Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen omfatter læger, jordemødre og sygeplejersker, der varetager behandlingen af gravide/fødende med GDM.
Fremgangsmåde
Når diagnosen gestationel diabetes mellitus (GDM) er stillet gives tid til samtale med diabetessygeplejerske/jordemoder, diætist, ultralydsscanning mhp fostertilvækst samt samtale hos obstetriker fra GDM-Team.
Ved samtalen hos diabetessygeplejerske/jordemoder, får den gravide kvinde baggrunds-information og oplæring i hjemmemonitorering af blodsukker samt diætvejledning og motionsvejledning. Den gravide informeres om at downloade app’en MinSP til selvrapportering af blodsukre.
Diætvejledning
Diabetesdiæt er hjørnestenen i GDM behandling. Diætprincipperne er stort set de samme som for almindelig diabetesdiæt og de generelle kostråd for gravide. Se STENOS patientinformation:
Materiale om kost og motion. Ny med GDM. Januar 2023.pdf
Monitorering af blodsukker
Blodsukker måles før og 1½ time efter start af morgenmad, frokost og aftensmad hver dag indtil første kontrol hos obstetriker. Når blodglukose-værdierne er indenfor behandlingsmålet, kan hyppigheden nedsættes til 4 målinger før og efter morgenmad og frokost eller aftensmad hver anden dag.
Under opstart af insulinbehandling anbefales blodglukosemåling før hvert hovedmåltid og 1½ time efter samt før sovetid. Resultaterne indføres app’en Min SP eller en udleveret bog der medbringes ved alle ambulante besøg. Der udlånes et glukometer i resten af graviditen. Pt. forsynes med test-stix, samt nåle.
Behandlingsmålet er blodglukose 4-6 mmol/l før hovedmåltider og 4-8 mmol/l 1½ time efter hovedmåltider. Hvis behandlingsmålet ikke er opnået indenfor 1-2 uger efter start af nonfarmakologisk behandling, optimeres diætbehandlingen, og insulinbehandling overvejes. Der er indikation for insulinbehandling, hvis gennemsnittet over ca. to uger er over 6,5 mmol/l.
HbA1c måles ved diagnosen og ved behov hver 2-4 uge herefter. Målet med behandlingen er HbA1c < 38 mmol/mol.
Hvis fosterskønnet er stort f eks over +22% (sv.t.+2 SD), abdominalomfanget (AO) er over +2 SD eller AO er relativt stort i forhold til de andre mål (hovedomfang og femurlængde) søges diabetesbehandlingen intensiveret yderligere evt. med insulinbehandling. Et behandlingsmål på 4-5,5 mmol/l før hovedmåltider og 4-7 mmol/l 1½ time efter hovedmåltider kan anvendes.
Motionsvejledning
Daglig let motion af 30-60 min varighed anbefales til kvinder med GDM, som supplement til den øvrige behandling. Se STENOS patientinformation:Materiale om kost og motion. Ny med GDM. Januar 2023.pdf
Insulinbehandling
Se VIP: Gestationel Diabetes Mellitus - Insulinbehandling samt bilag med injektionsteknik m.m: 
Iinsulin oplæring arbejdsgang KKT.pdf
Mål for vægtøgning i graviditeten
I anden halvdel af graviditeten anbefales vægtøgning afhængig af præ-gravid vægtklasse:
Normalvægt (BMI under 25 kg/m2); 400 g om ugen
Overvægt (BMI 25-30 kg/m2); 300 g om ugen
Svær overvægt (BMI over 30 kg/m2): 200 g om ugen.
En ugentlig vægtøgning ned til 0 gram skønnes forsvarlig hos svært overvægtige, og kortvarigt vægttab kan accepteres.
Mål for blodtryk
De vanlige blodtryks mål og behandlingskriterier for gravide kvinder uden diabetes følges generelt.
Normalt blodtryk (BT) er:
- Konsultations-BT < 140 mmHg systolisk og < 90 mmHg diastolisk
- Hjemme-BT < 135 mm Hg systolisk og < 85mm Hg diastolisk.
Ved konsultations-BT over disse mål gentages målingerne og hjemme-BT kan overvejes.
Anvendes hjemme-BT skal man være opmærksom på at øvre normalgrænse er lavere.
Konsultations-BT over disse mål ved 2 separate målinger med mindst 4 timers interval afgiver ofte indikation for antihypertensiv behandling – se DSOG hypertensionsguideline.
Når hjemme-BT foreligger kan antihypertensiv behandling udelades hvis hjemme-BT er normalt. Hjemme-BT kan patienten skrive ind i Sundhedsplatformen via APP’en MinSP.
Obstetrisk kontrol
Ses af obstetriker fra GDM-Team med 3-5 ugers interval afhængig af gestationsalder og klinisk behov. Derudover vanlige jordemoderkontroller.
Ultralydsscanning foretages ved første lægekontrol, evt. senere ved behov (fx mistanke om stort foster) og ved 37-38 uger med henblik på forløsning.
Igangsættelse af fødslen
- GDM med insulinbehandling igangsættelse senest ved uge 40+0
- GDM uden insulinbehandling igangsættelse senest ved uge 41+0
- Igangsættelse overvejes ved vægtestimat > 4000 g.
- Elektivt sectio overvejes ved vægtestimat > 4500 g.
Fødslen
Pt. der får Insulin behandles efter VIP: Gestationel Diabetes Mellitus - Insulinbehandling
Hos diætbehandlede pt. med GDM, som sættes i gang, måles blodsukker før og 1½ time efter start af måltider så længe pt. spiser. Blodsukkeret bør, som før fødslen, ligge under 6 mmol/l inden måltid og under 8 mmol/l op til ca. 2 timer efter måltid. Patienten må spise diæt og drikke som sædvanligt. Alle former for drop anlægges i NaCl. Hvis pt. ikke har lyst til at spise måles der blodsukker hver 3. time. Målet er blodglukose mellem 4 og 6 mmol/l. Ved blodglukose over 6 mmol/l begrænses kulhydrattilførslen, og ved flere målinger med blodglukose >8 overvejes supplering med 2-4 IE NovoRapid.
Forslag til supplerende insulin under fødsel:
- Ved blodglukose over 8 mmol/l gives 2 IE novorapid
- Ved blodglukose over 10 mmol/l gives 4 IE novorapid
- Ved blodglukose over 15 mmol/l kontaktes diabeteslæge
Ved blodglukose under 4 mmol/l suppleres med hurtigvirkende kulhydrater, saftevand eller i. v. glukose eller lignende.
Opstår der problemer med blodsukkerregulationen under fødslen kontaktes obstetrisk bagvagt, som ved tvivl kan kontakte læge fra GDM-Team.
Post Partum
Efter fødslen seponeres diæten. Pt. fortsætter med blodsukker måling i 2 døgn på fuldkost. Blodsukker bør være < 10 mmol/l ellers kontaktes obstetrisk bagvagt eller læge fra GDM team.
Blodsukker på barnet tages 2 og evt. 6 timer efter fødslen. Det første blodsukker 2 timer efter fødslen tages af jordemoderen. Ved lavt blodsukker konfereres med pædiater, se Hypoglykæmi - neonatal
Ambulant fødsel
Der skal i graviditeten laves plan ved læge, om kvinden forventes at kunne føde ambulant. Dette noteres i Fødeplan. En kvinde med diætbehandlet GDM kan føde ambulant såfremt:
- Hun er flergangsfødende
- Sukkersygen har været velreguleret på diæt
- Fødslen har forløbet ukompliceret i øvrigt
- Barnet har normalt BS 2 timer PP, har været lagt til brystet og er klinisk fint i øvrigt.
Kvinden skal fortsat hjemme måle BS i 2 døgn
Indlæggelse på barselsafsnit
Hvis kvinden ikke føder ambulant: Indlæggelse i 24 timer på barselgangen mhp barnets trivsel (obs for hypoglykæmi og icterus) og amning.
Alle kvinder med GDM i graviditeten skal bookes til OGTT ved udskrivelse. Såfremt kvinden udskrives direkte fra Fødegangen, bestilles OGTT førstkommende hverdag af sekretær. Ved udskrivelse fra barselsgangen bestilles OGTT af sekretær på afsnittet.
Tocolytisk behandling
Tocolytisk behandling af pt. med GDM bør foregå med Atosiban (se VIP: Præterme veer). Pt. skal ikke faste. Blodsukker måles før og efter måltider. Lungemodnende behandling kan medføre forhøjet blodsukkerniveau fra ca. 4-8 timer efter indgiften og de følgende 4-7 dage Blodsukkeret måles gange 6 dagligt i en uge efter opstart af lungemodnende behandling.
Ved forhøjede værdier indledes fast insulinbehandling og der kan supperes med supplerende insulin. Insulinbehandling kan ofte seponeres efterfølgende.
Ved febril sygdom:
Ved febril sygdom stiger insulinbehovet ca. 25% per grads feber.
Ved blodglukose > 15 mmol/l tages hæmoglobin, elektrolytter, creatinin, standard bicarbonat (total-CO2) og A-punktur. Urinen undersøges for ketonstoffer. Ved ketoacidose (pH < 7,3 og ketonuri 3 +) rekvireres akut medicinsk tilsyn. Dette konfereres med læge fra GDM team eller obstetrisk bagvagt. Hvis kvinden allerede er i insulinbehandling kan der være behov for at øge dosis af insulin, VIP: Gestationel Diabetes Mellitus - Insulinbehandling.
Kontrol efter fødslen
Ved udskrivelsen fra enten Fødegang ved ambulant fødsel eller Barselsafsnittet aftales tid til glukosebelastning (2 timers plasmaglucose) 2 måneder efter fødslen i Klinisk Biokemisk Afdeling. Svaret tilgår sekretariatet, Graviditet Klinik 1, som signerer for normalt svar. En fasteværdi på eller over 7 mmol/l eller 2-timersværdi over 11 mmol/l indikerer manifest diabetes, og svaret videresendes til læge fra GDM-Team (LKE eller UDA) der informerer kvinden telefonisk og henviser til videre udredning ved Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC).
Kvinder med tidligere GDM tilrådes en sund livsstil.