Familieteamet

Genveje til indhold

Vejledningen indeholder følgende afsnit:

 

At styrke og bistå socialt og psykisk udsatte gravide, partner og det ventede barn i graviditeten, under og efter fødslen. At forebygge forværring af psykiske lidelser i graviditet og barselsperiode. At sikre rettidig kontakt til sociale myndigheder mhp. at forebygge omsorgssvigt af nyfødte børn.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen omfatter læger, jordemødre og sygeplejersker samt socialrådgiver, der varetager omsorg for gravide og barslende tilknyttet Familieteamet på Herlev Gentofte Hospital.

Tilbage til top

Baggrund

Psykosocial belastning under graviditet øger risiko for obstetriske komplikationer, som præterm fødsel og lav fødselsvægt, samt giver en betydelig risiko for forværring af eksisterende psykiske symptomer, både under en graviditet samt i barselsperioden. Der er øget risiko for fødselsdepression hos disse gravide, samt problemer ved etablering og udvikling af gode mor-barn-relationer efter fødslen. Dette kan i høj grad kompromittere barnets udvikling.

Der er evidens for, at veletableret tværfaglig støtte under graviditet hos kvinder med psykosocial belastning forbedrer graviditetens udvikling, formindsker risiko for komplikationer og forværring af symptomer, samt giver bedre basis for etablering af god mor-barn-kontakt efter fødslen.

Tilbage til top

Definitioner

Gravide med psykosocial belastning: Kvinder med psykiske lidelser og/eller social udsathed og sårbarhed, hvor det vurderes at der er behov for tværfaglig og tværsektoriel indsats.

Familieteamet, niveau 3: Ved sociale, medicinske eller psykiatriske problemstillinger af mere kompleks karakter tilbydes den gravide svangreomsorg på niveau 3. Det kan f.eks. dreje sig om kvinder med nuværende psykiske lidelser, eller om kvinder med sværere sociale problemstillinger.

Familieteamet, niveau 4: Gravide indplaceres på niveau 4, når der er tale om særlig komplicerede problemstillinger som fx rusmiddelproblemer, svære psykiske lidelser og/eller alvorlig social belastning, hvor der med høj sandsynlighed forventes vanskeligheder med tilknytningen mellem mor og barn samt varetagelse af barnets tarv. Niveau 4 indplacering indebærer henvisning/samarbejde med specialiserede institutioner som f.eks. familieambulatoriet, familieinstitution eller andre behandlings- og støttende tilbud.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Alle gravide kvinder visiteres efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger om niveauinddeling. Gravide på niveau 3 og 4 visiteres til Familieteamet jf. nedenstående inklusionskriterier. Vurderes det i løbet af graviditeten, at kvinden ændrer niveau, kan sekundær henvisning/visitation foretages ved jordemoder/obstetriker eller på foranledning af andre samarbejdspartnere.

Inklusionskriterier til Familieteamet

  • Nuværende psykiatriske problemstillinger (skizofreni, bipolar lidelse, depression, angst, OCD, PTSD, ADHD, autismespektrumforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser, psykisk udviklingshæmning)
  • Tidligere suicidalforsøg og/eller indlæggelse på psykiatrisk afdeling i anamnesen
  • Gravide i behandling med antidepressive midler: SSRI, SNRI, NaSSA og Tricykliske præparater
  • Tidligere fødselsdepression, med behov for psykiatrisk forløb og behandling, eller med reaktivering af symptomer under graviditeten
  • Alvorlig social belastning i familien (fx svær opvækst og omsorgssvigt i barndom, seksuelle overgreb i anamnesen, tidligere tvangsfjernede børn, kriminalitet i familien, vold)
  • Flygtninge/asylansøgere/ tidligere traumatiske oplevelser (vurderes individuelt mhp visitering til FT)
  • Gravide på 17 år eller yngre
  • Nuværende og tidligere spiseforstyrrelser⃰, inkl. overtræning
  • Kvinder der skal bortadoptere barnet

Familier med rusmiddelproblemer og gravide, der får afhængighedsskabende smertebehandling, for eksempel Benzodiazepiner og Kodein, omvisiteres til Familieambulatoriet på Hvidovre Hospital via Visitationen for gravide, jf samarbejdsaftalen med Familieambulatoriet (VIP: Familieambulatoriet, sekundær visitation).

⃰ Bemærkning: Gravide med BMI < 18,5, uden spiseforstyrrelsesproblematik, skal vurderes ved jordemoder mhp. uddybende anamnese omkring spisevaner.  Jf VIP: Lavt BMI, håndtering under graviditet. Brug gerne SCOFF for at screene for spiseforstyrrelse. Ved fraværende spiseforstyrrelse i anamnesen eller aktuelt, skal disse gravide ikke visiteres til Familieteamet.

Regler om tilgang til journalinformation og håndtering af henvendelser fra patienter omkring journalinformation

  • Når henvisning er modtaget og inden opstart af behandling må der foretages opslag i patientens journal, både for at visitere til rette behandler og af den behandler, der skal forberede behandlingsforløbet. Disse opslag betragtes som en del af det aktuelle behandlingsforløb, som skal være nærtforestående i forhold til tidspunkt for opslagene.
  • Når der er et behandlingsforløb, må de sundhedspersoner, der har patienten i behandling altid lave opslag i journalen både historisk og på tværs af specialer i såvel regionen som mellem regioner. Sundhedspersoner må se alt, bare det er til brug for og nødvendig for det aktuelle behandlingsforløb, man har patienten i.
  • Ovenstående er konfereret med sundhedsfaglige jurister og med Styrelsen for Patientsikkerhed. Sundhedslovens regler om indhentning af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter og til andre formål end behandling fremgår af sundhedslovens § 42 a - e, som styrelsen generelt skal henvise til:  Bekendtgørelse af sundhedsloven, LBK nr 903 af 26/08/2019
  • Ved den første kontrol hos jordemoder og læge, informeres patienterne om journalføringspligt og tavshedspligt.
  • Ved henvendelser fra patienter med ønsker for at diverse formuleringer eller diagnoser slettes eller ændres, informeres de at, eftersom journalen er vores arbejdsredskab, kan man ikke ændre/slette, hvad der er dokumenteret – heller ikke juridisk. Vi kan kun lave et nyt notat, hvor det fremgår at pt ikke er enig i hvad der er skrevet i journalen. Derudover, ved oplagt forkert information, kan der skrives rettelse i et nyt notat, uden at det forrige notat bliver slettet. Notater kan kun undtagelsesvis slettes, hvis de er skrevet i journal på en forkert patient.
  • Patienter, der ønsker at drøfte dette, kan henvises til patientvejlederen, der kan oplyse om patientrettigheder og om klagemuligheder.
  • Der kan henvises til patientvejlederen på telefon ###TELEFON### for Herlev/ ###TELEFON### for Gentofte. Endvidere kan patienten sende en mail. Mailadressen finder patienten i Patientguiden Patientvejlederen - din vejleder i sundhedsvæsenet
  • ​​​​Se også printvenlig side med kontaktoplysninger for patientvejleder: Synlighedsplakat patientvejleder.pdf
     ​​

Visitation

Primær visitation varetages af visiterende jordemoder på baggrund af oplysninger på svangerskabsjournalen/ henvisningen fra praktiserende læge. Udvalgte forløb (med behov for konference inden visitering), gennemgås på det ugentlige visitationsmøde, hvor der udarbejdes visitationsnotat. Visiterende jordemoder dokumenterer den psykiatriske diagnose, på baggrund af svangreoplysninger fra praktiserende læge og opretter Fødeplan-notat.

Sekundær visitation varetages (efter informeret samtykke fra den gravide) af jordemoder i jordemoderkonsultationen, der via visiterende jordemoder henviser til special-jordemoder og evt. speciallæge i Familieteamet. Læge i Graviditet klinik 1 kan ligeledes henvise til Familieteamet, ved behov. Omvisitering til Familieteamet kan med fordel konfereres med speciallæge eller forløbskoordinerende jordemoder for teamet. Ved indlæggelse af en gravid på svangreafsnittet, kan forløbskoordinerende jordemoder, sygeplejerske/jordemoder ligeledes henvise til Familieteamet gennem visiterende jordemoder.

Ved behov for at henvise den gravide til Familieteamet sender jordemoder/sygeplejerske et oplæg via inbasket til visitationen (HGH HE OBSTETRISK VISITATIONSKONTOR JORDEMODER / pulje nr.: ###TELEFON###). Ved tvivl kontaktes visitationen på tlf. ###TELEFON### med henblik på sparring. Der bookes altid næste aftale til jordemoder i basiskonsultationen.

Ved primær eller sekundær visitation, sendes/udleveres patientinformationen: ”Ekstra støtte og omsorg under graviditet og fødsel":

heh_graviditet_og_foedsler_ekstra_stoette_og_omsorg_under_graviditet_og_foedsel_Print.pdf
 

Tværfagligt visitationsmøde

Der afholdes et ugentligt tværfagligt visitationsmøde med deltagelse af visitationsjordemoder, overlæge for Familieteamet, forløbskoordinerende jordemoder og psykiatrisk sygeplejerske.

På mødet gennemgås og afklares særlige problematikker, hvor der er tvivl om hvilke omsorgstilbud pt skal henvises til. Ligeledes konfereres gravide, der ikke ønsker tilbuddet.  

  • Der visiteres ud fra information i svangreskabsjournalen /henvisningen, og eventuelle diagnoser i SP samt nylige notater fra psykiatrien (de sidste 5 år).
  • Ved tilfælde, hvor visitationen er i tvivl om indplacering på rette niveau, grundet manglende oplysninger i svangreskabsjournalen/henvisningen fra praktiserende læge, kontaktes lægen via kommunikationsmodulet (jf smartfrase) med information om at der ikke kan visiteres uden at modtage mere uddybende oplysninger om anamnesen og den gravides aktuelle ressourcer.
  • Ved fortsat tvivl, kontakter forløbskoordinator i Familieteamet den gravide, og afdækker hendes behov.
  • Der udarbejdes visitationsnotat (Jf. smartfrase) og Fødeplan-notat justeres tilsvarende.

Kodning

###TABEL_1###

 

Graviditeten, plan for opfølgning og indsatser jf. forløbsskema

  • På baggrund af den første samtale med den gravide udarbejder jordemoderen (eller lægen, ved samtale i første trimester) en uddybende anamnese med oplysninger om sociale og/eller psykiske problemstillinger, samt plan for graviditeten, mhp. forankring af indsatsen efter fødslen. Ved tidligere eller nuværende psykiske lidelser, vurderes det psykiske tilstand og det eventuelle behov for henvisning til psykiatrisk forløb. Opfølgning planlægges jf forløbsskema, samt efter individuelt behov. Fødeplan-notat justeres tilsvarende.
  • Både jordemoder og/ eller læge informerer den gravide om barselsindlæggelse på Graviditet og Barsel, sengeafsnit 2, iht. VIP:Familieteamet, forløbsskema

Graviditeten, justering af Fødeplan-notat, ammevejledning

  • Jordemoder og læge udarbejder og justerer 'Fødeplan-notat' løbende under graviditeten. Senest ved GA 35 uger skal der tales om ønsker til fødslen med den gravide og udfyldes felter om barselsophold. Fødeplan-notat justeres ved tilkomne ændringer eller tilføjelser     PIXI - Fødeplansnotat - tilføj plan for barsel og psykosocial plan Familieteamet.pdf ​​​​​​ Der skal fremgå af Fødeplan-notat, om den gravide er i gruppe A, B eller C jf. Forløbsskema.
  • Det er som udgangspunkt jordemoderens ansvar at tale med den gravide om amning i graviditeten og afstemme forventninger ift. dette. Hvis den gravide har en svær psykisk lidelse som f.eks. skizofreni, bipolar lidelse eller svær depression (gruppe A ifølge Forløbsskema), anbefales kvinden at amme delvist og at partner giver barnet mad om natten, mhp. at undgå søvndeprivation. Ved aktiv spiseforstyrrelse, særligt med lavt BMI, bør der konfereres med behandler i psykiatrien om (fuld) amning kan anbefales. Ved svære psykiatriske diagnoser og/eller ved psykofarmakologisk behandling, bør man inkludere vurderinger og anbefalinger fra psykiatrien omkring amning, når jordemoder og læge taler/vejleder den gravide om det.
  • Plan omkring barnet, der kan være relevant for pædiatrisk afdeling, noteres i patientens journal under ”Foster-notat”; for eksempel information om prænatal eksponering af barnet for medicin, der kan forårsage behov for øget observation, behov for Hepatitis vaccination osv.

Graviditeten, korrespondancemeddelelse (KM) til sundhedsplejen

  • Med samtykke fra den gravide sender jordemoderen ved første graviditetsbesøg KM ”Gravid” til sundhedsplejen, mhp. graviditetsbesøg, jf. kommunikationsaftale mellem Region Hovedstaden, KL og kommunerne. De strukturerede data, der indhentes automatisk i KM til sundhedsplejen, suppleres af special-jordemoderen, med en kort beskrivelse af årsagen for opfølgning i Familieteamet, samt om behovet for tidlig indsats.
  • Hvis den gravide ikke ønsker graviditetsbesøg af sundhedsplejersken, kan der (med samtykke) blot sendes orientering om graviditeten og at den gravide ikke ønsker graviditetsbesøg.​​​

Graviditeten, samtaleforløb hos psykiatrisk sygeplejerske

  • Ved visitationen, samt under jordemoder/læge kontrollerne, vurderes om behovet for samtaleforløb hos psykiatrisk sygeplejerske fra Familieteamet, iht. Visitationskriterier Bilag Psykoterapeutisk samtaleforløb i Familieteamet - Visitationskriterier Febr 2023 Final.pdf
  • Pt henvises til psykiatrisk sygeplejersken ved at sende klinisk besked i Inbasket.
  • Psykiatrisk sygeplejersken kan involveres i vurdering om evt. henvisning til psykiatrisk forløb. Når dette vurderes relevant, sendes klinisk besked i SP til psykiatrisk sygeplejersken, med forklaring om behovet for faglig sparring inden henvisning til psykiatrisk forløb, der ikke skal forsinkes. Patienten informeres om dette. Der kan med fordel anvendes screeningsskema EPDS skema.pdf, ved mistanke om depressionssymptomer. 

Samarbejde med - og henvisning til psykiatrien

  • Ved aktivt psykiatrisk forløb kan det være nødvendigt for special-jordemoder og obstetrisk læge at læse den gravides psykiatriske notater. Se ovenstående afsnit om tilgang til journalinformation.
  • Ved visitation til lægesamtale i Graviditet, klinik 1, vurderer lægen om der er behov for henvisning af den gravide til ambulant psykiatrisk forløb, med henblik på vurdering og eventuel præparatændring, samt til eventuel etablering af forebyggende forløb i Børne- og Ungdomspsykiatrien Bilag Skematisk oversigt over henvisning til psyk forløb 221021.pdf
  • Ved behov for konference med psykiatrien, skal den gravide give accept til, at problemstillingen behandles ved det månedlige tværfaglige møde mellem obstetrikere, konsultationsjordemødre, psykiatere, psykiatrisk sygeplejerske og socialrådgiver. Se afsnit ”Tværfaglige møder med psykiatrien”. Accepten noteres i patientens journal.
  • Både læge og jordemoder (efter konference med læge eller ved tværfagligt møde) kan udarbejde henvisning til Voksenpsykiatrisk og Børne- og Ungdomspsykiatrisk forløb. Bilag Skematisk oversigt over henvisning til psyk forløb 221021.pdf
  • Der etableres, efter informeret samtykke fra den gravide, kontakt til andre relevante samarbejdspartnere (for eksempel privat praktiserende psykiater eller praktiserende læge).

Tværfaglige møder med psykiatrien

  • Familieteamet holder månedligt tværfagligt møde, hvor gravide med aktive psykosociale problemstillinger drøftes.
  • På mødet deltager teamets konsultationsjordemødre, læger, teamets socialrådgiver og psykiatrisk sygeplejerske, samt repræsentanter fra Region Hovedstadens Voksenpsykiatri og Børne- og Ungdomspsykiatri.
  • Mødekoordinator er forløbskoordinerende jordemoder eller teamets socialrådgiver.
  • Forud for mødet udarbejdes en patientliste i Sundhedsplatformen, med relevante patienter der skal konfereres, som deltagere har adgang til, med henblik på forberedelse til mødet. Patienter kan også drøftes anonymt, uden angivelse af navn og CPR-nummer.
  • Formålet med møderne er faglig sparring, erfaringsudveksling, feedback og drøftelse af gravide med aktive psykosociale problemstillinger med henblik på rådgivning og henvisning til psykiatrisk behandlingsforløb.
  • Der konfereres kvinder, der debuterer med psykisk sygdom under graviditet og hvor jordemoder eller obstetriker finder behov for henvisning til psykiater. Derudover konfereres ved behov kvinder med eksisterende psykiatrisk behandlingsplan.
  • På møderne organiseres løbende undervisning i forskellige relevante emner, samt drøftes organisatoriske/praktiske arbejdsgange.
  • Psykiaterne rådgiver om forløb, behandling, eventuel henvisning til psykiatrien og hvilket pakkeforløb den gravide skal tilbydes. Der skrives et konferencenotat i journalen (til mødet eller efter mødet). Obstetrisk speciallæge eller specialjordemoder sender evt. henvisning til Region Hovedstadens Psykiatri. Læs mere i det følgende afsnit.
  • Der konfereres telefonisk eller per mail mellem Familieteamet og kontaktpsykiatere fra Psykiatrisk Center Ballerup, såfremt behovet for konference ikke passer tidsmæssigt med de tværfaglige møder.

Henvisninger til ambulant psykiatrisk vurdering (til Voksenpsykiatrien og til Børne- og Ungdomspsykiatrien)

  • Både jordemoder og læge kan sende henvisning til psykiatrisk forløb. 
  • Jordemoder kan skrive henvisning til Voksenpsykiatrien efter konference med obstetrisk speciallæge, eller på det Tværfaglige møde med psykiatrien. 
  • Jordemoder kan selvstændigt henvise til Børne- og Ungdomspsykiatrien. Husk accept fra faderen og indføring af hans oplysninger i henvisningen (navn, CPR, telefonnr., evt. psykiatrisk diagnose).
  • Overvej altid henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrien ved sværere psykiske sygdomme, som skizofreni, bipolar sygdom, svær depression, kompleks borderline personlighed. Derudover skal der altid anbefales henvisning til Børne/ungdoms-psykiatrien, hvis begge kommende forældre har en psykiatrisk diagnose. Familier, hvor barnefaderen er kendt med psykiatrisk diagnose, kan med fordel konfereres med Børne/ungdoms psykiatrien mhp henvisning. Hvis henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrien sendes efter fødslen, skal den udarbejdes fra barnets journal, i barnets CPR-nummer.
  • Se venligst i bilag: Bilag Skematisk oversigt over henvisning til psyk forløb 221021.pdf

Akut psykiatrisk vurdering, tvangsindlæggelse

  • Ved behov for akut psykiatrisk hjælp rekvireres akut psykiatrisk tilsyn (Psykiatrisk center Ballerup) på vanlig vis (ved at ringe til Herlev Hospitals informations telefon ###TELEFON### eller ###TELEFON### internt). Der er også mulighed for at kontakte vagthavende psykiater; se kontakt telefoner i samarbejdsaftalen med psykiatrien (Samarbejdsaftale for Region Hovedstadens Psykiatri og obstetriske afdelinger). Aftalen findes også som bilag.
  • Indtil psykiateren ankommer og hvis der vurderes at patienten er i risiko for selvmord, skal hun ikke efterlades alene på stuen.
  • Ved akut psykisk forværring efter fødslen skal en barslende patient aldrig efterlades alene med det nyfødte barn
  • Ved behov for tvangsindlæggelse kontaktes straks vagthavende psykiater og evt politi, samt udfyldes røde papirer. Røde papirer søges nemt på nettet, ved at skrive i søgefeltet Lægeerklæring rød. Politiets lægeerklæring fremkommer; printes ud og udfyldes.

Regler for tvangsindlæggelse: dobbeltindlæggelse/udstationering forekommer kun, når følgende er opfyldt:

 Samarbejdsaftale for Region Hovedstadens psykiatri og obstetriske afdelinger

Aftalen beskriver samarbejdet om gravide og barslende kvinder med akut opstået eller akut forværring af kendt psykisk lidelse og samtidigt obstetrisk behandlingsbehov i somatikken, med både normale og patologiske graviditets- og fødselsforløb. Aftalen beskriver ansvarsområder, samarbejdsflader, praktisk koordination og kommunikation mellem samarbejdspartnerne i psykiatrien og obstetrikken. Det er målet, at aftalen skal hjælpe det kliniske arbejde ved at understøtte beslutningstagning og facilitere bedre overgange fra obstetrik til psykiatri eller omvendt, for at sikre det bedst mulige forløb for den gravide/barslende kvinde.

Samarbejdsaftalen henviser til andre relevante vejledninger, herunder vejledning om tvangsbehandling af patienter på somatisk afdeling, dobbeltindlæggelse og brug af fast vagt samt akut og elektivt tilsyn til voksne patienter i psykiatrien og somatikken - se Referencer i samarbejdsaftalen.

 

Fødslen

Den gravide føder med vagthavende jordemoder. Triagering til fødsel på fødegang vs. fødeklinik eller eventuelt hjemmefødsel, iht VIP: Familieteamet, forløbsskema.

I forbindelse med fødslen arbejdes der i henhold til den fødeplan, der er lagt i graviditeten. 

Der skal altid være fokus på det nyfødtes respirationsfunktion i forløb, hvor barnet har været eksponeret til psykofarmaka prænatalt. Potentiel dødelige komplikationer i form af PPHN (Persisterende Pulmonal Hypertension hos den Nyfødte) sker typisk umiddelbart efter fødslen i form af alvorlige respirationsproblemer hos barnet og er associeret med en mortalitet på 10%. Den absolutte risiko er lav og bør ikke alene begrunde et fravalg af behandling.

Ved melding til barselsafsnittet oplyses at mor er tilknyttet Familieteamet.

 

Barselsopholdet

  • Den gravide visiteres til barselsophold iht VIP: Familieteamet, forløbsskema.
  • Under barselsopholdet følges op på plan for forløbet og eventuelle aftaler, jf Fødeplan-notatet.
  • Barslende, der er i behandling med psykofarmaka, tilbydes indlæggelse i minimum 2 dage efter fødslen, mhp observation af eventuelle seponeringssymptomer hos barnet. Kvinden skal informeres om, at længere observation kan blive nødvendig (vurderes individuelt og iht VIP: Familieteamet, forløbsskema)
  • Seponeringssymptomer hos barnet (15-20% i de bedste større undersøgelser): irritabilitet, gråd, uro, sove- og spiseforstyrrelser, sitren, påvirket muskeltonus og respiratorisk distress. Symptomerne kan forekomme timer til dage efter fødslen, er selvlimiterende og der er ikke beskrevet dødsfald.
  • Partner/støtteperson kan altid være medindlagt under hele indlæggelsesforløbet.
  • Det forventes at fremgå af Fødeplan-notat om kvinden ønsker at amme/må amme. Overvejelser og anbefalinger for ammevejledning hos kvinder med svære psykiske lidelser er beskrevet i afsnittet ”Graviditeten, justering af Fødeplan-notat, ammevejledning”. Barslende fra gruppe B og C (ifølge Forløbsskema) gives ammevejledning ud fra kvindens/familiens ønsker og barnets behov. Hun/de støttes og respekteres i deres valg. Der er mulighed for at få sparring ift. ammeplaner med ammeansvarlig udviklingssygeplejerske på barselsafsnittet.
  • Ved akut behov for psykiatrisk hjælp bestilles psykiatrisk tilsyn. Se afsnit: Samarbejde med- og henvisning til psykiatrien.
  • Der sendes klinisk korrespondancemeddelelse (KM) til sundhedsplejersken ”Status notat” ved udskrivelse på alle barslende, såfremt samtykke foreligger. I forløb med barslende fra Familieteamet gruppe A og for nogle fra gruppe B, sendes ekstra KM til sundhedsplejersken, med orientering omkring barselsobservationen. Ved behov, kan sundhedsplejersken kontaktes telefonisk.
  • Hvis der er sendt underretning i graviditeten og familien har en sagsbehandler i Børne-familieafdelingen, orienteres sagsbehandler om fødslen af afdelingens socialrådgiver eller forløbskoordinerende jordemoder.
  • Ved behov, eller efter aftale, afholdes udskrivnings netværksmøde, med deltagelse af sundhedsplejerske, sagsbehandler, evt. psykiater, evt. spædbarnspsykiatri eller andre relevante samarbejdspartnere.
  • I svært belastede psykosociale forløb, er der mulighed for at tilbyde gratis indførelse af spiral eller P-stav som prævention. P-stav anlægges af stuegangsgående læge inden udskrivelsen. Spiralanlæggelse bør planlægges til ca. 8 uger postpartum i Kvindesygdomme Klinik 1. Epikriseskrivende læge eller forløbskoordinerende jordemoder laver Best ord under ”ambulante Best ord” på: ”Opfølgende ambulant besøg” ressource HGH G1A40323A Kvindesygdomme, klinik 1, efter 8 uger. Hvis det skønnes, at kvinden ikke er kompliant til at møde til spiralanlæggelse 8 uger postpartum, er det muligt at få den lagt inden udskrivelsen, på Kvindesygdomme og Gravidmodtagelse 1 efter telefonisk aftale (tlf. ###TELEFON###). Kvinden skal informeres om, at der er risiko for, at spiralen falder ud, og at hun skal få tid hos egen læge mhp. opfølgning 6-8 uger postpartum.
  • Der vurderes individuelt om der er behov for lægevurdering og udarbejdelse af epikrise inden barselsudskrivelsen (jf. VIP: Familieteamet, forløbsskema). Epikrise skrives ved speciallæge/læge i speciallægeuddannelse (gruppe A patienter) eller ved alle stuegangsgående læger (gruppe B og C patienter med behov for lægeepikrise). Det er vigtigt at epikrisen inkluderer relevante psykosociale aspekter fra hele forløbet.
  • I forløb med gruppe A patienter, hvor barnet er blevet indlagt på neonatal afdelingen, gennemføres fælles udskrivningsstuegang, sammen med børnelæge og neonatal sygeplejerske (jf VIP Fælles stuegang for mødre fra Familieteamet på afd. Behandling af nyfødte, ved moderens udskrivelse fra Barselsafsnit).
  • I forløb med svære psykiske sygdomme eller ved psykisk forværring efter fødslen, skal der stærkt overvejes sygemelding, hvor barnefar/partner overtager barselsorlovet. Den barslende sygemeldes typisk i 8 uger (vurderes individuelt), med efterfølgende revurdering ved praktiserende læge (eller psykiatrien, ved aktivt psykiatrisk forløb): Sygemelding efter fødslen.docx
  • Barselsopholdet og eventuelle tværfaglige indsatser/møder skal bedst muligt koordineres ved barsels sygeplejerske/jordemoder fra Teamet, under tæt samarbejde med forløbskoordinerende jordemoder og/eller teamets socialrådgiver.

For at sikre kommunikationen på tværs af sektorer og mellem psykiatrien og somatikken i forbindelse med udskrivelsen, skal obstetrisk speciallæge (gerne behandlingsansvarlig læge (BAL)) og/eller forløbskoordinator fra Familieteamet sikre:

  • At, hvis dette vurderes relevant, sendes besked i SP til kontakt psykiater, via behandlingsansvarlig læge (BAL)/forløbskoordinerende jordemoder, når barslende med sværere psykiske lidelser udskrives fra barselsafsnittet.
  • At der sendes en henvisning til psykiatrisk opfølgning, såfremt dette er aftalt under et evt. psykiatrisk tilsyn eller på et koordineringsmøde.
  • At der gives besked til kommunens Børne-familieafdeling, hvis den er involveret i kvindens forløb.
  • At der sendes en epikrise til kvindens egen læge, hvor der orienteres om forløbet og den opfølgende plan.

Underretning og sociale indsats under graviditeten og i barselsperioden

  • Ved behov skal enhver fagperson sende en underretning til Kommunens Børn- og Ungeudvalg, efter information af den gravide/barslende, jævnfør Serviceloven (kapitel 27). Efter lov om social service, har alle fagpersoner en særlig udvidet underretningspligt til kommunen (jvf VIP: Underretninger og journalføring i forløb med psykosocial belastning under graviditet og i barselsperioden. Arbejdsgang ved vold og trusler)
  • Ved den indledende samtale under graviditeten vurderer jordemoderen (eller lægen, hvis den indledende vurdering foregår i første trimester) om socialrådgiver fra teamet skal involveres i forløbet og informerer patienten om dette. Involvering af socialrådgiver og bestilling af tid hos denne kan med fordel præsenteres som en naturlig del af de tværfaglige indsatser i Familieteamet, mhp at undgå følelse af diskrimination hos den gravide. Tid hos socialrådgiver bestilles via best/ord eller ved henvendelse til sekretær fra Graviditet, klinik 1. Der kan med fordel sendes meddelelse til Familieteamets socialrådgiver i SP. Vurdering om behovet for involvering af socialrådgiver og information til den gravide om dette indføres i journal notat, samt i Fødeplan-notat.
  • Som udgangspunkt skal gravide med svær psykiatrisk diagnose og/eller social belastning (gruppe A jvf. Forløbsskema) henvises til socialrådgiver fra Familieteamet.
  • Ved nytilkomne belastninger eller bekymringer i barselsperioden skal der også sendes underretning.
  • Socialrådgiver/jordemoder/læge/barselssygeplejerske/psykiatrisk sygeplejerske kan deltage i tværfaglige netværksmøder efter aftale med den gravide/barslende. Partner eller bisidder kan deltage i mødet. I forløb med sværere psykosocial belastning afholdes typisk barselsudskrivnings netværksmøder, hvor indsats for støtte efter udskrivelsen fra barselsafsnittet diskuteres og planlægges.​​​​​
  • Familieteamets socialrådgiver dokumenterer notater i patientjournalen, der indeholder information om anamnese og aktuel psykosocial status, relevant for udarbejdelse af social plan for familien og for eventuel underretning af kommunen.

Tilbage til top


Ansvar og organisering

Familieteamet, struktur og funktioner

Familieteamet er sammensat af ansvarlig vicechefjordemoder, ansvarlig obstetrisk overlæge, forløbskoordinerende jordemoder, special-jordemødre fra jordemoderkonsultationerne, obstetriske speciallæger, socialrådgiver, psykiatrisk sygeplejerske samt jordemødre/sygeplejersker fra svangre- og barselsafsnittet.

Teamet samarbejder tæt med visiterende jordemødre, kontaktpsykiatere og kontaktbørnepsykiatere fra Voksen- og Børneungdomspsykiatrien, samt med læger og sygeplejersker fra afdelingen for nyfødte.

Se bilag: Bilag Familieteamet struktur og funktioner v2.pdf

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Se også følgende vejledninger:

Underretningspligt:

 

Bortadoption

Link til Administrativ vejledning for hospitalspersonale vedrørende bortadoption (Familieretshuset):

Læs mere om bortadoption på Familieretshusets hjemmeside:

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top