har fast vagt. Den faste vagt vejer/tilbereder maden.
Det frarådes, at patienterne indtager tyggegummi pga. energiforbrænding ved konstant kraftig tyggen.
Det frarådes, at patienterne indtager lakrids, da det kan påvirke kaliumniveauet.
EWS værdier:
Ved patienter med lavt BMI gennem længere tid vil kroppen adaptere med kronisk hypotermi, hypotension og lav puls.
Saturation og respirationsfrekvens er normale.
Når patienterne indlægges er det meget vigtigt at forholde sig til udsvingene fra måling til måling.
EWS-algoritmen kan ikke anvendes som vanligt.
Vær ekstra opmærksom på stigning af puls og temperatur.
EWS: 1 x hver vagt ved stabil patient (dvs. også kl. 03) og ellers efter lægelig ordination.
Det er lægens vurdering, hvilke værdier, der er acceptable for den pågældende patient.
Som udgangspunkt accepteres:
Systolisk BT over 90
Puls over 39
Temperatur over 33,9
Infektion:
Patienter med lavt BMI er immunsupprimerede. De har ofte svært ved at fornemme tegn på infektion, da kroppen er i en konstant stress-tilstand, og de er vant til at underkende fysisk ubehag.
Der skal derfor reageres på stigende temperatur – også indenfor normalområdet.
Således kan en temperaturstigning til 36 eller derover hos en patient, der normalt er hypoterm, være tegn på infektion.
Mål temperaturen rektalt og ved fortsat relativ temperaturforhøjelse kontaktes læge.
Der tages som udgangspunkt altid ny CRP, urinstix og venyler, og lægen laver objektiv undersøgelse med fokus på evt. infektion.
Der ses ikke altid CRP-forhøjelse, hvorimod hypoalbuminæmi kan være tegn på infektion (omvendt akutfasereaktant) hos disse patienter.
Patienter med anoreksi vil, i modsætning til andre underernærede patienter, sjældent have hypoalbuminæmi som følge af undervægten i sig selv.
Kvalme/ Refluks:
En vis grad af kvalme og refluks må accepteres.
Det skyldes langsom ventrikeltømning og en lille ventrikel, der udvides i forbindelse med det øgede fødeindtag.
Der kan forsøges med kortvarig behandling med lille dosis serenase ved svære symptomer (har antiemetisk effekt).
Motorisk hyperaktivitet:
Patienter med anoreksi og lavt BMI kan have svært ved at holde sig i ro grundet tvangsmotion, biologisk sult-indiceret motorisk hyperaktivitet og på grund af en biologisk mekanisme udløst af hypotermi.
Det er vigtigt, at patienten hjælpes til mindst mulig fysisk aktivitet. Der skal laves faste aftaler. Det anbefales, at der anvendes et aftaleark (Bilag 3).
Observationsniveau:
Såfremt patienten ikke har fast vagt, anbefales det, at patienten tilses kortvarigt minimum 1 gang i timen for at forebygge tvangsmotion samt sikre, at patienten forbliver stabil.
Obstipation:
Det er forventeligt, at patienten bliver obstiperet ved begyndende fødeindtag. Ofte lider patienterne i forvejen af kronisk obstipation grundet kroppens adaptation til underernæringen, nedsat muskelkraft til at efterleve defækationstrang samt evt. tidligere eller aktuelt laksantiamisbrug.
Lægen bør undersøge abdomen ved hver stuegang.
Det anbefales at laksantia seponeres ved indlæggelse grundet risiko for elektrolytforstyrrelser.
Obs: Ved stort og langvarigt misbrug af laksantia kan det være nødvendigt med en udtrapningsplan.
1. valg: Sveskejuice (kan indgå i kalorieregnskab)
2. valg: 1 brev Movicol.
3. valg: Magnesia tbl. 500 mg x 1-2 ved sengetid sammen med ca. 200 ml vand. (Lakserende virkning indtræder efter 6-8 timer)
Ved svær obstipation i over 1 uge og hvor ovenstående er uden effekt, kan der ordineres et fosfatklyx med rektalsonde. Andre former for klyx og fremgangsmåde er kontraindiceret grundet patienternes ustabile cirkulatoriske tilstand.
Opkastning:
Opkastning kan bevirke store fald i kalium fra dag til dag.
Ved opkastning ses metabolisk alkalose (forhøjet total CO2), renalt kaliumtab og spot-urin klorid < 20 mmol/l. Ved betydende alkalose (pH> 7,55) er behandlingen iv. K-Na-Cl
PVK
Der skal anlægges PVK hurtigst muligt efter indlæggelse, også selvom patienten umiddelbart er stabil.
Ved lavt BMI er blodkar små og skrøbelige og forveksles let med sener. Anlæggelsen er også påvirket af nedsat cirkulation og dehydratio.
Det er derfor forventeligt, at PVK skal anlægges ved anæstesien med brug af ultralyd.
Psykiatrisk tilsyn:
Psykiatrisk tilsyn stilles til rådighed efter aftale med PCB. Fast vagt skal besluttes efter aftale mellem somatisk og psykiatrisk læge og stilles til rådighed af PCB.
Se i øvrigt samarbejdsaftalen vedrørende behandling af patienter med spiseforstyrrelse i Region Hovedstaden
Regler og rammer:
Regler og rammer er vigtige for at forebygge splitting og projektion og er et udtryk for omsorg.
Regler og rammer er udarbejdet for at forebygge, at patientens somatiske tilstand forværres og ud fra sikkerhedshensyn, når patienten er ustabil cirkulatorisk og/eller biokemisk.
Brug altid patienttavlen til faste aftaler så som spisetider, måling af EWS og tidspunkter for måling af blodsukker.
Der udfyldes et aftaleark ved indlæggelse i forhold til observationsniveau, acceptabelt aktivitetsniveau og muligheder for bad. Aftalearket udfyldes i samarbejde mellem læge og stuegangsgående sygeplejerske. Aftaleark under indlæggelse Anoreksi.pdf
Hvis patienten kaster op eller tvangsmotionerer skal aftalearket altid revurderes af en læge.
Patienterne må ikke anvende varmedyne eller varmepuder grundet nedsat sensoriske fornemmelse.
Patienten kan blive forbrændt.
Patienter bruger typisk varmepuder for at bedøve mavesmerter grundet manglende fødeindtag.
Patienter med langvarig hypotermi er typisk ikke generet af kuldefornemmelser.
Patienten eller pårørende må ikke selv regulere temperaturen på stuen. Energiforbrændingen øges ved lav rumtemperatur.
Føles temperaturen behagelig for personalet, justeres den ikke.
Sondeanlæggelse:
Sonde anlægges efter lægelig ordination og følger den regionale instruks.
Anlæggelseskontrol påvirkes af en oftest meget lille ventrikel, der gør det svært at kontrollere med lyd af luft. Hvis der ikke kan opnås aspirat umiddelbart følges regional instruks i forhold til indgift af sterilt/kimfrit vand.
Der bør altid være to personaler til stede ved anlæggelsen for at forebygge utilsigtede hændelser ifht. tvang.
Sondeanlæggelse under tvang kræver at korrekte juridiske regler følges og at en læge er tilstede og dokumenterer tvangshandlingen.
Indlæggelse og behandling under tvang. Retningslinie.pdf
Indlæggelse og behandling under tvang. Algoritme.pdf
Husk altid at oprette en LDA i Sundhedsplatformen efter anlæggelse.
Sondeernæring:
Sondeernæring opstartes enten som kontinuerlig sondeernæring eller som bolus.
Kontinuerlig sondeernæring som opstart anbefales for at minimere risikoen for re-ernæringssyndrom og diarre.
Kontinuerlig sondeernæring gives typisk over 12 timer i dagvagt og aftenvagt.
Efter 3-5 dage bør patienten kunne overgå til bolus. Overgangen afhænger af de daglige ernæringsblodprøver og patientens almene tilstand.
Bolus gives altid x 5.
Ved kontinuerlig sondeernæring skal patienten som udgangspunkt overvåges af fast vagt.
Ved bolus er det meget vigtigt, at tider for måltider overholdes for at forebygge re-ernæringssyndrom og af hensyn til de fastlagte målinger af blodsukkeret mellem måltider.
Langsom bolusindgift anbefales.
Eksempel på udregning:
Pt. der vejer 30 kg med BMI under 14.
Opstarter med 300 kcal i døgnet, dvs 300 ml nutrison (1 kcal/ml).
25ml/timen over 12 timer eller 60 ml x 5 bolus.
Sondeernæringen øges ud fra diætistens anbefaling, men ALTID først efter at lægen har godkendt ernæringsblodprøverne.
Ordineres calogen udover sondeernæring gives dette i sonden på fastlagte tidspunkter fordelt over måltiderne. Calogen ordineres med det sigte at øge patientens kalorieindtag uden at øge proteinindtaget.
Der må kun gives tynde væsker pr. os, når patienten får sondeernæring, dvs. kaffe, te, vand og saft.
Sondeernæring under tvang kræver ikke lægelig tilstedeværelse, modsat sondeanlæggelse, medmindre patienten modsætter sig handlingen. (se bilag 5 og 6)
Fast vagt fra PCB kan være behjælpelig med sondeernæring, hvis denne er fastansat sygeplejerske.
Søvnbesvær og psykisk uro:
Patienter med lavt BMI oplever typisk mindre søvnbehov end normalvægtige grundet kroppens kroniske stressniveau.
Grundet patientens somatiske tilstand bør patienten hjælpes til normal døgnrytme.
Det foretrækkes, at der ordineres sløvende antihistamin (Phenegan) til natten som første valg fremfor sovemedicin.
Patienten kan opleve angst og ubehag.
Det anbefales, at der ordineres PN beroligende (obs. mindre dosis).
Tryksår:
Trykspor og tryksår er hyppigt forekommende grundet lav BMI også ved helt unge patienter.
Patienten skal anvende en selvjusterende trykaflastende madras (Atmos Air).
Luftmadras med pumpe er kontraindiceret ved BMI under 15.
Der skal altid anvendes trykaflastende pude ved brug af lænestol.
Husk præscreening og hudinspektion ved indlæggelse. Patienter skal bradenscores dagligt.
Vægt:
Vejes tirsdag og fredag (medmindre andet aftales ved indlæggelsen)
OBS: Patienten skal vejes før morgenmad og indtag af væske og have været på toilettet umiddelbart inden.
Patienten vejes kun iført trusser og uden indlæg eller ble.
Vægttab skal undgås, men vil være forventeligt de første dage under indlæggelsen, hvis patienten har BMI under 14 og langvarigt spisestop med behov for meget langsom optrapning af ernæring.
Vægtøgning er primært en opgave i psykiatrisk regi.
Tjek dagligt for ødemer.
Vitamintilskud:
Alle patienter skal dagligt have:
Tbl. Multivitamin x 1
Tbl. Unikalk x 1
Tbl. B-combin x 3
Tbl. Tiamin 300 mg x 1
Det anbefales, at patienter uden sikker anamnese for varighed af spisestop og indtag af tablet tiamin får tiamin i.v/ i.m 200 mg x 2 de første 2 døgn. Herefter overgår de til tbl. Tiamin 300 mg x 1.
Yderligere tilskud kan blive nødvendigt relateret til re-ernæring; særligt kalium, magnesium, fosfat og zink
Væske:
Alle patienterne skal have væskeskema som standard under hele indlæggelsen.
Patientens væskebehov er som standard 30-35 ml/kg, dvs.
Patient på 30 kg skal have ca. 1000 ml/døgn.
Lægen har ansvar for at vurdere behovet ud fra, om patienten har været kronisk dehydreret; Om patienten har påvirkede nyretal; Om patienten har påvirket EKG; Om patienten har polydipsi, og væske dermed skal nedreguleres langsomt.
Ved sondeernæring rådføres evt. med diætist omkring væske pr.os pga. sondeernæringens høje væskeindhold.
Max. 3 kopper kaffe eller te.
Cola og energidrikke samt light produkter er ikke tilladt.
Begrænsningen skyldes koffeinindholdet og den vanddrivende effekt.
Ødemer:
Hyppigste årsager er:
Re-ernærings ødem pga. insulin medieret natriumretention
Højresidig hjerteinsufficiens pga. muskelatrofi af hjertet grundet manglende ernæring
Diuretika rebound fænomen pga. seponeret indtag af diuretika hos misbruger
Tiaminmangel
Overhydrering
Ødemer dokumenteres under cirkulation ved af trykke på ”afvigelse fra IDG”.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Samarbejdsaftale vedrørende behandling af patienter med spiseforstyrrelse i Region Hovedstaden
Endokrinologisk selskab, national retningslinie
Vejledning er endvidere udviklet ud fra evidensbaserede erfaringer fra Psykiatrisk Center Ballerup og Ernæringsenheden i Odense.
Retningslinjen er udarbejdet af Klinisk Sygeplejespecialist ###NAVN### i samarbejde med læge ###NAVN### fra Endokrinologisk afdeling på Herlev Hospital. Den er udarbejdet ud fra national retningslinje fra Endokrinologisk Selskab og evidensbaserede erfaringer fra Psykiatrisk Center Ballerup og Ernæringsenheden i Odense samt vejledning fra Ledende diætist ###NAVN### fra Herlev Hospital. Retningslinjen er godkendt af Ledelse fra Psykiatrisk Center Ballerup