Fremmedlegemer i gastrointestinalkanalen

At sikre en ensartet og standardiseret fremgangsmåde ved modtagelse, behandling, pleje og observation af patienter med fremmedlegemer i mavetarmkanalen.

Tilbage til top

Læger ansat ved Gastroenheden, Herlev Hospital, vedrørende patienter med fremmedlegemer i mavetarmkanalen.

Tilbage til top

Udredningsflowchart

Figur 1. Udredningsflowchart, Ørting et al. Ugeskrift for Læger 2014

 

Baggrund og inddeling

De fleste fremmedlegemer passerer mavetarmkanalen i løbet af 4-6 dage. Enkelte tager op til 3-4 uger. 80-90 % af alle fremmedlegemer passerer uden problemer og kræver ikke behandling. 90-95 % passerer, når de først er nået til ventriklen.

Indtagelse af fremmedlegemer kan dog ledsages af alvorlige komplikationer. Hovedproblemerne er luftvejsobstruktion, ætsning af øsofagus og tarmperforation. I 10-20 % af tilfældene er der derfor behov for endoskopisk fjernelse, mens under 1 % må fjernes kirurgisk.

Hos børn er risikoen øget, pga. øsofagus’ mindre diameter, og idet trachea er blød kan denne komprimeres ved tryk fra fremmedlegemet.

Særligt farlige slugte fremmedlegemer er:

• Multiple magneter, idet der kan opstå tryknekroser
• Knapbatterier (risiko for ætsning/perforation)

Fremmedlegemerne kan inddeles efter:

• Størrelse
• Røntgenfasthed
• Stumpe versus skarpe/spidse
• Magnetiske versus ikke-magnetiske

Patofysiologi

Øsofagus er den hyppigste og potentielt mest alvorlige lokalisation for fremmedlegeme i mavetarmkanalen. Der er 3 lokalisationer hvor fremmedlegemer hyppigst sidder fast:

• Øvre øsofageale sfinkter (60-80 %)
• Aortas og ve. hovedbronkies passage af øsofagus (5-20 %)
• Nedre øsofageale sfinkter (10-20 %)

Fremmedlegemer i øsofagus kan forårsage luftvejsobstruktion, øsofagusperforation med mediastinitis og pneumomediastinum, samt fisteldannelse til trachea og aorta.  Knapbatterier kan allerede efter 2-4 timer forårsage ætsningsskade, efter 4-6 timer perforation af øsofagus, samt inden for 10 timer tracheoøsofagealfistel og striktur.

Fastsættelse og perforation efter passage af øsofagus optræder oftest ved:

• Fysiologiske sfinktere (pylorus, ileocækalstedet)
• Skarp tarmdrejning (duodenum, Treitz ligament)
• Anatomiske malformationer
• Områder med tidligere kirurgi

Magneter er især farlige fremmedlegemer, da de kan finder hinanden med mellemliggende tarmvæg og således fremkalde tryknekrose og perforation.

Symptomer og objektive fund

Der er hyppigt en anamnese med indtagelse af et fremmedlegeme. Symptomerne er afhængige af både fremmedlegemets lokalisation, størrelse og art. Hyppige symptomer er:

• Gylpen, opkastning eller opkastningsforsøg
• Savlen/spytflåd
• Synkebesvær og synkesmerter
• Spisevægring
• Fremmedlegemefornemmelse
• Retrosternale smerter
• Hoste og stridor

Ca. 30-40 % af børn med mønter i øsofagus er asymptomatiske. Børn med kronisk fremmedlegeme i øsofagus kan præsentere vage symptomer som irritabilitet, dårlig trivsel, nedsat appetit, feber, hoste, stridor og hvæsen.

Afklar om der foreligger kendt sygdom eller tidligere kirurgi i øsofagus eller abdomen.

Ved mistanke om slugt fremmedlegeme skal følgende undersøges:

• Cavum oris
• Collum
• Vurdering af respiration
• St p. et c.
• Abdomen

Ved perforation af øsofagus kan evt ses hævelse eller krepitus i nakkeregionen, det er dog sjældne objektive fund ved undersøgelsen.

Ved fremmedlegeme i rectum kan patienten have nedre mavesmerter, perianale smerter, afføringsstop, blødning eller slimafgang per rectum. I tilfælde af perforation kan symptomer på sepsis og peritonitis ses.

Undersøgelser og behandling

Generelt om undersøgelser

Røntgenbilleder

• Tages hos de fleste patienter for at bekræfte indtagelse af røntgenfast objekt og for at afgøre placering og evt. antal
• Kan undlades hos asymptomatiske patienter, der har indtaget lille (<1 cm), ikke skarpt/spidst objekt og som ikke mistænkes for at være et knapbatteri
• Billeder skal være i to plan (AP og lateralt) og inkludere oropharynx, thorax og abdomen; hos småbørn kan oftest tages enkelt billede omfattende cavum oris til anus
• Knapbatterier ses som dobbeltskive (anode og katode)

Gastroskopi eller øsofagus kontrast undersøgelse

• Akut endoskopi udføres på patienter med persisterende symptomer fra øsofagus, hvor der er mistanke om fremmedlegeme, selvom røntgenundersøgelser er negative
• Peroral Barium er kontraindiceret ved mistanke om perforation, men vandig kontrast er ikke.

CT-scanning

• Foretages ved mistanke om perforation, abscesdannelse eller andre komplikationer
• Kan desuden udføres ved ”Body Packers” samt fremmedlegeme i colon/rectum

 

Generelt om behandling

For oversigt se Tabel 1 samt Figur 1.

Børn

• Undersøgelse af barnets afføring anbefales ikke
• Børn under 2 år bedøves helst på JMC på Rigshospitalet, hvorfor disse overflyttes dertil ved mistanke om fremmedlegeme i mavetarmkanalen der kræver endoskopisk/kirurgisk indgreb. Visiteres til Børnekirurgisk Afd.
• Ustabile, ikke-transportable børn vurderes i samarbejde mellem kirurg, pædiater og anæstesiolog mhp. akut intervention lokalt.

Ustabile patienter (voksne)

• Ved truet luftvej sikres luftvejerne ved intubation og anæstesi bagvagt kaldes akut. Patienten overflyttes efterfølgende til Rigshospitalet, hvor Thoraxkirurgisk Afd. har behandlingsansvaret. Ved mistanke om fremmedlegeme i øvre luftveje eller svælg kan ØNH evt. kontaktes.
• Patienter der savler eller ikke kan synke væske, samt patienter med perforationstegn (f.eks. fri luft intraabdominalt eller pneumomediastinum) eller aktiv blødning, stabiliseres, hvorefter der udføres relevante indgreb (endoskopi, laparoskopi eller laparatomi).
• Ved perforation af øsofagus påvist radiologisk eller endoskopisk konfereres med Thoraxkirurgisk bagvagt mhp. overflytning.

• Febrile og septiske patienter opstartes i bredspektret antibiotika behandling, aktuelt PipTazo og Metronidazol.

Objekt og lokalisation

Knap- og cylinderbatterier eller multiple magneter (≥ 2) i øsofagus

• Fjernes straks ved akut endoskopi i universel anæstesi eller operation
• Ved indtagelse af kun én magnet afventes spontan passage
• Obs. batterier (både alkaliske og litium) er magnetiske, hvilket har betydning, hvis pt. både har indtaget magnet og batteri

Knap- og cylinderbatterier eller enkelt magnet, der har passeret øsofagus

• Passerer normalt spontant
• Afventende stategi anbefales, givet at patienten er asymptomatisk
• Knapbatterier > 15 mm i diameter eller andre batterier, der ikke passerer ventriklen, bør fjernes endoskopisk

Spidse og skarpe fremmedlegemer, f.eks. åbne sikkerhedsnåle og synåle

• Fjernes akut endoskopisk (universel anæstesi) hvis beliggende i øsofagus eller ventrikel
• Spidse/skarpe fremmedlegemer, der er nået længere ned end Treitz ligament kan håndteres konservativt og følges med røntgenbillede hver 3. dag. Hvis objektet ikke flytter sig (eller der udvikles abdominale symptomer) anbefales operativ fjernelse

Fremmedlegemer længere end 5-6 cm (3 cm hos børn < 15 mdr.) eller over 2,5 cm i diameter

• Bør fjernes endoskopisk fra ventriklen (universel anæstesi), da man ikke kan være sikker på de passerer spontant

Runde fremmedlegemer uden skarpe kanter i øsofagus (fraset knapbatterier og magneter)

• Kan observeres op til 24 timer. Herefter bør det fjernes
• Således fjernes alt i øsofagus indenfor 24 timer (undtaget mønter)
• Ca. 80 % af mønter vil passere øsofagus spontant indenfor 24-48 timer. Derfor kan det observeres i op til 48 timer ved enkelt mønt i øsofagus hos et barn unden synkeproblemer, smerter og stridor. Nyt røntgenbillede tages indenfor 48 timer
• Runde fremmedlegemer fjernes lettest endoskopisk med net eller kurv. Kan evt. skubbes ned i ventriklen, hvor de er lettere at gribe

Fødeemner i øsofagus

• Hos voksne uden komplet synkestop kan man forsøge med peroral indtagelse af danskvand
• Hvis dette ikke får fødebolus at passere, kan der forsøges med stesolid i.v.
• Hvis dette ikke får fødebolus til at passere, er der indikation for henvisning til thoraxkirurgisk afdeling på Rigshospitalet.

• Papain (proteolytisk enzym), der mørner kød bør undgås (øsofagusnekroser)
• Emetika skal også undgås
• Anbefales fjernelse en bloc eller stykvis frem for at skubbe det blindt ned i ventriklen (kontraindiceret pga. risiko for underliggende øsofageal patologi)
• Hvis der ved gastroskopi er mistanke om underliggende patologi sættes patienten til kontrol gastroskopi efter 8-10 dage mhp. bioptering.

Øvrige fremmedlegemer som er passeret til ventriklen

• Konservativ behandling er oftest indiceret
• Spontan passage afventes i 3-4 uger med de nævnte undtagelser
• Informeres om at henvende sig straks ved: abdominalsmerter, opkastninger, feber, hæmatemese eller melæna

Fremmedlegemer der ikke har flyttet på sig over en 3-4 ugers periode

• Sjældent udtryk for perforation, men kan være associeret med anatomiske malformationer
• Indikation for kirurgisk fjernelse
• Et objekt der har siddet fast i tarmen i over en uge, skal man overveje at fjerne
• Feber, opkastning, blødning og abdominalsmerter er indikation for akut fjernelse

Fremmedlegemer med blyindhold (f.eks. fiskelod, vægte, hagl til luftgevær etc.)

• Kan føre til blyforgiftning (sløvhed, opkastning)
• Den lave pH i ventriklen øger opløsningen af metallet
• Ved mistanke måles s-bly og fremmedlegemet fjernes akut, hvis mistanken bekræftes

Fremmedlegemer i rectum over rectosigmoideum

• Fjernes enten endoskopisk, transanalt eller ved laparotomi.

Fremmedlegemer i rectum under rectosigmoideum

• Hvis fremmedlegemet ikke umiddelbart kan fjernes i skadestuen bookes patienten til fjernelse på operationsgang i universel anæstesi. Patienten skal laparotomi forberedes, inklusiv stomimarkering.
• Kan foregå ved brug af en tang eller inflation af Foley kateter oralt for objektet
• Hvis dette uden held så håndteres det som ved fremmedlegemer over rectosigmoideum

Kokain ved body packing

• En dosis på 1-3 g kokain (ca. ½ pakke) i pulverform i mavetarmkanalen kan være dødelig
• Behandlingen er oftest konservativ med tæt observation, sålænge pt. er asymptomatisk, eventuelt kan foretages Phosporal-udrensning. CAVE oliebaserede produkter.
• Endoskopisk fjernelse er kontraindiceret (risiko for ruptur)
• Patienten bør opereres ved intestinal obstruktion, eller hvis fremmedlegemet ikke passerer spontant
• Ved body packer syndrome som følge af ruptur af narkotikapakker, ses hyppigt arytmier, hypertension, agitation, kramper samt respirationspåvirkning
• Ved tegn på ruptur laves eksplorativ laparatomi med fjernelse af pakkerne
• Der bør konfereres med Giftlinjen ved forgiftningssymptomer, og symptomatisk behandling igangsættes. Dette skal dog ikke forsinke den kirurgiske behandling

###TABEL_1###

Tabel 1. Behandlingsindikationer

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Bekkerman, M. et al. (2016) “Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Gastrointestinal Tract: A Review of the Literature,” Gastroenterology Research and Practice, 2016, pp. 1–6. doi: 10.1155/2016/8520767.

Kurowski, J. A. and Kay, M. (2017) “Caustic Ingestions and Foreign Bodies Ingestions in Pediatric Patients,” Pediatric Clinics of North America, 64(3), pp. 507–524. doi: 10.1016/j.pcl.2017.01.004.

Birk, M. et al. (2016) “Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline,” Endoscopy, 48(05), pp. 489–496. doi: 10.1055/s-0042-100456.

Berdan, E. A. and Sato, T. T. (2017) “Pediatric Airway and Esophageal Foreign Bodies,” The Surgical clinics of North America. United States, 97(1), pp. 85–91. doi: 10.1016/j.suc.2016.08.006.

Magalhães-Costa, P. et al. (2016) “Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Upper Gastrointestinal Tract: An Evidence-Based Review Article,” GE Portuguese Journal of Gastroenterology, 23(3), pp. 142–152. doi: 10.1016/j.jpge.2015.09.002.

Green, S. S. (2015) “Ingested and Aspirated Foreign Bodies,” Pediatrics in Review, 36(10), pp. 430–437. doi: 10.1542/pir.36-10-430.

Ørting M, Lundbech PE, Bjerregaard NC, Jensen LS. Præsentation, diagnose og håndtering af slugte fremmedlegemer [Presentation, diagnosis and management of swallowed foreign bodies]. Ugeskr Laeger. 2014;176(2):157–162.

Instrukser

Nordsjællands Hospital, Kirurgisk Afdeling, Instruks af Helle Lund og Jens Bruun, Fremmedlegemer, version 2, gældende fra 28-11-2018

Amager og Hvidovre Hospital, Gastroenheden, Instruks af Lars Lindgaard, Fremmedlegemer i øvre del af mavetarmkanalen, version 4, gældende fra 13-09-2016

Amager og Hvidovre Hospital, Gastroenheden, Instruks af Lars Lindgaard, Juri Lindy Pedersen og Anders Pærregaard, Fremmedlegemer i øver del af mavetarmkanalen, lang version, version 4, gældende fra 13-09-2016

Amager og Hvidovre Hospital, Børneafdeling, Instruks af Juri Lindy Pedersen, Fremmedlegemer i GI-kanalen, Version 4, gældende fra 16-07-2016

Rigshospitalet, BørneUngeKlinikken, Instruks af Birgitte Weile, Birgitte Møller, Gert Fonnest og Inge Ifaoui, Fremmedlegemer i fordøjelseskanalen, version 2, gældende fra 13-01-2015

Rigshospitalet, Børnekirurgisk Klinik, Instruks af Inge Bøtker Ifaoui, Fremmedlegemer i fordøgelseskanalen, version 3, gældende fra 08-01-2015

Tilbage til top

 

Tilbage til top