Anlæggelse af et PTC-dræn er rettet mod de patienter, der har en malign eller benign afløbshindring i galdevejene og hvor ERCP med anlæggelse af stent til afhjælpning af problemet ikke har været muligt. Årsagen til afløbshindringen kan forårsages af tumorer, stenoser og sten.
På grund af afløbshindringen kan patienten ikke udskille sin galde via tarmen og den optages derfor i blodet, hvor den udskilles via nyrerne. Patienternes hud og øjne vil blive gul (ikterisk), urin porter-farvet (meget mørk) og afføring kit-farvet (lys). Andre symptomer kan være hudkløe og træthed (pga. ophobning af galde i blodet).
Undersøgelsen kan påvise forsnævringer eller tillukning af galdevejene og foregår ved, at man ultralydsvejledt indfører et dræn gennem huden og leveren til de intrahepatiske galdegange. Her kan man så sprøjte kontrast igennem galdetræet for at visualisere dette og evt. afløbshindringer, hvorefter der kan træffes en beslutning om aflastning af galdeafløbet i form af intern stent, intern endoprotese, ballon-dilatation, intern/extern-dræn eller extern-dræn. Evt. kan der biopteres fra galdevejene.
Anlæggelse af PTC-dræn sker under indlæggelse i Gastroenheden og foregår i fuld narkose på Røntgenafdelingen. Anlæggelse af PTC dræn sker med henblik på senere anlæggelse af en permanent intern metalstent eller af palliativ årsag grundet patientens almene tilstand. I enkelte tilfælde er PTC-drænet blivende og vil skulle skiftes hver 3. måned, da det langsomt ændrer elastiske egenskaber og bliver stift.
Ved langvarig behov for drænage kan dette fortsætte i primærsektor. Der gælder samme anbefalinger vedrørende pleje og hygiejne som under indlæggelse.
Symptomer og kliniske fund
Laboratorieprøver
D-pakke og BAS-test
Forhøjelse af bilirubin og basiske fosfataser, evt. også LDH og ALAT/ASAT pga. intrahepatisk stase.
Forhøjet leukocytter og CRP ses ved cholangitis.
Læger og Sygeplejersker i Gastroenheden, Herlev Hospital
ERCP: Endoskopisk Retrograd CholangioPancreatografi
PTC: Perkutant Transhepatisk Cholangiogram
Extern dræn: Drænet er ført over guidewire gennem hud, bugvæg, leveren og galdevejene og videre til galdevejsobstruktionen, men ikke forbi. Drænet kan være fikseret til huden med sutur eller ”drain-fix”. Et eksternt PTC-dræn står åbent til pose og skal fungere med galde (omkring 1 liter pr. døgn).
Intern/extern dræn: Drænet er ført over guidewire gennem hud, bugvæg, leveren og galdevejene og videre gennem galdevejsobstruktionen og til sidst gennem papilla Vateri (udløbet af den store galdegang i 12. fingertarmen) til duodenum (12. fingertarmen). Drænet har sidehuller og derved bliver galden dræneret begge veje, primært til duodenum. Drænet kan være fikseret til huden med sutur eller ”drain-fix”.
Intern stent: Metalgitter, der er placeret i galdevejsobstruktion, således at galden kan passere forbi obstruktionen. Indført over guidewire på samme måde som intern/extern dræn.
Intern endoprotese: Plastikrør, der er placeret i galdevejsobstruktion, således at galden kan passere forbi obstruktionen. Indført over guidewire på samme måde som intern/extern dræn.
Bestilling af PTC-dræn
Patienten informeres om indgrebets art, forløb og risici (blødning, cholascos, infektion, post-procedure pancreatit, perforation af galdegange og tarm).
Der skal foreligge relevant billeddiagnostik (CT-scanning med intravenøs kontrast i venefase, evt. MRCP i stedet), undersøgelser må max være 2 uger gammel).
ERCP skal være forsøgt eller ikke teknisk mulig (f.eks. tidl. GEA eller Roux-En-Y-slynge).
Indikation for indgreb konfereres med PTC-kyndig røntgenlæge før bookning (Aktuelt overlæger ###NAVN### tlf. ###TELEFON### eller ###NAVN### tlf. ###TELEFON###.
Bestilles i Sundheds Platformen
Undersøgelsen udføres fast torsdage, hvor Røntgenafdelingen har faste anæstesi-tider. I ferieperioder eller hvis der er et behov for hurtigere tid vil undersøgelsen skulle ske med assistance fra anæstesien tilknyttet Gastroenhedens daglige akutleje. I så fald skal pt både havde en Best./Ord. > Radiologi RU PTC og en Case-bestilling med PTC til Gastroenhedens akut-leje.
Undersøgelsestidspunktet skal koordineres med visitationssekretæren på Gastroenheden, ###NAVN###, tlf. ###TELEFON###. Dette gøres normalt ved radiograf, når proceduren er visiteret af læge på Røntgenafdelingen.
Hvis patienten ikke er indlagt på Herlev Hospital aftales først tid med relevant overlæge på Røntgenafdelingen (se ovenstående) og derefter aftales indlæggelse dagen før proceduren med Gastroenhedens kirurgiske bagvagt (tlf. ###TELEFON###).
Gastroenhedens kirurgiske bagvagt skal altid informeres om ”udenbys” pt, da der kan være pladsmæssige problemer, der skal løses, før der er plads til udenbys pt.
Kontraindikationer
Pausering af AK-behandling
Pt skal pausere eventuel AK-behandling i henhold til http://www.dsth.dk/
Komplikationer
Stråledosis
Præoperativt
Patienten skal forberedes som vanligt til operation. Dvs. efter standard
Koagulationstal og eGFR skal foreligge før procedure-start. Må max være 24 timer gammel
Hvis INR >1,4 skal der konfereres med røntgenlæge, om undersøgelse skal udskydes eller om den kan laves under dække af FFP (Frisk Frossen Plasma) og konakion.
Varighed af undersøgelsen/proceduren er mellem 1-3 timer.
Efter undersøgelsen kører patienten til POA til observation.
Postoperativt
PO-dag-1 tages standard blodprøver (D-pakke). Herefter blodprøver efter ordination.
Fald i bilirubin indikerer, at PTC-dræn eller interne stent fungerer.
Output fra PTC-dræn skal noteres i Sundheds Platformen og der skal laves væskeplan for substitution af galde-tabet, hvis pt ikke kan drikke sufficient.
Pleje af dræn postoperativt, Observation og Skylleregime
I forbindelse med PTC-proceduren vil der blive anlagt extern-dræn, extern/intern-dræn eller en intern-stent (metalstent eller endoprotese) og i så fald vil pt. ikke have noget synligt dræn på maven). Eventuelt vil der være foretaget ballon-dilatation af stenose eller foretaget biopsi.
Generel Observation og Skylleregime
PTC drænet giver sjældent anledning til smertegener, men patienten skal sikres relevant smertebehandling, så mobilisering og et rimeligt aktivitetsniveau kan opretholdes.
Når drænposen tømmes eller skiftes skal plejepersonalet være opmærksom på eventuel displacering af drænet. Hvis tegn til dette da skal stuegangsgående eller vagthavende læge adviseres.
Evt. ”Drain-fix” pladen på huden forhindrer knæk, træk og tryk af PTC-drænet. Pladen skiftes efter behov.
Over ”drain-fix” pladen og drænets eksterne komponent anlægges en steril gazekompres (Mesorb).
Indstiksstedet observeres i forbindelse med skift af ”drain-fix” pladen:
Forbindingen skal skiftes når den er løs, fugtig eller forurenet for at:
Såfremt patienten har behov for en drænpose, skiftes denne mindst en gang om ugen.
Ethvert dræn betragtes som mulig indgangsport for mikroorganismer, hvorfor der skal sikres en høj grad af hygiejne som angivet i infektionshygiejniske instrukser.
Extern/intern dræn
3 x dgl. skal der skylles langsomt med 20ml NaCl (for at undgå tilstopning med galdeslam, hvorfor skylning skal foregå med en vis kraft). Der må ikke aspireres, da tarmindhold kan suges op i drænet (kan forårsage cholangitis).
Externe del af Extern/intern dræn bør efter anlæggelse proppes til med hvid luer-lock prop, hvis interne del er velfungerende. Posen fjernes og der lægges en tør forbinding på drænstedet
Foregår på sengeafdelingen.
Obs; Patienten kan opleve smerter ved skylning. Gentagende smerter ved skylning kan være tegn til tilstopning af dræn.
Får patienten feber og/eller smerter kan PTC drænets externe komponent åbnes til en drænpose - i et lukket system - idet der tilsyneladende ikke er nedløb i den interne komponent. Der kan forsøges med indsprøjtning med 20 ml NaCl. Samtidig skal der bestilles kontrol-cholangiografi mhp. nedløb til førstkommende hverdag.
Ved forsat feber og smerter, da skal Pt tilses af vagthavende læge.
Extern Dræn
3 x dgl. skal der skylles langsomt med 20ml NaCl, som straks aspireres og kasseres.
Extern-dræn skal være tilsluttet en tømbar pose og den hvide connection skal ALTID stå åben, med mindre andet er ordineret i Sundheds Platformen.
Obs; Patienten kan opleve smerter ved skylning. Gentagende smerter ved skylning kan være tegn til tilstopning af dræn. Der skal derfor bestilles kontrol-cholangiografi mhp. nedløb til førstkommende hverdag.
Udskrivelse med dræn
Ved udskrivelse med dræn skal følgende overvejes;
Patienten kan udskrives med PTC dræn til fortsat pleje af primærsektoren - afhængig af ovenstående parametre.
Ved udskrivelsen medgives patienten information og vejledning til hjemmeplejen.
Hjemmesygeplejersken sikrer, at der er ned- eller afløb i PTC-drænet ved dagligt at skylle med 20ml NaCl. Der må IKKE aspireres på drænet.
Der arrangeres ambulant opfølgning i Gastroenhedens kirurgiske ambulatorium mhp. eventuel seponering eller skift af PTC dræn efter senest 3 måneder.
Seponering af PTC-dræn
Seponering af PTC drænet er afhængig af pt status og den fremtidige plan for pt. Hvis en operativ løsning ikke er mulig, da skal forsøges;
Hvis intern-stent ikke er mulig, da
Extern/intern PTC-dræn må kun fjernes efter aftale med en af de ovenfor nævnte radiologiske overlæger – med mindre det sker i forbindelse med operation.
Som udgangspunkt skal extern/intern PTC-dræn være skiftet til extern PTC- dræn, inden seponering er mulig. Ligesom der skal foreligge cholangiografi der viser tilfredsstillende nedløb til tarmen (kontrastpassage gennem intern-stent eller dilateret stenose).
Extern PTC-dræn kan lukkes/afklemmes, hvis der foreligger tilfredsstillende cholangiografi. Tåles afklemningen uden smerter eller tegn på cholascos/ cholangitis de næste 24 timer, seponeres PTC-drænet med tilbagetrækning 2 cm per time.
Seponering af PTC drænet kan foretages af sygeplejerske i Gastroenheden. Inden fjernelse skal tråden, der fikserer krøllen i spidsen af kateteret, løsnes og den ene tråd klippes over.
Efter seponering
Intern plastikendoprotese seponeres og skiftes på samme måde, som hvis det var anlagt via ERCP. Det anlægges udelukkende, såfremt det er skønnet muligt at komme til endoprotesen via ERCP. (Ved oprindelig ERCP-procedure kunne man komme til Papilla Vateri, men man kunne ikke passere obstruktionen/kanylere Papilla Vateri nedefra.)
Wael E. A. Saad, Michael J. Wallace et al. Quality Improvement Guidelines for
Percutaneous Transhepatic Cholangiography, Biliary Drainage and Percutaneous Cholecystostomy. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:789 –795
A Chockalingam, C Georgiades et al. Transhepatic Interventions for Obstructive Jaundice. Bookchapter; Current Surgical Therapy. Elsevier 475-483
R Thornton and A Covey. Management of Malignant Biliary Tract Obstruction. Bookchapter; Image-Guided Interventions, Second Edition. Saunders 981-993
J Kaufman and M Lee. Biliary Intervention. Book chapter; Vascular and Interventional Radiology. The Requisites, Second Edition 2014. Elsevier 451-473.