Blødning i graviditeten

Optimere udredning og behandling af gravide med vaginal blødning fra GA 20+0, for at opnå bedst mulig udkomme for mor og foster.

Tilbage til top

Læger og jordemødre der varetager henvendelser fra gravide med vaginal blødning fra GA 20+0.

Tilbage til top

Vejledningen omhandler udelukkende udredning og behandling af blødning ante partum.

Tilbage til top

Vaginalblødning er en af de hyppigste forekommende komplikationer i graviditeten. Oftest er blødningen fredelig og kan blot ses an. Initiel udredning og behandling stiler dog mod at udelukke alvorlige årsager til blødning, der potentielt kan være livstruende for både mor og foster.

Årsager til blødning

Alvorlige

• Placenta prævia
• Vasa prævia
• Abruptio placenta/randløsning
• Tegnblødning ved truende præterm fødsel
• Uterusruptur
• Større traumer

Mindre alvorlige

• Erythroplaki på portio
• Mindre vaginalt traume/rifter i vagina
• Cervixpolyp
• Hæmorider

Sjældne årsager ikke relateret til graviditeten, men potentielt alvorlige for kvinden

• Anden patologi på portio herunder uerkendt cervixcancer
• Koagulationsforstyrrelser

 

Håndtering

Gravide som ringer ind med frisk vaginalblødning

• Skal inviteres ind i fødemodtagelsen (også selv om anamnese med nyligt coitus). Transportmiddel afhænger af blødningsmængde

Før den gravide ankommer

1. Den gravide triageres i henhold til flowchart Triagering AMG - samlet.pdf
2. Gennemgå den gravides journal
   • GA og paritet
   • Placentas beliggenhed
   • Tidligere blødningsepisoder
   • Andre kendte risikofaktorer
3. Ved RØD triagering gøres et modtagerum klar med mulighed for
   •  
   • Anlæggelse af PVK
   • Blødprøvetagning (BAC-test og evt. trombocytter, Faktor 2-7-10, APTT, Hgb)
   • Ultralydsscanning og GU
   • Føtal overvågning (CTG eller hjertelyd afhængig af GA)
   • Obstetrisk bagvagt (eller gynækologisk bagvagt) skal være informeret og til stede ved modtagelse af patienten. Afhængig af meldingen i telefonen kan det overvejes at modtage patienten direkte på fødegangen
   • Ved svær kraftig blødning, kan ambulancepersonel guides direkte til operationsgangen, efter aftale med obstetrisk bagvagt

Ved ankomst

Initiel udredning og behandling stiler mod at udelukke alvorlig årsag til blødningen, der potentielt kan være livstruende for både mor og foster.

• Placenta prævia
• Vasa prævia
• Abruptio placenta/randløsning
• Tegnblødning ved truende præterm fødsel
• Uterusruptur
• Større traumer
   

1. BT, puls og føtal overvågning sikres (CTG eller hjertelyd afhængig af GA)
2. Anamnese: Provokerende faktorer (f.eks coitus), traumer, kontraktioner, smerter mv.
3. Objektiv undersøgelse:
   • Vurder uterus (toniseret, øm, irritabel?)
   • Abdominal ultralyd (placentas lokalisation, synlige større hæmatomer?)
   • Cervixscanning (cervikalkanalens længde, placentas placering i forhold til orificium internum, er der kar foran orificium internum?)
   • GU (blod i vagina, erythroplaki, polyp, rifter, blødning fra orificium?).
   • Ved placenta prævia og vasa prævia skal vaginaleksploration undgås!
   • Er der ingen synlig blødning i vagina overvej om blødning kan kommer fra urinveje eller analregionen

 

Behandling

Behandlingen afhænger af GA, årsagen til blødningen samt blødningens størrelse.

Ved placenta prævia og vasa prævia henvises til VIP Placenta accreta, -increta og -percreta (AIP- Abnorm Invasiv Placenta)

Ved truende for tidlig fødsel henvises til VIP Præterme veer

Ved mistanke om uterusruptur henvises til VIP Sectio antea

Ved mistanke om abruptio placenta/randløsning overvej følgende:

• Er der indikation for akut forløsning?
• Er der indikation for kontinuerlig CTG?
• Ved GA under 28+0: er der indikation for overflytning til RH? Er patienten transportabel?
• Ved GA under 34+0: er der indikation for lungemodnende behandling?
• Er der indikation for Tranexamsyre?

Alle patienter med frisk vaginalblødning på ankomsttidspunktet skal indlæggelse til observation indtil blødningsfri minimum et døgn (ved placenta prævia minimum 2 døgn), medmindre blødningen er meget sparsom og man med sikkerhed har påvist ufarlig årsag til blødningen (f.eks erythroplaki eller rift i vagina).

Når patienten indlægges til observation:

• Patienten skal, ved mistanke om tiltagende blødning, større blødning > 50 ml, have minimum et velfungerende PVK. Ved pletblødning kan anlæggelse af PVK afventes.
• Patienten skal have en gyldig BAC-test, fraset ved mindre antepartal blødning
• Under indlæggelse anbefales TED strømper profylaktisk
• Plan i journalen for hvor hyppigt patienten skal observeres (BT, puls, føtal overvågning) ifht blødning
• Tranexamsyre: Tranexamsyre bør ikke anvendes profylaktisk antepartum, men kun ved betydende frisk blødning. Således kan tranexamsyre ved sparsom blødning afventes eller udelades ud fra individuel vurdering. Der bør foreligge plan i journalen for hvornår opstart af behandling med tranexamsyre bør revurderes, eksempelvis ved blødning skønnet > 50 ml, tiltagende blødningsstyrke eller repetitive blødningsepisoder.  

Aflastning:

Der indlægges under ovenstående retningslinjer ved blødning i 2. + 3. trimester til observation, f.eks. ved obs. randløsning, men der anbefales ikke rutinemæssigt aflastning ifm. indlæggelse.

Der foreligger ikke evidens for at risikoen for præterm fødsel ved blødning bliver reduceret af aflastning. Derimod foreligger evidens for bivirkninger i form af knogledegeneration og øget risiko for postpartum depression.

 

RHESUSPROFYLAKSE:

Ved moderat til kraftig blødning hos rhesusnegative kvinder overvej om der er indikation Anti-D. VIP: Rhesusprofylakse under graviditet og fødslen

 

VED KRAFTIG BLØDNING

Ved alment påvirket patient og rigelig blødning eller truet foster tages der stilling til forløsning. En forløsning vil oftest kunne bringe blødningen til ophør og evt. kunne redde barnet, men kræver stabilisering af kvinden, så det er forsvarligt at etablere universel eller regional anæstesi. Afvejningen skal ske i samråd med anæstesiolog.

• Kald hjælp (afdelingsjordemoder, forvagt, bagvagt og anæstesi).
• Anlæg to store i.v. adgange. Der opsættes straks NaCl. Yderligere væskebehandling/transfusion af blodprodukter og evt. TEG i samarbejde med anæstesien. Evt. transfusion med 0-rhesus neg blod. Væsker gives på trykposer.
• Intensiv overvågning af puls BT og blødningsmængde. Kontinuerlig CTG ved potentielt levedygtigt foster.
• Lejring af patienten i Trendelenburg i 20-30 graders venstre sideleje
• Giv ilt
• Akut sectio overvejes. Evt. forudgået af Tranexamsyre 1 g i.v.
• Ved akut sectio overvej 0-rhesus neg blod til barnet

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

• DSOG guideline ’Antepartum blødning’ 2022.
• Ars pariendi - håndgreb og akut behandling ved fødsler. 2. udgave. Munksgaard Danmark 2020.
• Akutte gynækologiske og obstetriske tilstande. FADL`S FORLAG 2018.

Tilbage til top

 

Tilbage til top