Sectio antea

 

Tilbage til top

Det beskrives hér, hvorledes gravide, der skal føde efter tidligere at have fået foretaget kejsersnit, skal informeres, og ved ny vaginal fødsel skal overvåges og behandles, idet vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit er at opfatte som en højrisiko tilstand. Vejledningen omhandler også gravide, som tidligere har fået foretaget operation på uterus, hvor der har været åbent til uterinkaviteten, og som derfor også har øget risiko for uterus ruptur. 

Vejledningen gælder alle læger og jordemødre, der varetager omsorgen for gravide og fødende, som tidligere har fået foretaget kejsersnit eller anden operation på uterus.

Tilbage til top

VBAC (vaginal birth after caesarean): vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit.

Gentaget sectio caesareae: kejsersnit efter tidligere kejsersnit. 

Tilbage til top

Alle kvinder med cicatrice i uterus  tilbydes lægesamtale i graviditeten iht gældende visitationskriterier: Visitation, primær, til læge i Graviditet, klinik 1. Ved denne samtale gennemgås tidligere fødselsforløb, og det planlægges, om kvinden skal føde vaginalt eller ved planlagt sectio. Tillige gennemføres samtale om eventuel igangsættelse af fødslen (iht afsnit Igangsættelse ved tidligere sectio).  

 

Forholdsregler omkring UL:

Hvis der ved UL konstateres placenta prævia eller dyb forvægsplacenta, skal der suppleres med doppler UL. Se VIP: Placenta accreta, -increta og -percreta (AIP- Abnorm Invasiv Placenta)

 

Planlægning af vaginal fødsel versus sectio og information til den gravide:

Hvis der ikke er kontraindikationer for vaginal fødsel (se nedenfor), tilrådes gravide med ét tidligere sectio ved lavt tværsnit VBAC.

Den gravide skal informeres om lille risiko for uterusruptur, (½% ved fødselsinterval på mere end 18 måneder, højere ved kortere fødselsinterval (1-2%), om en forventet succesrate for vaginal fødsel på 40-95% (afhængig af årsag til tidligere sectio mm, se afsnit ’Succesrate for VBAC’), kontinuerlig overvågning under aktiv fødsel og om, at der skal være kontinuerlig progression under fødslen. Desuden informeres kvinden om, at der er en lidt øget risiko for sphincterruptur ved VBAC, men at det er usikkert om dette skyldes mere kraftige veer hos flergangsfødende, eller om det skyldes risikofaktorer som er tilstede ved både 1. og 2. fødsel. Et systematisk review fandt, at hos kvinder med VBAC er risikoen for sphincterruptur ca. 8% sammenlignet med en risiko på ca. 6% for førstegangsfødende. Det journalføres, at kvinden er informeret, og at hun accepterer risici.

Tillige gennemføres samtale om eventuel igangsættelse af fødslen (ved graviditet efter termin), informeres om lidt højere risiko for dehiscence/ruptur under fødslen, samt mindre sandsynlighed for en vellykket vaginal fødsel.

Hvis der ingen lægelige kontraindikationer er mod igangsættelse, og kvinden ikke er afvisende for det, planlægges der ny lægesamtale efter termin. Se arbejdsgang omkring dette i afsnit 'Igangsættelse ved tidligere sectio'.

 

Organisering af lægesamtale ved sectio antea

 

Den latente fase:

Uterusruptur kan forekomme, også før kvinden er i aktiv fødsel. Man skal derfor ved sectio antea have øget opmærksomhed på en lang latensfase, og ved tvivl tilkalde læge for vurdering. Dette vil typisk være tilfældet ved en latensfase udover 12-15 timer, selv om grænserne normalt er vide og svært definerbare. Når en kvinde med tidligere sectio henvender sig telefonisk med begyndende veer og/eller vandafgang, skal hun inviteres ind umiddelbart til undersøgelse, inkl. CTG. Ved normale fund, ingen vandafgang og ingen veer, kan kvinden sendes hjem. Hun informeres om at henvende sig igen ved veer, smerter eller vandafgang,

Henvender kvinden sig mere end én gang med smertefulde kontraktioner, skal hun altid vurderes af læge, også selv om hun ikke skønnes i fødsel.

Overvågning af fødslens latente fase:

Har kvinden smertefulde kontraktioner og/eller vandafgang, skal hun anbefales indlæggelse. Dette med henblik på hurtig indgriben ved tegn på ruptur (se ** nedenfor) samt mhp lægelig vurdering ved latensfase udover 12-15 timer. Der er under latensfasen ikke indikation for kontinuert CTG, men altid ved ændring i vemønster eller smerter. Ved afvigende CTG i latensfasen skal akut sectio overvejes.

Skal tilses mindst hver anden time. Smertelindring med morfin præparater kun efter lægelig vurdering og plan.  

 

Den aktive fase:

PVK anlægges, når kvinden er i aktiv fødsel.

Overvågning af fødslens aktive fase:

1. Vaginal fødsel skal foregå under kontinuerlig CTG-overvågning.*
2. Der skal være kontinuerlig fremgang i form af minimum 1 cm’s dilatation af orificium pr. time, bedømt ved vaginaleksploration med højst 2 timers interval. Hvis ikke dette er tilfældet, skal der konfereres med vagthavende læge mhp HSP/Syntocinondrop (se i øvrigt nedenfor under stimulation).
3. I nedtrængningsfasen skal der være fremgang hver time. Ellers regime som ovenfor anført
4. Fagperson kontinuert på stuen i aktiv fødsel
5. Partogram optegnelse.
6. Overvågning af maters tilstand mhp kliniske tegn (smerter, blødning) på ruptur.**
7. Ved mistanke om ruptur: Grad 1 sectio.

CTG-forandringer* er det hyppigste og ofte eneste symptom på uterusruptur. Der er dog ingen sikre FORVARSLER på ruptur! Ved betydende CTG-forandringer må akut sectio derfor nøje overvejes, da hverken STAN eller skalp-laktat/pH kan afkræfte mistanken om truende ruptur. Således skal der altid konfereres med læge ved afvigende eller patologisk CTG. Tærsklen for akut sectio er lavere end ved normale fødsler. Ved afvigende/patologisk CTG allerede i tidlig fødsel eller latensfase bør akut sectio overvejes.

*CTG-forandringer der kan være tegn på ruptur/truende ruptur:

• Pludselig indsættende bradycardi, der ikke ændres
• Nedsat variabilitet.
• Tilbagevendende komplicerede variable decelerationer.
• Takycardi i udvidningsperioden.

**Symptomer og kliniske fund ved ruptur:

• Atypiske smerter, f.eks sv.t. cicatrice eller smerter mellem veerne.
• Veer der forsvinder.
• Toniseret uterus
• Blødning.
• Ændring af fosterets stand, således at ledende fosterdel forsvinder opad.
• Forekomst af en ”tredje fosterpol”.
• Bandl’s kontraktionsring.
   

Stimulation:

Lægelig vurdering skal indgå, så snart der påvises dystoci iht ovenstående kriterier. Således skal læge også involveres, før der opstartes oxytocin stimulation.

Oxytocin stimulation er ikke kontraindiceret under forsøg på vaginal fødsel. Maximal stimulationstid uden progression er dog 2 timer. Derefter skal der være kontinuerlig fremgang i form af minimum 1 cm’s dilatation af orificium pr time, bedømt ved vaginaleksploration med højst 2 timers interval. Hvis ikke det er tilfældet skal der konfereres med læge. Se instruks: Vestimulation med oxytocin.

Smertelindring under den aktive del af fødslen:

Den fødende kan tilbydes vanlig smertelindring under aktiv fødsel, herunder fødeepidural.

 

Igangsættelse i graviditet efter tidligere sectio

Igangsættelse efter tidligere sectio er associeret med øget risiko for ruptur, såvel som succesraten er mærkbart mindre end uden tidligere sectio, dog afhænger den af årsagen til sectio i tidligere graviditet. På grund af ovenstående skal igangsættelse ved sectio antea ALTID ordineres af læge med forudgående informeret samtykke (også ved igangsættelse pga. graviditetslængde).

Under samtalen ved GA 28 uger: Pt informeres om VBAC vs elektivt sectio. Hvis der lægges plan for VBAC, informeres hun om eventuelt behov for igangsættelse, ved graviditet efter termin. Hvis igangsættelse ikke er kontraindiceret og pt er indstillet på det (efter information om succesraten og risici), gives tid til ny lægesamtale ved GA 41+0-2

Under samtalen ved GA 41 +0-2: Pt informeres om følgende og der gøres vurdering af de cervikale forhold:

• Ved megen umoden cervix kan elektivt sectio overvejes; alternativt anlæggelse af ballonkateter.
• Hvis HSP er muligt, vil det altid være førstevalg. Hvis der ikke er spontane veer efter HSP, da Syntocinondrop efter 2-4 timer. Den gravide skal være indlagt og skal starte CTG-overvågning, når kontraktionerne begynder.
• Hvis der ikke er mulighed for HSP anlægges ballonkateter (ved igangsættelse pga graviditetslængde først ved GA 41+5). Patienten skal være indlagt fra ballonkateter anlægges til hun har født. Se VIP: Partus provokatus med ballonkateter.
• Ved PROM - Primær vandafgang ved terminen foretrækkes igangsættelse med Syntocinondrop. Generelt må den øgede risiko for ruptur ved igangsættelse dog vejes op mod den let øgede risiko for infektion ved afventen på spontan fødsel. Det kan således synes relevant at afvente spontan fødsel i 12-18 timer før igangsættelse overvejes. Alternativt udføres sectio.
• OBS: Ved tidligere sectio er igangsættelse med Tabl. Misoprostol (Angusta^TM) kontraindiceret ved GA ≥ 24+0.
• Ved accept af igangsættelse på indikation graviditet efter termin, skriver lægen notat om ordination af igangsættelse og laver aftale med afdelingsjordemoderen fra AMG omkring dato og ringetid til pt.
• Hvis kvinden ikke accepterer igangsættelse eller lægen fraråder denne, efter dagens vurdering, planlægges der elektivt sectio snarest muligt.
• Pga sen GA, kan det være nødvendigt at planlægge sectio på akut lejet (iht arbejdsgang for ordination af elektivt sectio på akut leje; se VIP Elektivt sectio, forberedelse og barselsophold).
• Ved behov for ordination af igangsættelse på andre indikationer, involveres læge i beslutningen, på samme vilkår som hos kvinder uden sectio antea.

 

Kontraindikationer mod vaginal fødsel

1. Tidligere klassisk sectio.
2. Tidligere uterusruptur.
3. Absolutte indikationer for sectio (placenta prævia, tværleje etc.).
4. Sectio antea gange 2, eller flere (kan undtagelsesvis afviges hvis kvinden selv ønsker vaginal fødsel trods anbefaling af elektivt sectio).
5. Tidligere uterotomi andetsteds end nedre tværsnit, f.eks. myomektomi, hvor man har været i uterinkaviteten

Relativ kontraindikation mod vaginal fødsel

1. Sectio antea x 2. Afhænger af kvindens eget ønske om vaginal fødsel

 

Ruptur risiko

• Forekomst af uterusruptur ved tidligere sectio: 0,2 % - 1,5 %. Forekomst af uterusruptur uden tidligere sectio: 0-0,08 %. Ved fødselsinterval < 12 måneder 4,8 %; fødselsinterval 13-24 måneder 2,7 %.
• Ved igangsættelse med Prostaglandin er rupturrisikoen øget (OR 3,95 i forhold til spontan fødsel), hvorfor det er kontraindiceret af igangsætte sectio antea med prostaglandin.

 

Succesrate for VBAC

• Generelt er succesraten for vaginal fødsel ca. 75 %, svingende fra 40-93 % for kvinder med tidligere inerti til 59-95 % for kvinder, der fik foretaget deres første sectio på grund af foster i underkropsstilling.
• Hos kvinder med BMI >30 er succesraten lavere end hos normalvægtige kvinder.
• En tidligere vellykket vaginal fødsel medfører større succesrate for VBAC.

Vejledende succesrater for VBAC afhængig af årsag til tidligere sectio, samt kliniske situation. Link til DSOG guideline 'Sectio antea' (2013) 

###TABEL_1###

 

Andre Forhold:

• Tvillingefødsel, diabetes eller formodet høj fødselsvægt er ikke kontraindikationer for vaginal fødsel efter tidligere sectio.
   
• Det er ikke kontraindiceret at foretage ekstern vending fra UK til hovedstilling hos kvinder som tidligere har fået foretaget sectio.
• Der er ikke belæg for, at måling af CV har nogen sikker værdi med henblik på at vurdere chancen for at gennemføre en vellykket vaginal fødsel.
• Hindeløsning kan foretages hos pt med tidligere sectio.
• Grundet øget risiko for sphincterruptur ved VBAC anbefales fokus på sphincterrupturforebyggelse med HOPE og varme klude på perineum for at nedsætte risikoen. Desuden anbefales omhyggelig diagnosticering. 

 

Gentaget sectio caesareae

Ved 4. (evt. 3.)  eller senere planlagte sectio bør kvinden anbefales at overveje samtidig sterilisation,idet risikoen for perioperative komplikationer stiger med stigende antal sectioer, såvel som risikoen for spontan ruptur antages at stige.

 

Kodning

(DO710) Uterusruptur før fødslen

(DO710A) Partiel uterusruptur før fødslen

(DO710B) Total uterusruptur før fødslen

(DO711) Uterusruptur under eller efter fødslen

(DO711A) Uterusruptur under fødslen

(DO711AA) Partiel uterusruptur under fødslen

(DO711AB) Total uterusruptur under fødslen

(DO711B) Uterusruptur efter fødslen

(DO758A) Truende uterusruptur

Tilbage til top

Fremgår af ovenstående

Tilbage til top

Sandbjerg guidelines: http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/sectio_antea.pdf

Tilbage til top

 

Tilbage til top