Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Instruksen gældende for klinisk og administrativt personale på Afdelingen for Mave-, Tarm- og Leversygdomme.
Tilbage til top
Definitioner
Prøvesvar: Resultater fra ordinerede undersøgelser i patientforløbet, der enten foregår i et af sengeafsnittene eller i et af ambulatorierne.
Tværfaglig stuegang: Er stuegang hvor både plejepersonale og læge er fysisk tilstede ved patientkontakten. Det sker typisk ved en stuegang på hverdage.
Monofaglig lægevurdering: Er den typiske situation i vagtperioden i sengeafsnit og i skadestuen/modtagelsen.
Signer: Når et undersøgelsesresultat er set og der er taget stilling til om undersøgelsens resultat fører til nye ordinationer signeres i SP (Sundhedsplatformen). Nye ordinationer af undersøgelser og behandling begrundes i journalen, men hvis et prøvesvar ikke fører til nye ordinationer, er det ikke nødvendigt med yderligere dokumentation af at et resultat er ”set”. Væsentlige fund ved undersøgelser skal kommenteres. Det er lægens faglige vurdering, hvad der er væsentligt.
Sygeplejersker/sekretærer kan signere for normale prøvesvar (hvis normale svar ikke må signeres af sygeplejerske/sekretær (f.eks. hvis et normalt svar skal medføre ændret behandling/udredning) skal det anføres i journal). I klinikkerne må sygeplejersker desuden signere for stabile blodprøvesvar hos patienter med kroniske sygdomme indenfor specialet.
Rettidigt:
Akutte
- Akut ordineret undersøgelser og prøver skal der handles på, når svaret foreligger.
Haste
- Tilsyn fra andre afdelinger, der foreslår ordinationer
Rutineprøver og -undersøgelse
- Blodprøver, røntgen, EKG m.v. og evt tilsyn til indlagte patienter på næste dags operationsprogram skal ses eftermiddag/aften og lægen skal signere for at have set blodprøverne. Kontrolblodprøver og -undersøgelser ordineret ved stuegang kan vente til næste dags stuegang, hvis de er inden for normalområdet.
Tilbage til top
Fremgangsmåde
- Alle ordinationer af undersøgelser begrundes af lægen i et notat i journalen. Det er lægens ansvar at sikre samtykke til parakliniske undersøgelser og sikre tilpasning af undersøgelsesprogrammet til den konkrete patient. Lægen sikrer at ordinerede undersøgelser bestilles.
- Lægelig vurdering og journalføring
For indlagte – ordination og håndtering afprøvesvar under indlæggelse
Bestilling og ordination
- En patient tilses af en læge uden ledsagelse af sygeplejerske. Lægen ordinerer og bestiller undersøgelsen i Sundhedsplatformen (SP). Herefter orienteres plejepersonalet mundtligt om, at der foreligger en ordination og bestilling (Best./Ord), før lægen forlader afsnittet igen.
- Sekretærer og sygeplejersker kan ordinere og bestille blodprøver (uden forudgående aftale med læger).
Håndtering af prøvesvar
Hvert afsnits elektroniske postkasse (in basket) til prøvesvar tømmes på hverdage af sygeplejesekretæren, som signerer normale svar. Ved haste- og patologi- og cytologi svar gives der besked til stuegangsgående læges in basket, endvidere sendes besked til lægens in basket. Sygeplejesekretæren sender en rykker til lægen, hvis ikke svaret er blevet signeret i Inbasket indenfor en uge.
- Alle prøvesvar skal signeres af en læge.
- Det sygeplejefaglige personale orienterer sig i alle vagter ang. prøvesvar via Lab svar. Hvis prøvesvarene er afvigende og/eller uden for normalområdet, orienteres vagthavende læge af plejepersonalet. Det er en lægelig vurdering, hvordan der skal handles på prøvesvarene.
- Stuegangsgående læge eller vagthavende signerer for resten af prøvesvarene og tager eventuelle nødvendige konsekvenser mht. behandling/observation.
- Svar på akutte undersøgelser i vagten håndteres af vagthavende læge, som er ansvarlig for at ordinere og bestille deraf følgende nødvendig behandling/observation (samt informere patient og plejepersonale). Øvrige prøvesvar vurderes ved næste dags stuegang
Opfølgning på manglende undersøgelser/ prøvesvar
- Ved manglende undersøgelses/ prøvesvar rykkes pågældende parakliniske afdeling telefonisk for at sikre at pågældende undersøgelsesresultater er videresendt derfra. Dette kan alle faggrupper udføre.
- Alle ordinationer af undersøgelser begrundes af lægen i et notat i journalen. Det er lægens ansvar at sikre samtykke til parakliniske undersøgelser og sikre tilpasning af undersøgelsesprogrammet til den konkrete patient. Lægen sikrer at ordinerede undersøgelser bestilles.
- Lægelig vurdering og journalføring
For indlagte -håndtering af svar ved udskrivning
- Når patienter udskrives fra afsnittet, er det lægens opgave at sikre sig, at der foreligger svar på alle ordinerede undersøgelser og tage stilling til disse. Såfremt der i forbindelse med udskrivning resterer svar på undersøgelser, skal dette angives i udskrivningsnotatet/epikrisen.
- Svar på undersøgelser på patienter, der er udskrevet, forefindes i in-basket for sengeafsnittet. In basket til prøvesvar tømmes på hverdage af sygeplejesekretæren, som signerer normale svar. Ved haste- og patologi- og cytologi sendes til ordinerende læges in basket.
- Lægen har herefter ansvaret for at der tages passende konsekvens af fundene og at patienten orienteres herom.
- Er sekretæren i tvivl om handling på prøvesvar – skal det konfereres med en læge.
Opfølgning på manglende undersøgelser/ prøvesvar
- Ved manglende undersøgelses/ prøvesvar rykkes pågældende parakliniske afdeling telefonisk for at sikre at pågældende undersøgelsesresultater er videresendt derfra. Dette kan alle faggrupper udføre.
Klinikkerne
Bestilling og ordination
- Lægen ordinerer prøver/undersøgelser og sikrer at disse bestilles.
- Sekretærer og sygeplejersker kan ordinere og bestille blodprøver (uden forudgående aftale med læger) og bestille andre kliniske undersøgelser, herunder røntgenundersøgelser, efter aftale med læge.
- Kræft-koordinatorer har delegeret rettigheder til at ordinere og bestille de undersøgelser, der indgår de definerede kræftpakker.
Håndtering af prøvesvar
- Prøvesvarerne sendes til den ordinerendes læges in- basket, samt den relevante in- basket pulje, hvor de vil blive tilset alle hverdage, samt ved ferie/længere tids fravær.
- Den fælles in basket gennemses dagligt af sekretær/sygeplejerske, der signerer for normale prøvesvar. Sygeplejerske/sekretær gennemser dagligt fælles in-basket for eventuelle prøvesvar. Hvis nødvendigt kontaktes den ordinerende læge, så denne kan signere for prøvesvar. Såfremt patienten er lovet brevsvar på prøven/undersøgelsen, skal lægen skrive brev til patienten. Sekretæren sender brevet gennem DIPO.
- Ved histologi og cytologi skal lægen altid orienteres. Besked om disse, sendes af lægesekretær til relevant læges in basket.
- Sygeplejersker i klinikkerne har delegeret rettighed til at signere for stabile prøvesvar hos velkendte patienter i kroniske forløb for sygdomme indenfor klinikkens speciale. Ved tvivl om normale svar skal afstedkomme yderligere undersøgelser kan konfereres med læge.
- For særligt hastende prøvesvar skal lægen aftale, hvorledes disse skal ses.
Opfølgning på manglende undersøgelser/ prøvesvar
- Ved manglende undersøgelses/ prøvesvar rykkes pågældende parakliniske afdeling telefonisk for at sikre at pågældende undersøgelsesresultater er videresendt derfra. Dette kan alle faggrupper udføre.
Tilbage til top
Ansvar og organisering
- Læger, plejepersonale og sekretærer har alle ansvaret for, at alle prøve/undersøgelsessvar behandles efter ovenstående forskrifter. De enkelte faggruppers funktioner og ansvarsområder fremgår af ovenstående. Det understreges at sygeplejersker i klinikkerne har delegeret rettighed til at kvittere for normale undersøgelser.
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Håndtering af prøvesvar i In-Basket
Sengeafsnit D112M - døgnrytme og dokumentation
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top