Cervikal dysplasi

Formålet med instruksen er at sikre et effektivt patientforløb, baseret på bedste evidens.

Tilbage til top

Målgruppen er sundhedsfagligt personale, der er direkte involveret i udredning, behandling og kontrol af kvinder, der er henvist med cervikale celleforandringer.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Baggrund

Seksuelt overført smitte med Human Papilloma Virus (HPV) er en obligat, men ikke tilstrækkelig, faktor for udvikling af cervikal dysplasi og cervix cancer. De fleste cervikale HPV infektioner er forbigående og cleares spontant i løbet af 8-18 måneder. Persisterende infektion giver øget risiko for udvikling af dysplasi og cervix cancer.

De hyppigste onkogene HPV typer (=high risk (HR)-HPV) er 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58. Type 16 og 18 er ansvarlig for 70 % af alle tilfælde af cervixcancer.
Alle danske kvinder tilbydes screening for cervix cancer pr. 1.1.2021 som følger:

• 23-29 år: Cytologi hver 3 år
• 30-49, lige fødselsdato: Cytologi hver 3 år
• 50-59, lige fødselsdato: Cytologi hver 5 år
• 30-59, ulige fødselsdato: HPV hver 5 år
• 60-64, alle: HPV tjeck ud test

Alle screeningsprøver tages med cyto-brush

I Danmark anvendes nedenstående klassifikationer

Cervixcytologi klassifikation (WHO 2006 Bethesda Internationalt)

• Normal
• ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance): atypiske pladeepitelceller af ukendt betydning.
• ASC-H (atypical squamous cells, possible high-grade squamous intraepithelial lesion): atypiske pladeepitelceller, muligt HSIL.
• AGC (Atypical glandular cells): atypiske cylinderepitelceller.
• LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion): let grad af pladeepitelforandring.
• HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion): svær grad af pladeepitelforandring.
• Mistanke om karcinom.

Cervixhistologi klassifikation (CIN – Cervikal Intraepithelial Neoplasia)

• Normal
• CIN1: let dysplasi/aktuel virusinfektion (koilocytose))
• CIN2: moderat dysplasi
• CIN3: svær dysplasi/carcinoma in situ (CIS)
• Adenocarcinoma in situ AIS
• Planocellulært karcinom/Adenokarcinom

Udredning

• ASC-H, AGC, HSIL, AIS og smear med mistanke om karcinom udredes med KBC (kolposcopi, biopsi og cervikal cytobrush)

• Pos. HR-HPV triageres med cytologi

  •  Normal cytologi: Ny HPV om 1 år

  • LSIL/ASCUS, HPV type 16,18,31,33,52:KBC

  • •  
  • LSIL/ASCUS, anden HR-HPV: ny HPV om 1 år
  •   

• ASC-US/LSIL ny smear om ½ år. Ved fortsat ASCUS / LSIL triageres med HPV:

  • Positiv HR-HPV: KBC

  • Negativ HR-HPV: Smear-kontrol efter 12 måneder. Hvis normal da retur til screeningsprogram.

  • HPV test ej udført:Ny smear efter 6 mdr.

Flowchart: Dysplasi Guideline, side 43+44+47

1. Kolposkopi
 

Kolposkopi visualiserer overgangen mellem pladeepithel og cylinderepithel (transformationszonen). Cervix vurderes kolposkopisk efter påførsel af 3% eddikesyreopløsning

Abnorme forandringer svarende til transformationszonen beskrives:

• Acetowhite epitel
• Leukoplaki
• Karpunktuation
• Karmosaik
• Atypiske kar (kalibervekslen)

Kolposkopi er en subjektiv vurdering og kan ikke stå alene i udredningen af en abnorm cervix cytologisk prøve.

 

2. Biopsi

Områder med mistanke om patologi biopteres og der tages randombiopsier. Hvis forandringer ej kan ses, tages 4-5 randombiopsier.

 

 3) Cervix abrasio/Endocytobrush

Cervikal kanalen kan ikke vurderes kolposkopisk. Forandringer i epitelet i cervikal-kanalen vurderes ved endocytobrush eller ved cervikal abrasio. De 2 prøvetagningsmetoder giver henholdsvis et cytologisk og et histologisk svar og kan ikke umiddelbart sammenlignes. Endocytobrush er nemmere at tage, og giver færre gener for pt. Hvis der ikke er overblik over transformationszonen (f.eks. hos postmenopausale eller koniserede) og tidl. insufficient svar på endocytobrush, kan cervikal abarasio med fordel anvendes.

Flowsheet for opfølgning efter KBC:

Behandling

Afhænger af histologisk svar:

CIN1: Fornyet smear efter 12 mdr. Konisatio hvis forandringer persisterer i en årrække eller patienten ønsker det.

CIN2: Ved fremtidigt graviditetsønske: kontrol hver 6. måned med KBC. Behandling skal iværksættes ved progression eller eventuelt ved persisterende forandringer over 24 måneder. Intet graviditetsønske eller postmenopausal: Konisatio.

CIN2: Intet graviditetsønske eller postmenopausal: Konisatio.

CIN3/adenokarcinoma in situ: Konisatio

Konisatio: Foretages i lokalanalgesi med scandonest /adrenalin i Kvindesygdomme, klinik 1 (Gyn amb). Ved rekonus anbefales indgreb i GA. Mundtlig og skriftlig information forud for indgreb. Det er vigtigt, at konus udskæres i ét stykke af hensyn til den patologiske vurdering. Opspænding på kork skal kun foretages såfremt konus er i flere stykker. Ved makroskopisk mistanke om karcinom anføres ”Pakkeforløb” på rekvisitionen og der aftales mundtligt svar i Kvindesygdomme, klinik 1.

Hos kvinder med fremtidigt graviditetsønske tilstræbes konusdybde på max 10 mm, betinget af synlig transformationszone og overblik over celleforandringer. Ved fremtidigt graviditetsønske informeres kvinden om let øget risiko for præterm fødsel efter konisatio, afhængig af konusdybde og antal indgreb.

Tophat teknik kan overvejes, såfremt dysplasien forventes lokaliseret højt i cervikalkanalen

Der aftales skriftligt svar i E-boks inkl. plan, med mulighed for kontrol i Kvindesygdomme, klinik 1 (ikke-frie rande) eller hos egen læge (frie rande), se nedenstående.

Gravide med abnorm smear/Dysplasi

• Blødning hos gravide: Spørg til cytologikontrol og tidligere dysplasi. Portio inspiceres. Ved suspicio henvises til KBC i gyn amb

• Rutinesmear under graviditet undlades (SSI Anbefalinger for svangreomsorg 2022). Der er dog ikke evidens for øget abortrisiko ved smear

• Abnorm smear / suspekt portio: KBC ved erfaren speciallæge i gyn amb

• Cervikal abrasio kontraindiceret. Portiobiopsi og endocytobrush kan foretages.

• Konisation kun ved mistanke om invasion. Vanlig diatermi-udstyr anvendes. Overvej henvisning til Rh

• CIN1-2: Kontrol 8-12 uger efter fødslen

• CIN3/AIS: Kontrolleres i uge 30, evt. tidligere ved svære forandringer.  

Opfølgning efter konisatio

10-20 % udvikler celleforandringer på ny efter konisatio og 80 % af disse opstår inden for 2 år. Risikoen for senere udvikling af cervixcancer er øget med en faktor 5. Kontrolforløb afhænger af histologisk diagnose, resektionsrande og HPV-status ved efterfølgende kontrol.

• Frie resectionsrande: Cervixcytologi samt HPV-test hos egen læge efter ½ år.
  Se Flowchart, Dysplasi Guideline, side 53

• Ikke frie / ikke vurderbare resectionsrande: Cervixcytologi samt HPV-test efter ½ år og 1 år. Første kontrol i gynækologisk ambulatorium, og såfremt cytologi samt HPV test er normal kan pt. afsluttes til anden kontrol hos egen læge. Se nedenstående flowchart 3b for opfølgning.

• AIS, ikke frie rande: Overvej re-konus / hysterektomi

• Ved persisterende ASCUS / LSIL og HPV negativ kan patienten afsluttes til årlig cytologi og HPV-test hos egen læge

Cervixcytologi og HPV test tages på Cytobrush.

 

Tjek ud test for kvinder 60-64 år

• HPV negativ: Afsluttes fra smear-programmet

• HPV pos:  Type 16 eller 18: KBC, overvej diagnostisk konus

• HPV pos: Ikke type 16 eller 18:

  • • Normal cervixcytologi: Ny HPV og cervixcytologi efter 12 mdr

    • Cervixcytologi ASCUS +: KBC

    • Insufficiente prøver: Overvej diagnostisk konus

 

Flowchart: Dysplasi Guideline, side 48+49+51

 

Tilbage til top

Klinikledelsen er ansvarlig for, at indholdet af denne instruks er kendt og efterleves.

Tilbage til top

Dysplasi Guideline

Sundhedsstyrrelsen - HPV-vaccination mod kræft og kønsvorter

Vejledning om HPV-vaccination udover det danske vaccinationsprogram – jf. DSOG’s retningslinier:

Sundhedsstyrrelsens - Screening for livmoderhalskræft - Anbefalinger

National klinisk retningslinie for celleforandringer på livmoderhalsen (2019)

Tilbage til top

Tilbage til top