At sikre et optimalt patientforløb, baseret på bedst mulig evidens
Denne vejledning beskriver diagnostik og behandling af kvinder med muskelknuder i livmoderen.
Fibromyoma uteri er er godartede muskelknuder, bundter af muskulatur, der udgår fra livmoderens væg.
I det væsentlige ukendt. Fibromer er sjældne før 20-års alderen og mest almindelige blandt kvinder mellem 40 og 50 år, hvor der kan påvises fibromer hos op til 70 -80 %. Fibromer er hyppigere hos nulliparae og subfertile kvinder. Der er en vis familiær tendens. Dannelsen af fibromer synes at være forårsaget af en mutation i en eller flere muskelcellers DNA. Afrikanske sorte kvinder får tidligere og hyppigere fibromer. Måske kan D vitamin forebygge udvikling af fibromer.
Ny FIGO klassifikation 2011: Stilkede intracavitære: 0; submucøse mere over eller mindre end 50 % intramuralt : 1 eller 2, dernæst graderes grad 3-8 afhængig af lokalisationen og tætheden til kaviteten og serosa og cervix. Hybrid leiomyomer (2-8). se Hindsgavl guidelines: Behandling af fibromer.
Fibromer er ofte symptomløse og skal generelt ikke behandles. Større fibromer giver tyngdefornemmelse, pollakisuri og evt. øget abdominalomfang. Blødningsforstyrrelse, som regel menorhagi, ses ved grad 1-2 fibromer. Fibromer, især grad 1-2 samt multiple, kan medføre subfertilitet.
Torsion af fibrom: ofte pludseligt opståede smerter, evt. forudgået at subtorsionstilfælde. Der kan være smerter ved torsion eller nekrose samt smerter under graviditet. Mekanisk misforhold og malpositio foetus kan optræde ved fibrom i nedre segment. Fibromer hos gravide vokser ofte i 1. trimester, mindre senere i graviditeten, aftager igen i størrelse efter fødslen. Rød degeneration, der især optræder under graviditet, viser sig ved smerter og ømhed med punctum maximum sv.t. fibromet. Bør almindeligvis behandles konservativt med analgetica. Akut myomektomi kan i sjældne tilfælde være indiceret
I meget sjældne (1/1000 - 1/400) tilfælde kan der opstå sarkom i fibromer. På nuværende tidspunkt findes der ikke nogen sikker biokemiske eller billeddiagnostiske pronostiske markører. Væksthastighed kan heller ikke forudsige sarkomdiagnosen.
Vaginal exploration. Ultralydsundersøgelse foretages med henblik på udmåling af størrelse og differentialdiagnose overfor adnextumor. Fibromer varierer meget i udseende ved skanning. Typisk ses "fingerformet" skygge bag fibromet. Kavitetsnære fibromer påvises ved vandskanning eller hysteroskopi. Sidstnævnte undersøgelse kan foretages, hvis der ikke ses en regelmæssig kavitet ved vandskanning.
Endometriediagnostik indgår ikke i præoperativ udredning af fibromer, med mindre der er blødningsforstyrrelse. Hvis der er tvivl om, at pt. kunne have en adnextumor, må man handle, som om dette var tilfældet.
CT scanning har ikke nogen fordel, hvorimod MR scanning kan anvendes.
Gnrh analoger :
RYEQO®. Er et kombinationspræparat der består af : GnRH antagonist Relugulix ® + østradiol 1 mg og 0,5 mg norethisteronacetat, tabletter 1 stk dag. Virker ved at give amenorre og stoppe vækst af fibromer.
ESMYA® (Unipristalacetat) kan anvendes, hvor der ønskes forbigående effekt på blødningsforstyrrelser, eller hvor skrumpning ønskes.. Der er denne sikkerhedsvurdering inden opstart af ESMYA.
Lægemiddelstyrelsen har fremsendt vedlagte sikkerhedsinformation vedr. ulipristalacetat 5 mg (Esmya). Sikkerhedsinformationen drejer sig om en begrænsning i indikationen uterusfibromer grundet risiko for alvorlig leverskade (i nogle tilfælde der nødvendiggjorde transplantation):
Hormonbehandling har formentlig ringe eller ingen effekt på blødningsforstyrrelser forårsaget af fibromer. Levonova-spiral synes dog i henhold til udokumenteret erfaring at have en vis effekt også ved submukøse fibromer.
Hormonbehandling har formentlig ringe eller ingen effekt på blødningsforstyrrelser forårsaget af fibromer. Levonova-spiral synes dog i henhold til udokumenteret erfaring at have en vis effekt også ved submukøse fibromer.
Hysteroskopisk resektion kan anvendes til behandling af grad 0, 1og 2-3-4 fibromer med en diameter på højst 4 cm. Hvis fibromets diameter er 4-5 cm kan der forsøges resektion efter forbehandling med Gnrh (Zoladex®) i en måned eller Ryeqo i 3 måneder. Ved en diameter på > 2,5 cm skal > 50% af fibromet være intrakavitært. Mindre fibromer kan reseceres, selv om størstedelen er beliggende intramuralt. Der henvises i øvrigt til vejledning om hysteroskopiske indgreb.
Patienter med med små og mange fibromer responderer på embolisering. Ved fibromer >10 cm bør anden behandling overvejes. Patienter kan på nuværende tidspunkt ikke tilbydes behandling her. Embolisering foretages efter henvisning til OUH gynækologisk afdeling. MR scanning skal foreligge.
Hos kvinder, der ønsker at bevare fertiliteten, eller hvor man ønsker at begrænse indgrebets størrelse, foretages enukleation af fibrom. Omkring 25 % af de, der har fået foretaget enukleation vil senere få foretaget et nyt indgreb på uterus.
Læs mere på DSOGs hjemmeside Hysterektomi på benign indikation.
Før hysterektomi skal kvinden informeres om risiko for komplikationer i form af blødning eller infektion og om sjældent optrædende skader på blære, tarm og urinleder. Pt informeres om, at der kan blive tale om at skifte fra laparaskopi/da Vinci til åben abdominal operation peroperativt: Ved tekniske problemer, komplikationer, eller mistanke om kræft. Pt skal ved gennemgang af de forskellige informeres om brug af Morcellator, hvis dette tænkes anvendt.
Der anvendes kun morcellering hvor vævet er i en pose for at forhindre fibromspåner i at implanteres. I de tilfælde, skal der oplyses, at der i de sjældne tilfælde hvor der er sarkom i et fibrom, er der potentiel risiko for spredning af sygdommen. Morcellering påvirker prognosen.
Kvinden skal give samtykke på baggrund af informationen og dette skal dokumenteres i journalen. Kvindens valg af operationsmetode skal ligeledes dokumenteres.
Afhængig af uterus størrelse vaginal eller laparaskopisk hysterektomi ( incl da Vinci) eller abdominal hysterektomi.
Supravaginal hysterektomi tilbydes patienterne der ønsker at bevare cervix. Ca 10 % har ”pletvise stump –blødninger” og skal stadig følge smear kontroller. Dette informeres pts om og pts valg respekteres. Pts med tidligere vaginal prolaps operation, konfereres med urogyn speciallæge. Patienter med tidligere cervixdysplasi tilrådes total hysterektomi. (metodevalg efter klinisk vurdering i samråd med patienten).
Man har i øjeblikket ingen undersøgelser der før operationen kan afgøre om der er sarkom i fibromer. Er man i tvivl peroperativt konverteres til åben kirurgi og præparatet fjernes in toto. Der må foretages ny operation når endelig histologi har fastlagt diagnosen. Dette aftales med speciallæge fra gynækologisk område. Frys peroperativt er usikker diagnose.
Suturering fra vaginal siden eller laparaskopisk foretages efter operatør valg.
En dansk randomiseret undersøgelse (Gimbel et al. 2005) har påvist mindre forekomst af inkontinens efter total hysterektomi ved sammenligning med subtotalt indgreb. Dette er dog ikke genfundet i andre randomiserede undersøgelser. Der er ved den totale hysterektomi lidt øget risiko for komplikationer i form af postoperativ febrilia, lidt øget peroperativt blodtab og lidt forlænget operationstid. Hvis adgangsforholdene i det lille bækken er vanskelige tilrådes subtotal hysterektomi i andre tilfælde synes total hysterektomi at indebære en fordel.
Fibromer in statu nascendi afdrejes, evt. gennemstikkes stilken.
De fagligt ansvarlige gynækologiske klinikledelser for de kirurgiske patientforløb er ansvarlig for, at indholdet i denne vejledning er kendt og efterleves.
Abdominal hysterektomi benign lidelse, postoperativ sygepleje
Vaginal hysterektomi, sygepleje
DSOG Guideline, Hysterektomi på benign indikation