Formål
At alle gravide/barslende med øget risiko for tromboembolisk sygdom/ eller ved nyopstået venøs tromboemboli (VTE) tilbydes rettidig antitrombotisk profylakse eller behandling.
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, jordemødre og sygeplejersker på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling.
Baggrund
Risikoen for VTE er øget under graviditet, og er en af de hyppigste årsager til maternel morbiditet og mortalitet i den vestlige verden, selvom den relative risiko er lav med ca. 1-2/1000 graviditeter. Tidlig påvisning af risikogravide og rettidig forebyggelse, udredning og behandling er derfor essentiel.
Fremgangsmåde
Risikovurdering af tromboserisiko
Forebyggende behandling af VTE iværksættes på baggrund af en individuel risikovurdering, se tabel 1 eller app´en ”Risikovurdering og anbefaling af tromboseprofylakse til gravide” (www.dsth.dk).
Alle gravide risikovurderes for venøs tromboembolisk sygdom af visiterende jordemoder ved modtagelse af svangrepapirer (ved tvivlsspørgsmål kontakt Obstetrisk Supervisor/overlæge Anita Sylvest). Risikovurderingen gentages post partum eller under graviditeten, hvis der tilkommer komplikationer, ved læge og/eller personalet på Afdeling Graviditet og Barsel, sengeafsnit 1 og 2. Ambulant fødende er allerede risikovurderede i graviditeten, og forudsættes derfor ukomplicerede barslende, hvorfor der ikke er indikation for ny risikovurdering inden udskrivelse.
Ved indikation opstartes profylakse ved erkendt graviditeten/tilkomst af komplikationer, og fortsættes til 6 uger efter fødslen.
Tabel 1. Anbefalet tromboseprofylakse til gravide afhængig af risiko for tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum.
Behandling med vitamin K-antagonister (VKA)
Warfarin anvendes kun på særlig indikation hos gravide, men passerer kun i beskeden grad over i modermælk, og kan således udmærket anvendes som tromboseprofylakse post partum.
Kvinder i vedvarende antikoagulerende behandling med vitamin K-antagonister (VKA) bør være orienteret om den føtale risiko ved behandlingen og vigtigheden af at omstille til LMWH i tilfælde af graviditet. Gravide i højdosis Innohep under graviditeten og som skal fortsætte med Marevan, får samme dosis Marevan postpartum, som de fik før graviditeten. Først når INR er i terapeutisk niveau kan Innohep seponeres. Pt. henvises til opfølgning i Tromboseklinikken, Herlev Hospital.
Forløsning ved sectio
Gravide, der forløses ved akut sectio, har ca. dobbelt så stor risiko for VTE som gravide, der forløses ved elektivt sectio, svarende til en ca. fire-dobbelt risiko for VTE i forhold til vaginal fødsel. Ved akut sectio er der derfor altid indikation for profylaktisk Innohep i mindst 3 dage eller til pt udskrives. Patienten risikovurderes derudover som øvrige barslende og der kan derfor ved yderligere risikofaktorer være indikation for mere end 3 dages profylakse (se tabel 1)
Immobilisation i graviditeten/profylakse under indlæggelse
Der er en markant øget risiko for VTE i forbindelse med immobilisation i graviditeten, særligt ved samtidig BMI >25.
Alle indlagte immobiliserede gravide anbefales kompressionsstrømper.
Ved indlæggelse over 48 timer, eller indlæggelse pga hyperemesis/infektion, anbefales derfor profylaktisk LMWH, dog undtaget gravide indlagt til aflastning alene på psykisk indikation.
Medikamentel profylakse og behandling
LMWH er førstevalgspræparat til gravide. Dosis beregnes ud fra prægravid vægt, se Tabel 2.
Indikationerne for tromboseprofylakse under graviditet og post partum fremgår af tabel 1.
Profylaktisk behandling med LMWH kan gives i følgende doseringer som en standard-dosis baseret på kvindens præ-gravide vægt.
Tabel 2. Vægtbaseret dosis ud fra prægravid vægt ved profylaktisk behandling med LMWH
###TABEL_1###IE: Internationale Enheder
Terapeutisk behandling med LMWH gives i følgende doseringer som en standard-dosis baseret på kvindens præ-gravide vægt.
Tabel 3. Dosis ved terapeutisk behandling af VTE med LMWH
###TABEL_2###IE: Internationale Enheder
Innohep engangssprøjter gives i den nærmest mulige dosis engangssprøjte, som indeholder den beregnede dosis Innohep eller trinnet herover. Fra GA 37+0 deles dosis til dosering x 2 dgl. for at undgå for høje peak-værdier ved fødslen.
Kontraindikation for LMWH:
- Kvinder med truende abort/pågående blødning
- Svær trombocytopeni (trombocyttal <50 mia/l)
- Nedsat nyrefunktion øger risiko for blødninger, men har næppe betydning ved trombose-profylaksedoser ved Cr-Cl> 30 ml /min.
Kompressionsstrømper/non-medikamentel tromboseprofylakse
Kompressionsstrømper, fysisk aktivitet og optimal hydrering er vigtig som non-medikamentel profylakse. I forbindelse med postoperativ tromboseprofylakse bruges hoftelange strømper (TED-strømper). Ved mobiliseret eller ikke-indlagt pt anbefales knælange kompressionsstrømper, da compliance er større og effekten ligeværdig.
Kompressionsstrømper bruges altid på begge ben.
I tilfælde af DVT anbefales graduerede kompressionsstrømper (klasse 2, 23-32mmHg) i op til 2 år efter event for at reducere risikoen for posttrombotisk syndrom.
Obstetrisk visitation/opfølgning i graviditeten
Sædvanligvis kan følgende ambulante program følges:
- Tidlig ambulant kontrol i Graviditet, Klinik 1, til vurdering, plan og opstart af Innohep.
- Tilvækst + opfølgning i 2. o g 3. trimester
- I forbindelse med første kontakt henvises pt. til Tromboseklinikken, Herlev, til udlevering af Innohep engangssprøjter og evt. opfølgning post partum
Kvinder med tidligere eller aktuel venøs tromboemboli, kendt trombofili eller igangværende antitrombotisk behandling visiteres til ambulant vurdering og opfølgning i Graviditet, Klinik 1 (Svangreambulatoriet), så tidligt som muligt i graviditeten. Evt. kan pt. kontaktes telefonisk og gives subakut tid til opstart i LMWH, så profylaktisk behandling opstartes tidligst muligt.
Ved tvivlsspørgsmål kontakt overlæge Anita Sylvest.
Ved kompliceret pt kan vagthavende på Trombosecenteret RH kontaktes: ###TELEFON###.
Ved indikation opstartes pt i behandling via Graviditet, Klinik 1. Der indsættes ”Fødeplan” med individuel plan for behandlingen med Innohep før, under og efter forløsningen.
Pt. tilbydes opfølgning i Graviditet, Klinik 1, i 2. og 3. trimester til opfølgning på behandling og evt. tilvækstskanning.
De første Innohep-sprøjter til ca. 1 uges forbrug udleveres typisk på Afdeling Graviditet og Barsel, Sengeafsnit 2, hvor pt også oplæres i selv-injektion (kontakt Koordinator på afd. 101/102: ###TELEFON###. Ved behov for behandling med LMWH henvises pt til Tromboseklinikken, 3. sal S, Herlev Hospital, med henblik på udlevering af engangssprøjter Innohep i graviditeten og postpartum. Ved VTE i graviditeten overgår pt efter fødslen til Tromboseklinikken mhp videre opfølgning, plan for behandling, og evt. skift til Marevan/trombofiliudredning. Hvis pt ikke allerede har kontakt til Tromboseklinikken, henvises pt inden udskrivelsen.
Kontakt til Trombosecenteret, sygeplejerske ml. 9-12: ###TELEFON###, eller sekretær ###TELEFON###.
Henvisning til Tromboseklinikken i SP: ”Henvisning til Marenvan behandling” – ”Intern henvisning” – ”HGH HE Kardio antikoagulation Sygeplejersker”.
Ved indikation for terapeutisk behandling under graviditet
Før behandling med højdosis Innohep tages: Hgb, koag-tal og væsketal.
Ved GA < 37+0 gives Innohep 1 x daglig. Den initiale døgndosis er 175 IE pr. kg legemsvægt.
Ved GA >= 37+0 deles Innohep på 2 daglige doser.
Derudover tilbydes analgetika samt støttestrømper, der kan udleveres fra afsnit "Graviditet, Klinik 1".
Pt. i terapeutisk behandling med LMWH og behov for igangsættelse af fødslen/elektivt sectio gives:
Ved planlagt vaginal fødsel gives:
Dagen før igangsætning: sædvanlig dosis.
Igangsættelsesdagen og efterfølgende dage: Profylaksedosis x 1 dagligt, så længe der ikke er veer eller vandafgang.
Ved planlagt sectio gives:
Dagen før: Om morgenen, sædvanlig dosis,
Om aftenen: Der gives ingen aften dosis
For begge forløsningsmåde gives postpartum: Innohep 4500 ie 4-6 timer efter fødslen ved tilladelig blødning, 12 timer efter denne dosis gives en halv dosis af terapeutisk dosis, og 24 timer efter denne dosis kan pt genoptage sin sædvanlige terapeutiske dosis.
Forslag til Fødeplan i SP:
Ved profylaktisk dosering af Innohep (4500 IE): Innohep pauseres ved begyndende fødsel/vandafgang. Ved planlagt fødsel/elektivt sectio bør behandlingen pauseres 12 timer før forventet fødsel. Epidural / spinal blokade kan anlægges 12 timer efter sidste injektion med Innohep 4500 IE. Profylaktisk Innohep kan genoptages 4-6 timer postpartum ved tilladelig blødning og seponeres 6 uger postpartum.
Ved højdosis dosering af Innohep (>4500IE): Innohep deles i 2 daglige doser 3 uger før terminen. Innohep pauseres ved begyndende fødsel/vandafgang. Ved planlagt fødsel/ elektivt sectio bør behandlingen pauseres 24 timer før forventet fødsel. Epidural/spinal blokade kan anlægges 24 timer efter sidste injektion med Innohep. Postpartum gives af hensyn til blødningsrisikoen første dosis i profylakse dosering på 4500 IE. 12 timer efter denne dosis gives en halv dosis af terapeutisk dosis og 24 timer efter denne dosis kan pt genoptage sin sædvanlige dosis. Behandlingsvarighed vurderes individuelt og varetages af Tromboseklinikken.
Udredning for venøs tromboembolisk sygdom
Det er essentielt at iværksætte behandling umiddelbart ved klinisk mistanke om VTE, da manglende diagnosticering eller forsinket behandling øger risikoen for progression af trombosedannelsen og alvorlige senfølger. Innohep doseres ud fra prægravid vægt.
Anvendelse af Fibrin D-dimer i diagnostik af VTE i graviditeten er uafklaret, og de kliniske fund vægtes derfor højest. Op til 90 % af dybe venøse tromboser blandt gravide er lokaliseret i venstre underekstremitet. Da symptomerne på VTE er mere uspecifikke under graviditeten, bekræftes diagnosen kun hos 10 % af gravide henvist med klinisk mistanke om DVT i forhold til 25 % blandt henviste ikke-gravide.
Dyb venøs trombose (DVT)
Tilstanden dækker over venøs trombose af de dybe vener i underekstremiteterne og i det lille bækken. Det er den hyppigste venøse tromboemboliske komplikation under graviditet, fødsel og barsel.
De hyppigste symptomer er hævelse, rødme og smerter i læg/hele benet/ensidige lændesmerter. Ved stærk mistanke om DVT bør kvinden sættes i behandling med Innohep, inden yderligere diagnostik. Udredning foretages med kompressionsultralyd med doppler. Ved kraftig klinisk mistanke om DVT og negativ doppler ultralyd anbefales det at fortsætte terapeutisk behandling med Innohep og gentage undersøgelse efter 5-7 dage. Patienter med nydiagnostiseret DVT anbefales graduerede kompressionsstrømper i op til 2 år.
Lungeemboli (LE)
LE er en relativ sjælden tilstand, men er i enkelte tilfælde letal. De hyppigste symptomer er sinustakykardi, åndenød, respirationssynkrone smerter, hoste og hæmoptyse, der oftest ses ved de mindre embolier. Udtalte brystsmerter og kredsløbskolaps ses ved store centrale lungeembolier. Risikoen for lungeemboli er størst postpartum.
Ved symptomer foretages indledningsvis EKG og arterie-punktur og/eller perifer ilt-saturationsmåling. Ved EKG understøtter sinustakykardi, højresidigt grenblok eller aksediviation diagnosen, men fundene kan være yderst diskrete. Nedsat ilt-saturation, hypoxæmi og hypokapni understøtter mistanken om LE. Hos den svært påvirkede patient kan ekkokardiografi anvendes til at påvise pulmonal hypertension (øget trikuspidalgradient/ dilatation af højre ventrikel).
UL med doppler af underekstremiteter bør foretages med henblik på asymptomatisk DVT som årsag til LE. Ultralydsscanning med Doppler til udredning for DVT er ikke associeret med strålemæssige eller fysiske risici for hverken foster eller den gravide. Påvist DVT og samtidige pulmonale symptomer understøtter samtidig lungeemboli, og kan indirekte bekræfte diagnosen, således at videre udredning og dermed radioaktiv strålerisiko kan udelades. Diagnosen LE bekræftes ved lungeperfusions- og ventilations-skintigrafi (1. valg), eller ved spiral computer tomografi scanning (CT-scanning). Røntgen af thorax og ekkokardiografi kan anvendes til differentialdiagnostik.
Hvis diagnosen afkræftes ved UL/scintigrafi, men fortsat stærk klinisk mistanke om VTE fortsættes terapeutisk dosering med Innohep, og der foretages ny DVT/scintigrafi efter 5-7 dage.
Ved massiv lungeemboli og/eller hæmodynamisk påvirkning indledes behandlingen med inj. Innohep 2500 IE i.v.; herefter gives sædvanlig terapeutisk dosering im. Kardiologisk bagvagt (###TELEFON###) kontaktes med henblik på vurdering og indlæggelse på kardiologisk afdeling og stillingtagen til trombolysebehandling/overflytning til RH.
Superficiel venøs trombose (SVT tidl. superficiel tromboflibitis)
Afficerer oftest varikøse vener i underekstremiteterne. Behandling gives for at lindre lokale symptomer og forebygge progression til dyb venøs trombose eller lungeemboli.
I flgn. tilfælde behandles med symptomatisk Hirudoid creme/salve i 8-12 dage (nonsteroid antiinflammatorisk creme/salve)
- SVT med begrænset udbredelse (< 5 cm) og i sikker afstand (> 3 cm) fra den sapheno-femorale overgang
Derudover tilrådes mobilisering. Kompressionsstrømper indgår ikke som en obligatorisk del af SVT-behandlingen, men betragtes heller ikke som kontraindiceret.
I flgn. situationer anbefales behandling med inj. Innohep 4500ie × 1 dagligt i 45 dage (for at forebygge progression til DVT og/eller lungeemboli), samt at supplere med ultralydsskanning af UE på mistanke om samtidig DVT:
- SVT ≥ 5 cm
- SVT lokaliseret < 5 cm fra den sapheno-femorale eller sapheno-popliteale overgang
- Hurtigt migrerende, progredierende eller hurtigt recidiv af SVT
Neuroaxial blokade (epidural/spinal)
Risikoen for epidural eller spinalt hæmatom er øget hos patienter i antikoagulerende behandling, men blødningskomplikationer i forbindelse med obstetriske indgreb er sjældne.
- Efter anlæggelse af epiduralkateter kan Innohep gives tidligst 4 timer efter anlæggelse
- Epiduralkateteret anbefales fjernet tidligst 12 timer efter sidste injektion m Innohep
- Innohep kan genoptages 4 timer efter fjernelse af epidural-kateteret.
Neuroaxial blokade kan anlægges, når nedenstående tidsgrænser overholdes:
- Ved dosering med 3.500 IE tinzaparin dagligt: ingen restriktioner
- Ved dosering med 4500 IE tinzaparin dagligt: spinal analgesi/epidural kateter kan anlægges 12 timer efter sidste LMWH-dosis
- Ved døgndosering med tinzaparin >4500 IE dagligt: spinal analgesi/epidural kateter kan anlægges 24 timer efter sidste LMWH-dosis.
Igangsættelse af fødsel
Hos kvinder i antikoagulerende behandling foretrækkes at afvente spontan fødsel, idet dette øger chancen for sufficient antikoagulerende behandling i hele graviditetsforløbet. Ved indikation for igangsætning eller elektivt sectio fastsættes dette tidsmæssigt i henhold til afdelingens vanlige retningslinjer, og der lægges individuel plan for pausering og genoptagelse af LMWH. Ved VTE diagnosticeret omkring terminen kan det være hensigtsmæssigt at stabilisere den prokoagulante tilstand med op til en uges terapeutisk behandling med LMWH før evt. ppmed.
Kirurgi under graviditet (udover sectio)
I forbindelse med kirurgiske indgreb under graviditet anbefales postoperativ tromboseprofylakse med LMWH og kompressionsstrømper. Regional anæstesi foretrækkes, da risikoen for VTE anses for mindre i forhold til generel anæstesi. Første dosis LMWH kan gives 4-6 timer efter afslutning af kirurgi/fjernelse af epiduralkateter, herefter x 1 dagligt i vægtjusteret dosis. Afhængigt af indgrebets karakter kan behandlingen seponeres ved fuld mobilisering eller udskrivelse af patienten. Ved ekstremitetskirurgi og efterfølgende immobilisering af ekstremiteten (eks. gipsbehandling) fortsættes profylaktisk behandling med LMWH til fuld mobilisering.
Invasiv fosterdiagnostik og behandling (CVS, amniocentese, amniodrænage)
Blødningsrisikoen ved disse invasive undersøgelser vurderes lille, hvorfor der ikke skønnes at være restriktioner hos patienter i behandling med LMWH og/eller ASA. Ved indikation for invasiv fosterdiagnostik hos kvinder i behandling med VKA (Marevan) foretrækkes amniocentese for at nedsætte blødningsrisikoen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
DSOG Guideline. Venøs tromboemboliske lidelser – profylakse, udredning og behandling. 2016.
RCOG. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green Top Guideline No 37b. RCOG Press 2015.
Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e691S-736S.
Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005 Jul 15;106(2):401-407.
Jacobsen AF, Drolsum A, Klow NE, Dahl GF, Qvigstad E, Sandset PM. Deep vein thrombosis after elective cesarean section. Thromb Res 2004;113(5):283-288.
Jacobsen AF, Sandset PM. Venous thromboembolism associated with pregnancy and hormonal therapy. Best Pract Res Clin Haematol 2012 Sep;25(3):319-332.
Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study. J Thromb Haemost 2008 Jun;6(6):905-912.
James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006 May;194(5):1311-1315.
Kamel H et al. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. NEJM 2014; 370:1307-1315.
Nybo M og Hvas AM. Ugeskr Laeger. 2018 Aug 13;180(33). Diagnostic work-up and treatment of superficial vein thrombosis.
Bilag
Lommekort til print, LMWH dosis på bagside: 
Anbefalet tromboseprofylakse til gravide afhængig af risiko for tromboembolisk sygdom lommekort enkeltprint.pdf