Genveje til indhold:
Screening for hepatitis B antigen i graviditeten
Visitationens opgaver ved HbsAg positive gravide
Fødegangens opgaver under og efter fødslen
Ved manglende hepatitis B screening
Fødende der kun er berettiget til akut fødselshjælp
Andre former for hepatitis
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Arbejdsgangen ved screening for hepatitis B, samt procedure for behandling af nyfødte i risiko for smitte med hepatitis B.

Endvidere beskrivelse af forhold omkring smitte af hepatitis C, A, D og E.

Definitioner

Baggrund

Hepatitis B (smitsom leverbetændelse type B) skyldes et komplekst opbygget DNA-virus (HBV). HBV findes i blod og sekreter, og kan overføres fra moder til barn. Kan smitte dels intrauterint (5-10 %) og dels under fødslen (90 %). Hvis barnet smittes og forbliver ubehandlet, er der risiko for at udvikle kronisk hepatitis (90 %) med deraf følgende risiko for levercirrhose (skrumpelever) og hepatocellulært carcinom (leverkræft).

Risikoen for perinatal infektion fra asymptomatiske mødre er høj og højest hos mødre, der både er HBsAg-positive og HbeAg-positive. Risikoen for perinatal smitte nedsættes betydeligt, såfremt det nyfødte barn får immunglobulin og starter vaccination mod hepatitis B umiddelbart efter fødslen. Vaccinationen skal følges op hos egen læge. Endelig bør den gravide bærers familie undersøges for hepatitis B infektion og evt. vaccineres (vaccinen er gratis).

OBS: Hvis far alene (eller andre familiemedlemmer) er hepatitis B positiv, skal den nyfødte ikke have immunglobulin og vaccination på fødeafdelingen, men skal opstarte vaccinationsprogram hos praktiserende læge.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Screening for hepatitis B antigen i graviditeten

Screeningen for hepatitis B antigen udføres rutinemæssigt, medmindre den gravide fravælger den. Undersøgelsen foretages på blodprøven til bestemmelse af blodtype og irregulære antistoffer, der tages hos egen læge ved første graviditetsundersøgelse. Analysen for hepatitis B antigen udføres af blodbanken på Rigshospitalet. Praktiserende læge er ansvarlig for udtagelse af blodprøve fra den gravide. Lægen noterer dato for undersøgelsen på vandrejournalen ved 1. graviditetsundersøgelse.

Gravide med erstatnings cpr.nr, der følges på Herlev hospital

Gravide med erstatnings-CPR, der følges i graviditeten på afdelingen, bliver tilbudt at få taget rutineblodprøver i starten af graviditeten. Visitationen for gravide booker prøverne og følger op på svar. Der tages blodtype, hepatitis (HBsAg), syfilis og HIV. Prøverne kan fremsøges i SP som best/ord: ’KIA profil: 1 grav.-us (blodtype, virus)’.

Ved HBsAg pos gravid kontakter signerende læge Obstetrisk visitation mhp korrekt dokumentation heraf i SP.

Svar på hepatitisscreeningen

Hvis den gravide er HBsAg er negativ tilgår svaret egen læge, som er ansvarlig for at fødestedet orienteres og at svaret noteres i vandrejournalen ved 2. graviditetsundersøgelse.

Hvis den gravide er HBsAg er positiv vil egen læge blive bedt om at indsende endnu en blodprøve, for at sikre mod forbytning eller falsk positiv svar.

Blodbanken vil udrede prøven for anti-HBc, HBeAg, anti-HBe og HBV DNV. Ud fra disse analyser konkluderer blodbanken om der er tale om hepatitis B infektion og rådgiver om, hvorvidt hepatitis B vaccination anbefales:

1. ”HBsAg positiv: Det ventede barn bør tilbydes vaccination”.

2. ”HBsAg svagt positivt: Se separat svarbrev*”.

* Svaret ”HBsAg svagt positivt” indikerer, at de nærmere undersøgelser ikke har kunne bekræfte hepatitis B infektion. Den gravide kan tilbydes at blodprøven gentages senere.

Ved positiv HBsAg svar tilgår svaret fødestedet og den gravides egen læge.

Praktiserende læge:

Anmelder alle nye tilfælde til Embedslægeinstitutionen og Seruminstituttet på blanket nr. 1515.
Informerer den gravide om, at resten af husstanden bør undersøges og vaccineres, såfremt de er HBsAg negative.
Har ansvaret for at den gravide henvises til medicinsk gastroenterologisk afd. C, Herlev Hospital.

Visitationens opgaver ved HbsAg positive gravide

Visitationen modtager, i graviditeten, specialsvar på HBsAg positive undersøgelser på gravide tilskrevet til fødsel på Herlev hospital fra Statens seruminstitut via 'sikker mail'. Svaret kan ligeledes fremsøges i SP/Blodinfo/Infektionsmarkører eller i SP/Resultatgennemgang (kvinder med erstatnings-CPR).

Når den gravide er HBsAg angiver visitationen dette i pt’s journal:

Under ’Smittefare’ i header
Som diagnose (DO984) i diagnoselisten
I 'Fødeplan' under prægravide risikofaktorer
I ’fosternotat’ med orientering om behovet for vacc og immunisering af den nyfødte efter fødsel med smartphrase: .VISHEPBPOS

Hvis den gravide flytter fødested i graviditeten informerer visitationen det nye fødested om den gravides hepatitstatus.

Fødegangens opgaver under og efter fødslen

Ved indlæggelse til fødsel kontrollerer jordemoderen svaret fra hepatitisscreeningen i SP/Blodinfo/Infektionsmarkører eller i SP/Resultatgennemgang (relevant for kvinder med erstatnings-CPR) og handler derefter.

Fosterovervågning under fødslen

Der anvendes ekstern overvågning efter vanlige retningslinjer. Ved hepatitis B og C bør såvel brug af caputelektrode, som skalpblodprøve så vidt muligt undlades.

Vaccination af den nyfødte

Findes moderen HBsAg positiv vaccineres den nyfødte af jordemoderen umiddelbart efter fødslen og før mor og barn forlader fødestuen. Kun undtagelsesvis aftales vaccination på barselsafsnit, hvor nedenstående arbejdsgang også følges:

Inden vaccination/immunisering gives den nyfødte som smertelindring 2 ml oral opløsning Glukose 75g/250 ml p.o.

Barnet gives 2 injektioner. Immunglobulin og vaccine gives i hvert sit lår:

Hepatitis B immunglobulin 1 ml = 180 IE i.m.
Hepatitis B vaccine = Engerix 0,5 ml = 10 mikrogram i.m.

Hepatitis B vaccinen er den første af i alt 4 vaccinationer i en vaccinationsserie: Dag 0 samt efter 1 mdr., 2 mdr. og 12 mdr.

Bivirkninger

Almindelige: Ømhed og hævelse på injektionsstedet (1-10 %). Sjældne: Influenzalignende symptomer. Leverpåvirkning. Hududslæt, urticaria (0,01-0,1 %). Meget sjældne: Neuritis, encefalitis. Anafylaktisk reaktion (< 0,01 %).

Dokumentation

I mors journal (jordemoder):

Fødselsanmeldelsen sikres med informationer om Maters evt. hepatitdiagnose (diagnosekode skal være tilknyttet fødselskontakten) og vaccinationen af den nyfødte (via ydelseskode i barnets journal)

I barnets journal (jordemoder):

Immunglobulin og vaccination dokumenteres i MDA med angivelse af Batch/LOT-nr. Benyt evt præferenceliste til at foretage best/ord.
Notat (notatype: 'Procedurer') oprettes med smartphrase: .222HEPBNYFØDTVACCNOTAT
Ydelseskodning: BPNB40 (Vaccination mod hepatitis B, 1. gang)
Diagnosekodning: DZ205 (Kontakt med eller udsat for smitte med viral hepatitis)
Ved ambulant fødsel: Epikrisen på barnet markeres som opfølgningsniveau: GRØN, anføres information om 1. hepatitis vaccination og immunglobulin samt information om at opfølgende vaccinationer skal foretages af praktiserende læge. Ved barsel på barselsafsnit afsendes epikrise herfra.
Inbasket besked til pulje: ###TELEFON### (HGH HE OBSTETRIK HEPVACCINE FØDEGANG) mhp besked om registrering af vaccinationen i Vaccinationsdatabasen/FMK (udføres af nøglepersoner i afdelingen, når CPR kan tilgås i FMK efter et par dage). Vejledning til arbejdsgang: HepB send til pulje sp mhp vaccinationsdatabasen version 2.pdf

Blanket til praktiserende læge og Statens Seruminstitut (jordemoder)

Blanket til Statens Seruminstitut og praktiserende læge printes: Imm_blanket_formular juni 2019.pdf
Blanket udfyldes af jordemoder, der:
1. Scanner udfyldt blanket til SP/Medie (spørg evt sosuassistent/sekretær om hjælp)
2. Sender blanket til Statens Seruminstitut via sikker mail (Scannes via printer på fødegangen til ###EMAIL### (Hurtig-knap forefindes)
3. Sender blanket til praktiserende læge via alm. post

Udleveres til forældrene

Vaccinationskort, udfyldt.
Patientinformation: Vaccination_af_nyfødt_med_hepatitis_B_virus.pdf
Patientinformation/Forældrebrev på andre sprog (link til SSI): Vaccination af børn født af kvinder med kronisk hepatitis B-infektion

Forældrene informeres om

at barnet vaccineres mod hepatitis B for at hindre smitteoverførsel
at barnet skal revaccineres 1 måned, 2 måneder og 12 måneder hos praktiserende læge. Anden hepatitis B vaccination gives ved 5-ugers undersøgelsen (i 4.-5. leveuge).
at vaccinationsserien er gratis
at der ikke er risiko ved amning, når barnet har påbegyndt vaccinationsserien

Generelle forholdsregler

Amning kan iværksættes som normalt når vaccinationsserien af den nyfødte er opstartet.

Hverken mor eller barn skal isoleres.

Fælles service og toilet kan anvendes. Forældrene informeres om almindelige hygiejniske forholdsregler.

Barselophold kan foregå ambulant efter normale visitationskriterier.

Ved manglende hepatitis B screening

Hvis det under fødslen erkendes, at pt ikke er screenet for hepatitis B (HBsAg) i graviditeten afhænger den kliniske håndtering af hvorvidt pt tilhører en risikogruppe eller ej:

Tilhører pt ikke en risikogruppe, tages blodprøve for HBsAg som rutineprøver, og sendes på vanlig vis via Klinisk Biokemisk afdeling HGH til Blodbanken på RH. Svar kan forventes indenfor 1 døgn.
Tilhører pt en risikogruppe (se nedenfor), tages blodprøve for HBsAg mhp. AKUT analyse i Blodbanken på Rigshospitalet Svar kan forventes indenfor få timer.

Risikogrupper

Kvinder, som selv eller hvis partner er født, opvokset eller har haft længerevarende ophold i Grønland, Middelhavslandene, Østeuropa, det tidligere USSR, Asien, Mellem – og Sydamerika samt Afrika.
Anden generationsindvandrere.
Anden øget risiko for hepatitis immundefekte, erhvervsmæssigt eksponerede for blodprodukter.
Nuværende eller tidligere stofmisbrugere.
Kvinder med seksuel kontakt til stofmisbrugere.
Kvinder med seksuel risikoadfærd.

Procedure ved pt tilhørende risikogruppe og manglende hepatitis B screening

Analysen rekvireres som AKUTTE prøver i SP (Kan med fordel fremsøges i SP som best/ord: ’KIA profil: 1 grav.-us (blodtype, virus), som indeholder alle de vanlige blodprøver ved nyerkendt graviditet)

Blodprøveglas identificeres og mærkes omhyggeligt.

Ved prøver, der skal analyseres AKUT skal nedenstående arbejdsgang følges:

Vagthavende læge fra Blodbanken på Rigshospitalet skal orienteres før afsendelse. Ring på telefonnummer: ###TELEFON### (døgnbemanding) og spørg efter vagthavende læge.
Blodprøve og følgeseddel transporteres med taxi, i en særlig kuvert mærket: ”Biologisk stof” til Rigshospitalets Blodbank:

Rigshospitalets Blodbank

Blegdamsvej 9

Opgang 2, 3. sal, afsnit 2031

2100 København Ø

Håndtering af det nyfødte barn, når svar på HBsAg endnu ikke foreligger

Risikopatienter jvf Statens seruminstitut (se ovenfor) (AKUT analyse af HBsAg):

Såfremt svar på kvindens HBsAg ikke kan opnås, mens kvinden er på fødegangen, gives det nyfødte barn såvel hepatitis B vaccine som immunglobulin (Uman BIG) uden forudgående svar og inden overflytning til barselsafsnit eller ambulant udskrivelse.

Iøvrigt gælder:

Vaccineres barnet profylaktisk, anbefales forældrene at fortsætte vaccinationsserien hos praktiserende læge, selvom det efterfølgende viser sig, at moderen er HBsAg negativ.

Patienter, der IKKE tilhører risikogrupper (rutine analyse af HBsAg):

Kan svaret på moderens hepatitisstatus opnås indenfor 24 timer efter fødslen, afventes vaccination af barnet. Er moderen HBsAg positiv har barselafdelingen ansvaret for at iværksætte vaccinationsserien efter samme procedure som efter fødslen.

Jordemoder på fødegang er således forpligtet til at oplyse barselsafsnit om - mundtligt og i notat - nødvendigheden af at følge op på de udestående prøver mhp evt vaccination/immunisering.

Blodprøvesvar vil kunne fremsøges i SP/Blodinfo (SP/Resultatgennemgang v/erstatnings-CPR)

Vaccination på barselsafsnit

Barselafdelingen har ansvaret for at iværksætte vaccinations af barnet, når moderen er HBsAg positiv, ikke tilhører risikogruppe og vaccinationsserien ikke er påbegyndt på fødegangen. Vaccination og immunglobulin kan dog gives til barnet i op til 48 timer efter fødslen, herefter er effekten tvivlsom. Vaccinationen varetages af pædiater.

Fødende der kun er berettiget til akut fødselshjælp

Der udtages blodprøve på den fødende efter samme procedure som ved manglende hepatitisscreening, se ovenfor. Blodprøven skal samtidig undersøges mht blodtype, irregulære antistoffer og øvrige virusscreening. (Kan med fordel fremsøges i SP som best/ord: ’KIA profil: 1 grav.-us (blodtype, virus’ som indeholder alle de vanlige blodprøver ved nyerkendt graviditet).

Barnet vaccineres profylaktisk på fødegangen. De efterfølgende vaccinationer kan foretages af Røde Kors klinikken.

Imm_blanket_formular juni 2019.pdf kopieres og scannes til SP og sendes som beskrevet ovenfor til SSI. Forældrene medgives kopi af udfyldt blanket til Røde Kors klinikken, se nedenfor.

Vaccinationskort og patientinformation: Vaccination_af_nyfødt_med_hepatitis_B_virus.pdf udleveres til forældrene.

Forældrebrev på andre sprog (link til SSI): Vaccination af børn født af kvinder med kronisk hepatitis B-infektion

Epikrise

Da pt ikke har en praktiserende læge, som kan informeres via epikrise mhp at varetage opfølgning, printer jordemoder Udskrivningsresumeer på både mor og barn. Det sikres at disse indeholder utvetydig information om immunisering/vaccination, og overdragelse af ansvaret for de efterfølgende vaccinationer i serien. Udskrivningsresumeerne udleveres til familien mhp overlevering til Røde Kors klinikken.

Flyer/Vejviser til Røde Kors klinikken:Flyer engelsk.rev.pdf

Andre former for hepatitis

Hepatitis A

Faecal-oral virussmitte. En akut selvlimiterende sygdom, der ikke medfører nogen kronisk infektion.

Maternel-føtal transmission kan (sjældent) forekomme hvis mater har Hep. A omkring fødselstidspunktet. I givet fald gives immunglobulin (mod Hepatitis A) til barnet ved fødslen.

I tilfælde af hepatitis A tilrådes det at give immunglobulin til alle medlemmer af husstanden.

Hepatitis C

Er den hyppigste årsag til hepatitis efter blodtransfusion,. Findes desuden hos 50–90 % af i.v. stofmisbrugere

Ca. 0,2 % af den danske befolkning er smittet. Man smittes overvejende via blod men kan smittes ved seksuel kontakt. Hepatitis-C positive gravide kan smitte barnet ved fødslen, hvilket sker hos < 2 %.

Ved fund af HBsAg pos. mor tilrådes det at undersøge for hepatitis C, ved blodprøve for anti-HCV.

Man kan ikke forebygge HCV infektion i forbindelse med fødslen.

Kvinder med hepatitis C antistoffer har en øget risiko for obstetrisk cholestase, der ofte debuterer tidligere end sædvanligt.

Anti-HCV positive mødre kan amme normalt.

Ca. 20 % af ptt. med kronisk hepatitis C vil udvikle cirrhose efter 10-20 år, og har øget risiko for senere udvikling af hepatocellulært carcinom.

Ved tilstedeværelse af antistoffer for hepatitis .C, ( pos. anti-HCV ) bør man undersøge om patienten har antigen i blodet. Der tages således blod til HCV-PCR RNA. Ved pos. HCV-PCR RNA henvises pt. til medicinsk-gastroenterologisk afd C., Herlev Hospital.