Formål

At angive retningslinjer for fosterovervågning under fødslen ved hjælp af STAN, og tolkning af STAN.

Målgrupper og anvendelsesområde

Følgende omfatter jordemødre og læger, der varetager forløbet for fødende kvinder. Det forudsættes, at de jordemødre og læger, der anvender STAN, er STAN certificerede.

STAN anvendes som supplement til CTG på fødende fra GA 36+0 med mistanke om eller risiko for føtal hypoxi.

Ved fødsler overvåget med STAN + CTG vs CTG alene findes ingen samlede signifikante forskelle i neonatale outcomes, men en tendens til færre børn med neonatal metabolisk acidose. Et Cochrane review fra 2015 finder en reduktion i antal af skalpblodprøver på 39 % samt en reduktion i antallet af kopforløsninger på 8 % ved anvendelse af STAN. Signifikante ST-events er rapporteret falsk positive i op til 16 % af alle fødsler med afvigende/ patologisk CTG. Falsk negative ca. 0,5 %

Tilbage til top

Definitioner

STAN: ST-ANalyse kombinerer vanlig CTG-teknologi med analyse af fostrets EKG. STAN registrerer ændringer i ST-intervallet i fostrets EKG. Metoden er baseret på princippet om, at hypoxi medfører elevation eller depression af ST-intervallet. EKG-forandringerne opstår pga. anaerob metabolisme i hjertemuskulaturen som følge af hypoxi. Ved anaerob metabolisme øges behovet for glucose, da det under ilt-fattige forhold udnyttes langt mindre effektivt. For at opretholde samme energimængde til det anaerobe muskelarbejde nedbrydes øget mængde glykogen (="glukose-lager") til glucose. Denne proces, fra glykogen til glucose, udskiller kalium, og det er netop kalium-udskillelsen, der giver EKG forandringerne. Det er altså fostrets forsvar mod hypoxi som STAN måler på, og anvendelse af STAN forudsætter derfor ressourcer (= glykogen depoter).

Metoden medfører, at man kontinuerligt og med større sikkerhed under fødslen kan detektere tilfælde af betydende iltmangel hos fostret.

Tilbage til top

Indikationer og kontraindikationer for STAN

Indikationer for STAN

Anlæggelse af caputelektrode
Afvigende / patologisk CTG (der gøres HSP, hvis der ikke er vandafgang)
Højrisiko graviditeter: SGA < -22% / IUGR / stagnerende fosterskøn, oligohydramnios, præeklampsi, hypertension, graviditas prolongata, insulinkrævende GDM, svær ICP, mindre liv.
Højrisiko fødsler: Grønt vand, s-drop, dystoci.

Opmærksomhed på at STAN har til formål et detektere betydende hypoxi hos fostret. I fald der kører STAN og der opstår feber, mistanke om chorioamnionit, mistanke om randløsning eller der er tachysystoli/irritabel uterus skal afdelingsjordemoder og vagthavende læge involveres mhp plan for det videre forløb. STAN har ikke til formål at påvise infektion eller randløsning. Ligeledes ekstra opmærksomhed ved sectio antea, hvor STAN events ikke nødvendigvis vil forekomme ved ruptur.

Ved indikation for STAN, må det i samråd med afdelingsjordemoder og vagthavende læge besluttes hvorvidt spontan vandafgang kan afventes, eller der skal gøres HSP. Spontan vandafgang kan i de fleste tilfælde afventes ved normal CTG.

Betingelser for STAN

GA ≥36+0
Vandafgang (evt gøres HSP)
Muligt at påsætte caputelektrode i forhold til cervikale forhold
Certificeret personale

Kontraindikationer for STAN

GA < 36+0
Præterminal CTG – her forløses umiddelbart
Pressefase
Andre tilstande med ’evident hypoxi’ hvor forløsning snarest er indiceret, såsom bestående bradycardi.
Ved hjertearytmier eller mistanke om fosterhjertemisdannelser (undtagen ved få ekstrasystoler)
Chorioamnionitis (opmærksomhed på at STAN anvendes til at påvise hypoxi, ikke infektion)
Ved kontraindikation for skalp-elektrode (ansigtspræsentation, HIV, HCV, koagulationsforstyrrelse hos foster)

Fremgangsmåde

Ved STAN-registreringens start:

Der konfereres med afdelingsjordemoder og eventuelt vagthavende læge mhp indikation for STAN.
STAN kan med fordel opstartes tidligt i udvidelsesfasen, hvor fostret formodes at have ressourcerne i behold.
Umiddelbar tilkobling af STAN ved normal CTG
Overvej at indlede med skalp pH >7,25 ved afvigende eller patologisk CTG >10 min. Konferér med læge.
Kontrol af skalp-pH efter 1 time ved fortsat patologisk CTG (medmindre der har været > 20 min normal CTG efter bestemmelse af basislinie).
Minimum 10 minutter til forventet pressefase, da STAN skal nå at finde T/QRS basislinien og ressourcerne i pressefasen kan være få, og hurtigt opbrugt. Reglen gælder også selv om der er normal skalp pH.
Kontrollér at foster EKG’et er normalt (positiv t-tak).
Kontrollér at basislinie T/QRS er valgt (markeret i hændelsesloggen). Der kræves 20 krydser indenfor 20 min for at kunne fastlægge T/QRS-basislinjen.
Kontrollér at signalkvaliteten er i orden (mindst 10 krydser på 10 minutter, og max 4 minutter uden krydser).
Kontrollér at ve-registreringen er god.

ST-events

Kortvarige eller længerevarende stigninger i T/QRS-basislinien (Episodisk- eller Basislinie T/QRS-stigning) og ændringer i ST segmentets udseende (Bifasisk event) fremkommer på STAN apparatet som events. Da STAN apparatet minimum skal bruge de første 5 minutter til at finde T/QRS-basislinien, kan man ikke forvente et event i form af basisliniestigning de første 15 minutter (de første 5 minutter finder den basislinien, de næste 10 registrerer den, om stigningen vender tilbage til basislinien inden 10 minutter, hvilket er definitionen på en basislinie-stigning).

Men hvis der forekommer ST-events før valg af basislinie, eller inden der er gået 15 minutter, kan man regne med dem, og de skal vurderes iht. STAN tolkning.

Tre kriterier for at STAN kan komme med et event:

Fostret har bevarede ressourcer (= Glykogen depoter)
Basislinie T/QRS er valgt
Der er sufficient STAN signal (mindst 10 krydser på 10 minutter og max 4 minutter uden krydser)

Ved dårlig signalkvalitet (<10 krydser / 10 min eller pause > 4 min) gælder:

At CTG må tolkes som tidligere, suppleret med øvrig klinik og eventuelt skalp-pH, da man ikke kan stole på, at STAN kan fremkomme med events.
At man altid kan regne med eventuelle ST-events!

Tolkning af events

###TABEL_1###

Figur 1. Kliniske retningslinjer for STAN

Et signifikant event kræver altid en handling og afdelingsjordemoder og vagthavende læge skal orienteres:

I udvidelsesfasen forsøges at optimere ilttilskuddet til fostret, eksempelvis ved at reducere ve-aktiviteten (reducere eller seponere S-drop, give ventoline), lejeændre den fødende, behandle feber/infektion, give ilt i fald mor har lav saturation, give efedrin ved BT-fald i forbindelse med anlæggelse af epiduralblokade, give i.v.-væske ved maternel dehydrering.
Ved tvivl om CTG-klassifikationen eller barnets ressourcer kan der suppleres med skalp pH.
Ved manglende bedring af CTG i løbet af 5-10 min: Akut sectio grad 2 indenfor 20 min (STAN indikation).
I presseperioden skal der forløses umiddelbart, og der bør lægges hurtig plan i forhold til dette: fx episiotomi, vacuum extraction eller akut sectio grad 2 indenfor 20 min. Sectio-indikation og sectio-grad skal udtrykkes tydeligt, når der meldes til COP og anæstesilæge.
Skalp-pH er ikke indiceret ved signifikant event i pressefasen.

Afvigende eller patologisk CTG og ingen ST-events:

Udvidelsesfasen: Ved afvigende CTG uden events er barnet ikke i fare for betydende hypoksi, og overvågningen fortsættes. Ved patologisk CTG > 1 time uden events, er det en samlet klinisk vurdering, involverende afdelingsjordemoder og vagthavende læge, hvordan der handles.
- Ved både afvigende og patologisk CTG, bør fostret ilttilskud forsøges optimeret og det må overvejes, om der er indikation for skalp pH eller akut sectio, afhængig af den kliniske situation og fostrets ressourcer.
Udslettet orificium: Ved patologisk CTG skal barnet være født indenfor 90 minutter.
Presseperioden: Ved patologisk CTG må presseperioden ikke overstige 60 minutter.

Skærpet opmærksomhed i nedenstående situationer (DSOG guideline 2019: Fosterovervågning under fødsel – Metoder)

Bifasiske events kan skyldes andet end hypoxi, f.eks. præmaturitet, føtal infektion, hjertemisdannelser, diabetes og UK. Vær derfor altid opmærksom på bi-fasiske events trods normal CTG.

STAN er ikke kontraindiceret, hvis fostret har ekstrasystoler, men CTG-registreringen og tolkningen kan være udfordrende ved mange ekstrasystoler og der skal i de tilfælde være særlig opmærksomhed på, hvorvidt STAN registreringen er sufficient.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Afdelingsjordemoderen skal orienteres ved:

Opstart af STAN (vagthavende læge involveres ved afvigende eller patologisk CTG).
Tvivl om klassifikation af CTG.
Signifikant EVENT i udvidelsesfasen (afd.jdm og vagthavende læge orienteres).
Signifikant event i pressefasen (afd.jdm og vagthavende læge kaldes til stuen med det samme mhp. forløsning)
Patologisk CTG i udvidelsesfasen > 60 min. Der lægges samtidig plan med vagthavende læge og overvejes om der skal suppleres med skalp-pH.
Fuldt dilateret orificium og patologisk CTG uden events - her bør barnet være forløst inden 90 min. og den aktive presseperiode ikke overstige 60 min, hvorfor afdelingsjordemoder og vagthavende læge orienteres

Tilbage til top