IUGR - Intrauterine Growth Retardation

Målgruppen er læger, sonografer, jordemødre og sygeplejersker der varetager forløbet for gravide, hvor det er konstateret at fosteret er væksthæmmet.

Tilbage til top

Definitioner

Ved Small for Gestational Age (SGA) forstås et foster, der ikke har opnået et specifikt biometrisk mål eller en estimeret vægt ved en given gestationsalder - et lille foster. Udtrykkes i procentuel afvigelse.

Ved IntraUterine Growth Retardation (IUGR) forstås et foster der ikke har opnået sit genetiske vækstpotentiale - et væksthæmmet foster.

SGA defineres som UL-estimeret vægtafvigelse < - 15 % svarende til 10 percentilen.

Fostre, der er IUGR, har en øget risiko for intrauterin fosterdød, peripartum asfyxi og neonatale komplikationer. De har muligvis også en øget risiko for en række medicinske sygdomme senere i voksenlivet.

Kombinationen SGA og ”mindre liv” øger risikoen for dårligt graviditetsudkomme.

Skønnet fostervægt (EFW^IV) er pga måleudsikkerheden en screeningsmetode, dvs. at detektionsraten af børn med lav fødselsvægt (FV^v) afhænger af cut-off på EFW. Sættes cut-off på EFW på < -22% kan man forvente at finde 30-50 % af børn med lav FV (-22%), med en falsk positiv rate (FPR^IV) på ca. 1,5%. Sættes cut-off på EFW på < -15 %, kan man forvente at finde omkring 80 % af børn med lav FV (<-22%), med en FPR på ca. 9%.

Formålet med kontrolforløbet af fostre med SGA/IUGR er at finde flest mulige af de sandt væksthæmmede fostre, kontrollere dem og evt forløse, således at man kan reducere risikoen for intrauterin skade og dårligt neonatalt udkomme.

Anamnese: Sikker gestationsalderbestemmelse (CRL^VII indtil 14+1, derefter HC^VIII).

Gestationsalderbestemmelse - administrativ procedure

Ultralyd biometri (EFW - estimeret fostervægt på baggrund af HC (BPD^IX + OFD^X), AC^XI (AD+APAD) og FL^XII). Se BiometriGuideline2008

Ved fund af SGA/IUGR bør der foretages både UA^XIII- og føtal flowundersøgelse (MCA^XIV og DV^XV flow). Der skal anvendes CPR^XVI til vurdering af den føtale redistribution i alle tilfælde, hvor IUGR mistænkes.

Der skal anvendes Astraia til udregning af CPR og anvende <  Z score < 2,0  som grænse for abnorm CPR  (Z score lig -1,96 svt < 2,5% percentilen).

Behandling med lungemodnende steroid kan medføre en forbigående bedring af flow i UA og DV, mens flow i MCA og UtA^XVII ikke påvirkes.

Især ved GA < 32 uger (og specielt ved EFW <-33%) bør DV-flow også vurderes mhp. valg af forløsningstidspunkt. Ved abnorme venøse flow bør umiddelbar forløsning altid overvejes.

Ved mistanke om SGA eller IUGR kan antenatal CTG^XVIII overvejes i vurderingen af fostrets tilstand, men undersøgelsen bør kombineres med UL-undersøgelser.

Ved mistanke om – og kontrol af SGA/IUGR bør vurdering af fostervandsmængden og fosterbevægelser indgå i undersøgelsen.

Ved SGA/IUGR bør der foretages gennemskanning af fostret- inkl. placenta/navlesnorsinsertion, hvis dette ikke er foretaget i 2. trimester. Ved EFW <-33% bør man overveje ekspertskanning inkl. fosterhjerteskanning, samt udredning for aneuploidi og intrauterin infektion.
 

 

 

 

###TABEL_1###

 

Forløsning

Tidspunktet for forløsning bør være baseret på en samlet vurdering fosterets vækst, de føtale arterielle og venøse flow, fosterbevægelser, fostervandsmængde og CTG.

Tidspunkt for forløsning og forløsningsmåde vil altid være en konferencebeslutning. Ved gestationsalder under fulde 37 uger bør forløsning være en konferencebeslutning.

Følgende skal altid haves in mente:

###TABEL_2###

 

Forløsningsindikationer (- afhænger af gestationsalder)

►  GA^XXI> 28 uger: Patologisk CTG:

►  GA < 32 og ved tidlig IUGR med ophævet/reversed diastolisk flow (flowklasse 3) i UA:

• Forløsning ved abnormt flow i DV/pulserende flow i UV^XXII
• Ved normale venøse flow forløsning senest uge 32

►  GA > 32 uger:

• Forløsning ved flowklasse 3 i UA
• Ved flowklasse 1 eller 2 i UA og/eller lav CPR forløsning senest GA 37

►    SGA og normale flow:

• Forløsning overvejes fra uge 37, afhængig af graden af væksthæmning og en samlet individuel vurdering. Således kan forløsning udsættes i tilfælde med let SGA og ikke andre skærpende faktorer, hvorimod svær SGA og/eller andre skærpende faktorer vil indicere forløsning ved GA 37

Forløsningsmåde

Vaginal forløsning anbefales ved:

• UA flowklasse 0, 1 og 2A
• Overveje ”stress-test” inden vaginal fødsel
• Der bør køres kontinuerlig fosterovervågning under aktiv fødsel
• Igangsættelse bør foregå under indlæggelse. Jf. VIP vedrørende igangsættelse

Sectio anbefales ved

• UA flowklasse 2B og 3

• Abnormt flow i DV og/eller UV
• Overvej sectio ved:
• Nedsatte fosterbevægelser
• Føtal redistribution (nedsat CPR)
• EFW < -33%
• CTG-forandringer ved stress-test

Profylakse/behandling

• Ved aktuel IUGR bør rygestop indskærpes kraftigt hvis mater er ryger
• Kvinder med tidligere IUGR bør rygestop indskærpes kraftigt hvis mater er ryger
• Kvinder med tidligere IUGR bør tage minimum 7 kg på i en efterfølgende graviditet og spise varieret (<-33%)
• Trombofiliudredning bør tilbydes alle kvinder, der har født et svært væksthæmmet barn.
• Ved tidligere IUGR og påvist trombofili er profylaktisk behandling med LMW^XXIII/lav-dosis ASA (75 mg) indiceret afhængig af trombofilitypen
• Ved tidligere svær præeklampsi og IUGR skal behandling med lav-dosis ASA tilbydes
• Ved svær/fatal eller gentagen IUGR hos kvinder uden påvist trombofili, kan man overveje behandling med lav-dosis ASA/LMWH

Prognose

Prognosen er stærkt afhængig af gestationsalderen ved forløsningstidspunktet og GRIT-studiet støtter afventende holdning i forhold til forløsningstidspunktet, til forløsning på absolut indikation SGA er associeret med: Det metaboliske syndrom, samt nedsat intelligens, fertilitet, syn og vækst.

Tilbage til top

Fremgår af ovenstående.

Tilbage til top

DSOG og DFMS guideline vedr SGA/IUGR (2014) samt heri angivne referencer.

BiometriGuideline2008

1. GRIT Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG 2003; 110: 27-32.

2. Thornton JG, Hornbuckle J, Vail A, Spiegelhalter DJ, Levene M, GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. Lancet 2004; 364 : 513-520

^ISGA: Small for gestational age

^IIIUGR: Intrauterine growth retardation

^IIIUL: ultralyd

^IVEFW: Estimeted fetal weight

^VFV: Fødselsvægt

^VIFPR: Falsk positiv rate

^VIICRL: Crown rump length

^VIIIHC: Hoved circumference

^IXBPD: Biparetal diameter

^XOFD: Occipito-fronto diameter

^XIAC: Abdominal circumferencen

^XIIFL: Femur length

^XIIIUA: Arterie umbilicalis

^XIVMCA: Arterie Cerebri media

^XVDV: Ductus venosus

^XVICPR: Cerebro-placentær ratio

^XVIIUtA: Arteria uterina

^XVIIICTG: Cardiotocografi

^XIXPI: Pulsatility index

^XXSD: Standard diviation

^XXIGA: Gestationsalder

^XXIIUV: Vena umbilicalis

^XXIIILMWH: Low molecular weight heparin

Tilbage til top

Lav CPR hos normalvægtige børn til termin med i øvrigt normale flow

Opsummering af hvad en lav CPR kan betyde

CPR beregnes som ratioen af PI mellem MCA og UA Doppler (PI MCA / PI UA). Abnorm CPR defineres som mindre end minus 2 standarddeviationer fra medianen eller under 2,5 percentilen.  Flere studier og reviews har beskrevet sammenhænge mellem dårligt perinatalt udkomme og lav CPR (1-4), og det er vist at CPR er et mere sensitivt mål for dårligt perinatalt outcome end flow i UA og MCA alene (5,6). 

Barnets iltbehov er meget højt, når det nærmer sig termin, således vil det fysiologisk være sådan at blodgennemstrømingen i MCA stiger i takt med at gestationalderen stiger, hvilket forårsager lavere PI i MCA og dermed lavere CPR (7). 

Væksthæmning efter uge 32 viser sig typisk ved let øget PI i UA i kombination med let faldende PI i cerebral karrene, men derudover er der ikke andre umiddelbare kardiovaskulære forandringer, hvilket gør CPR til et sensitivt mål til at diagnosticere væksthæmning efter uge 32 (8,9).

Lav CPR hos børn, hvor EFW ligger indenfor normalområdet, er i større retrospektive studier associeret med øget perinatal mortalitet og morbiditet (10,11).  Dette er også vist prospektivt i mindre populationer af lav risiko gravide (12), imens andre prospektive studier ikke har kunnet eftervise dette fund (13).  

MCA Doppler og CPR har gradvist vundet mere indpas i klinisk praksis samt internationale guidelines om vækshæmning (14,15,16), men de rapporterede fund om målets prædiktive værdi varierer meget.  Den kliniske håndtering er vanskelig, og det anbefales derfor, at fund i høj grad skal tolkes afhængig af, om der i øvrigt er risikofaktorer.

6 tips til hvordan flow i MCA måles korrekt:

• Insonations vinklen er mellem 0 og 25 grader (PSV er afhængig af insonationsvinklen, PI er uafhængig af insonationsvinklen) 
• Måle i den proksimale 1/3 af MCA (PSV aftager og PI stiger jo længere distalt der måles)
• Der må ikke appliceres et for højt probetryk (PI stiger ved høje probe tryk)
• Barnet hjertefrevens skal ligge mellem 110-150 (PI falder og PSV stiger ved meget aktivt barn)
• Der bør ses flow i både diastolen og systolen (Højt Wall Motion Filter kan forårsage at et meget lille diastolisk flow ikke kan ses på skærmen, dette kan afhjælpes ved at skrue ned for Wall Motion Filteret)
• Et abnormt mål gentages, såfremt de næste mål ligger indenfor normalområdet betragtes flowet som normalt (17,18,19,20,21).

 

Flowchart ved lav CPR og i øvrigt normale flow, hos normalvægtige børn, til termin

 

Pga. den sparsomme evidens for hvordan lav CPR skal håndteres klinisk er anbefalingerne for CPR i denne VIP baseret på konsensus i afdelingen.  Flowskemaet nedenfor gælder for normalvægtige med påvirket CPR til termin, som udover lav CPR har normale flow. 

For gravide som er præterme eller har EFW under minus 15% (eller 22%) eller flowpåvirkning af UA eller DV, gælder ovenstående IUGR guideline.

 

Referencer til bilag om lav CPR hos normalvægtige med i øvrigt normale flow

1. Nassr AA, Abdelmagied AM, Shazly SA. Fetal cerebro-placental ratio and adverse perinatal outcome: systematic review and meta-analysis of the association and diagnostic performance. J PerinatMed 2016; 44: 249–256.

2. DeVore GR. The importance of the CPR in the evaluation of fetal well-being in SGA and AGA fetuses. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 5–15.

3.. Dunn L, Sherrell H, Kumar S. Review: Systematic review of the utility of the fetal cerebroplacental ratio measured at term for the prediction of adverse perinatal outcome. Placenta 2017; 54: 68–75.

4.. Meher S, Hernandez-Andrade E, Basheer SN, Lees C. Impact of cerebral redistribution on neurodevelopmental outcome in small-for-gestational-age or growth-restricted babies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46:398-404.

5. Morris RK, Say R, Robson SC, Kleijnen J, Khan KS. Systematic review and meta-analysis of middle cerebral artery Doppler to predict perinatal wellbeing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 165: 141–155.

6. Gramellini D, Folli MC, Raboni S, Vadora E, Merialdi A. Cerebral–umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 1992; 79:416–420.

Tilbage til top