Hysteroskopisk behandling af retineret graviditets produkt (RPOC)
Hysteroskopisk deling/resektion af uterint septum (metroplastik)
Læger og personale involveret i patientforløb omkring operativ hysteroskopi.
Formål: At sikre optimalt patientforløb for patienter der behandles med hysteroskopiske indgreb, baseret på aktuelle evidens.
NB: Korrekt kodning er vigtig, ikke mindst af hensyn til indberetning til LPR og DHHD.
TCRE: Transcervikal resektion af endometriet (Kode: KLCB28: Hysteroskopisk excision af endometrie)
Re-TCRE: Gentagen resektion af endometriet (Kode: KLCB28)
TCRF: Transcervikal resektion fibrom (Kode: KLCB25: Hysteroskopisk excision af patologisk væv i uterus + én af diagnosekoderne DD250A/B/C)
TCRP: Transcervikal resektion af polyp (Kode: KLCB25: Hysteroskopisk excision af patologisk væv i uterus)
2. generation destruktion af endometriet (Kode: KLCA16 + metode KZLEXX)
Hysteroskopisk endometriedestuktion med roller-ball (Kode: KLCB32)
Hysteroskopisk fjernelse af retineret væv efter abort/fødsel (Kode: KLCB25: Hysteroskopisk excision af patologisk væv i uterus)
Hysteroskopisk adhærenceløsning (Kode: KLCG02)
Hysteroskopisk deling/resektion af uterint septum (Kode:KLCC05: Hysteroskopisk resektion af uterusvæg)
Hysteroskopisk fjernelse af IUD fra gravid uterus (Kode: KMAA22)
Hysteroskopisk fjernelse af fremmelegeme i uterus (Kose: KLCA22)
Mikrohysteroskopi (Versaskop) (Kode: KULC12,- med biopsi: KULC15)
Hysteroskopisk sterillisation (KLGA22)
AUB: Abnorm Uterin Blødning
PMB: Postmenopausal blødning
LA: Lokalanæstesi
UA: Universel anæstesi
Udstyr: Herlev Hospital råder aktuelt (april 2021) over følgende hysteroskopiske udstyr:
Kontraindikationer: Graviditet (dog evt. hysteroskopisk fjernelse af spiral hos pt. i tidlig graviditet), pågående endometritis (relativ).
Patient information: Der er ved operationen risiko for blødning, infektion og perforation af livmoderen med skader på tilstødende organer (blære og tarm). Ved længerevarende kirurgi er der risiko for absorption af skyllevæske, der kan lede til afbrydelse af indgrebet. Patienten skal ved forundersøgelsen medgives informationsfolder.
Booking: Hysteroskopiske indgreb foretages i ambulatoriet (”B5”), på SDK og på COP.
I ambulatoriet (B5) foretages diagnostiske hysteroskopier og TCRP/F af mindre processer (< 1.5 cm) i LA. På SDK foretages typisk TCRP/F af de større processer og TCRE, forudsat pt. opfylder visitationskriterierne for dagkirurgi (se dagkir instruks). Indgrebene foretages i LA+rus eller i UA. Hvis indlæggelse af pt. er nødvendig, foretages indgrebene på COP.
Hos kvinder med cyklus kan indgrebet optimalt bookes til den tidlige follikulære fase hvis der ikke ordineres atrofierende forbehandling, som f.eks. ved resektion af større fibrom. Kvinder, der er i p-pillebehandling eller har en hormonspiral, beholder denne frem til indgrebet. Kvinder med uregelmæssig menstruation kan forbehandles med tablet Provera® 10 mg dagligt i 10 dage, således at indgrebet times hensigtsmæssigt.
Forebyggelse af infektion: Til kvinder i immunsupprimerende behandling og til kvinder med diabetes mellitus, samt i andre udvalgte tilfælde, kan 2 g Ampicillin® i.v. eller 1,5 g Zinacef® gives som éngangsordination ved indledning af indgrebet eller peroperativt.
Blødning ved hysteroskopi: Forekommer sjældent. Behandles med elkoagulation og evt. Cyklokapron® (Tranexamsyre) 1g iv. Ved pågående blødning ved indgrebets afslutning, trods koagulation, ordineres 1 g Cyklokapron® i.v. og der foretages bimanuel kompression af uterus over et par min. Ved manglende effekt kan der oplægges Foleykateter i uterinkaviteten med op til 20-30 ml saltvand i ballonen. Kateterballonen tømmes efter 6 timer og hvis der er tilladelig blødning, kan kateteret fjernes
Perforation:
a) Ved perforation ifm. dilatationen informeres patienten og indlægges eventuelt i gynækologisk sengeafsnit til observation. Der gives profylaktisk antibiotika (2 g Ampicillin® iv eller 1,5 g Zinacef® iv) som éngangsdosis.
b) Ved perforation opstået ifm. anvendelse af slynge gives antibiotika (se evt. vejl. i VIP: Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer – håndbog) og pt. indlægges til observation. Evt. laparoskopi til udelukkelse af blære/tarm læsion og blødning.
Væskeabsorption: Ved bipolær kirurgi anvendes saltvand som distentionsmedium. Ved absorption af over 2500 ml saltvand, skal operationen indstilles.
Kvalitetssikring: Data vedrørende hysteroskopisk kirurgi indberettes løbende via LPR til Dansk Hysterektomi og Hysteroskopi Database (DHHD).
Vedrørende lokalanæstesi: Til hysteroskopiske indgreb, der skønnes at kunne gennemføres i lokalanæstesi eller i lokalanæstesi + rus, anvendes som udgangspunkt citanest med octapressin som lokalanæsteticum. Anlægges intracervikalt, idet paracervikal anlæggelse giver øget risiko for intravasal injektion. Citanest anbefales fremfor scandonest med adrenalin for at undgå sidevirkninger af adrenalin. I de fleste tilfælde, vil 4 ampuller citanest á 1.8 ml være tilstrækkeligt. Ved behov, kan eventuelt suppleres med én ampul scandonest med adrenalin, (á 1.7 ml), - for ikke at komme for tæt på den max. anbefalede dosis af citanest (10 ml i fgl. medicin.dk).
Indikationer: Kavitets- og endometrie-diagnostik, typisk hos kvinder med postmenopausal blødning, med eller uden mistanke om fokale processer i uterinkaviteten. (Se også VIP for postmenopausal blødning).
Klargøring af patient: Nulliparae kan evt. primes med Cytotec® hvis en vanskelig cervikal dilatation forventes.
Indgrebet: LA+rus eller UA. Ved stenoseret cervikalkanal kan eventuelt indledes med mikrohysteroskop (Versaskop) og efterfølgende skiftes til mini-resektoskop/resektoskop.
Fokale processer reseceres og suspekte områder biopteres.
Indikation: AUB der ikke kan reduceres tilfredsstillende ved medicinsk behandling (NSAID, Cyklokapron®, p-piller eller hormonspiral).
Kontraindiceret ved ønske om bevaret fertilitet. Pt. skal anvende prævention efterfølgende.
Klargøring af patient: Indgrebet kan ofte udføres i LA+rus, alternativt UA. Rutinemæssig atrofierende forbehandling af endometriet anbefales ikke, men kan, hvis ønsket, foretages med hormonspiral, p-piller (min. 1-2 måned) eller Zoladex® (Goserelin) 3.6 mg depot 4-6 uger før indgrebet (specielt velegnet ved samtidig forekomst af større submucøst fibrom). Optimalt kan indgrebet times til de allerførste dage efter en menstruation. Menstruation og udførelse af TCRE kan også times med Provera®-kur, således at der gives 10 mg Provera® i 10-20 dage op til indgrebet, som udføres 1 uge efter behandlingsophør.
Hos yngre patienter (under 45 år) kan samtidig anlæggelse af hormonspiral formentlig forbedre langtidsresultatet. Hormonspiral kan anlægges i forbindelse med TCRE ved mistanke om adenomyose.
Patienten skal informeres om at blødningsmængden forventes reduceret væsentligt, eventuelt at menstruationen helt ophører. Behov for ny kirurgi efter TCRE (re-TCRE eller hysterektomi) kan forventes hos 10 -20 % indenfor en periode på op til 5 år.
Indikationer: 1) Patienter med utilstrækkelig effekt af primære TCRE 2) patienter hvor primære TCRE blev afbrudt, f.eks. pga. væske absorption, 3) patienter med hæmatometra efter primære TCRE (bør mistænkes ved cykliske underlivssmerter efter TCRE).
Klargøring af patient: Udføres i UA. Endometriet skal ikke forbehandles. Ultralydscanning til kortlægning af resterende endometrium og områder med hæmatometra. Bookes til specialteam af hysteroskopiske operatører.
Tilfredsstillende resultat kan forventes hos 60-65 % af de re-opererede.
Indikationer: Menorhagia / metrorhagia, fertilitetsønske, smerter og tilstedeværelse af submukøst fibrom(er), type 0, 1 og 2.
Klargøring af patient: Kan udføres i LA, LA+rus eller UA afhængig af størrelsen og situationen. Ved større fibromer (over 2 cm) kan forbehandles med Zoladex® (Goserelin) 3.6 mg depot 4-6 uger før indgreb, og evt. gentaget ved meget store fibromer. Ved mindre fibromer kan det hysteroskopiske indgreb eventuelt times til tidlige follikulære fase af cyklus.
Antal, lokalisation og størrelse af fibromer vurderes ved ultralyd, relationen til endometriet vurderes ved vandscanning. Mindste myometrie afstand fra fibromet til serosa måles og registreres (skal være minimum 5 mm).
Type 0 og type 1 fibromer kan sædvanligvis reseceres fuldstændigt hysteroskopisk. Ved meget store type 1 og 2 fibromer kan resektionen foretages over to eller flere omgange (størrelses begrænsning er relativ og bør konfereres med kirurg). Ved operation på infertilitets indikation kan gives adhærence profylakse lokalt i uterinkaviteten (Hyalobarrier®).
Patienten skal informeres om at blødningsmængden forventes reduceret, men yderligere behandling f.eks hormonspiral eller endometrieresektion kan være nødvendigt for at opnå tilfredsstillende blødningsreduktion.
Indikationer: Fertilitetsønske, menorhagia, metrorhagia, postmenopausal blødning (PMB).
Klargøring af patient: Kan som regel udføres i LA +/- rus, UA er sjældent nødvendigt. Patienten skal sædvanligvis ikke forbehandles, men indgrebet planlægges optimalt til tidlig follikulær fase. Antal, lokalisation og størrelse af polypper vurderes og registreres ved vandscanning.
Patienten skal informeres om at blødningsmængden kun reduceres hos 60% af pt. og yderligere behandling f.eks hormonspiral eller TCRE kan være nødvendigt for at opnå tilfredsstillende blødningsreduktion.
Ved PMB bør der samtidigt biopteres fra for- og bagvæg for at udelukke endometrie patologi. Biopsierne sendes separat.
Indikationer: Blødning og ultrasonisk ”vedvarende” tilstedeværelse af graviditetsprodukt i uterus efter spontan abort, kirurgisk abort, medicinsk abort eller fødsel, og hvor evacuatio uteri ikke har været tilstrækkelig.
Klargøring af patient: Udføres i UA. Der kan gives profylaktisk antibiotika (2 g Ampicillin® i.v./ 1,5 g Zinacef® + 1 g metronidazol®) som éngangsdosis. Ultrasonisk dokumentation af størrelse og lokalisation af RPOC forud for indgrebet.
Indgrebet: Retineret væv tilstræbes fjernet med ”kold slynge” (evt. band-elektrode), og evt. vejledt af peroperativ ultralyd.
Der kan oplægges gel til adhærence profylakse (f.eks. 10 ml Hyalobarrier®) i uterin kaviteten ved indgrebets afslutning. Patienten kan behandles med tablet østradiol 2-4 mg dagligt i 1-2 måneder, da lavt østrogenniveau er kendt risikofaktor for adhærencedannelse. Evidens for behandlingseffekt er dog sparsom.
Indikationer: Infertilitet, amennoré/hypomenoré eller smertefuld hæmatometra hos patienter med hysteroskopisk påviste intrauterine adhærencer (Asherman syndrom).
Klargøring af patient: Indgrebet udføres i UA, og endometriet skal ikke forbehandles. Bookes til specialteam af hysteroskopiske operatører.
Indgrebet: Der foretages hysteroskopisk deling af adhærencerne med saks, og vejledt af samtidig røntgengennemlysning (fluoroskopi) og/eller UL-scanning. For at hindre gendannelse af adhærencerne, gives Hyalobarrier®, IUD (NovaT®) uden kobber og hormonstimulation i 6 uger. Herefter mikrohysteroskopi og spiralfjernelse i B5.
Aktuelt (maj 2021) bruges følgende hormonstimulation efter operationen: 4 mg østradiol dgl i 10 dage, efterfulgt af 4 mg østradiol+10 mg provera i 5 dage, og herefter 5 dages pause med forventet menstruationsblødning. Derefter ny cyklus med 4 mg østradiol dgl i 15 dage, efterfulgt af 4 mg østradiol+10 mg provera i 5 dage.
Indikationer: Uterint septum hos pt. med infertilitets- eller abortus habitualis anamnese efter konference med operatør og evt. fertilitets læger.
Klargøring af patient: Vurdering af uterus form ved 3D-UL, evt. MR-scanning. Ingen forbehandling. Pt. bookes til specialteam af hysteroskopiske operatører.
Indgrebet: Der foretages hysteroskopisk deling af septum med saks eller vinklet elektrode. Hyalobarrier®, IUD (NovaT®) uden kobber og hormonstimulation kan gives som postoperativ adhærenceprofylakse. Herefter mikrohysteroskopi og spiralfjernelse i B5 efter 6 uger.
Klinikledelsen er overordnet ansvarlig for indholdet i denne instruks.
Speciallægerne i alment gynækologisk område har ansvar for, at det faglige indhold er kendt og efterleves.
Tværregional vejledning Abnorm Uterin Blødning (AUB) - voksne
DSOG Guideline:
Minihysteroskopi (2011)
Endometrieablation: 2. G metoder (2013)
Endometriepolypper (2012)
Postmenopausal blødning samt Flow chart (2010)
Præmenopausal Abnorm Uterin Blødning (2011)
Transcervikal resektion af endometriet ved abnorm uterin blødning (2020)
Patientinformation (hjemmeside og pjecer)
Fjernelse af slimhinde i livmoderen
Kikkertundersøgelse af livmoderhulen
Udskrabning ved blødningsforstyrrelser