Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

At sikre evidensbaseret og ensartet behandling af kvinder med intrauterin fosterdød (Missed abortion) i 2. trimester.

Vejledningen beskriver patientforløb ved gravide med intrauterin fosterdød og UL-bestemt gestationsalder (GA) 12+0 til 21+6.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til det sundhedsfaglige personale, der er direkte involveret i information, behandling og pleje af patienter, der får afsluttet en graviditet på grund af intrauterin fosterdød i 2. trimester.

Tilbage til top

Definitioner

Legale aspekter

Disse patienter er ikke reguleret af abortloven, da der er tale om fosterdød. Der skal derfor ikke søges om samrådstilladelse.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Henvisningsmåde

Patienten kan henvises via føtalmedicinsk afsnit, svangreambulatoriet, afsnit for akutte svangre eller direkte fra egen læge eller skadestuen.

Behandling

Medicinsk induktion med Cytotec er standardprocedure, da det er fundet effektivt og sikkert og giver mulighed for at foretage fosterundersøgelser. Forbehandling med Mifegyne er ikke indiceret.

Kontraindikationer, medicinsk behandling

Misoprostol (Cytotec): Allergi overfor prostaglandiner. Forsigtighed ved svær atherosklerotisk lidelse. Dosisreduktion ved tidligere myomektomi eller sectio.

Procedure

Modtagelse og undersøgelser ved læge:

Journaloptagelse med fokus på forløb af tidligere graviditeter, dispositioner, sygdomme hos kvinden, ekspositioner.
Objektiv undersøgelse med GU. Der podes fra cervix og undersøges om der er vandafgang.
Lægen udfører UL mhp. at sikre diagnose og gestationalderbestemmelse med CRL indtil GA 14+2 og HO (OFD+BPD) efter 14+2.
Der tages TORCH-og Parvo-prøver samt infektionstal.
Det sikres at der foreligger blodtype på patienten.
BAS-test og hæmoglobin tages på indikation.
Såfremt pt ikke er føtalmedicinsk udredt henvises hun (hvis hun ønsker det) til føtalmedicinsk vurdering samme dag eller førstkommende hverdag. Dette undlades ved anhydramnios og ved GA<14 uger og normal nakkefoldscanning.
Igangsættelse med Cytotec kan påbegyndes når ovenstående undersøgelser er gennemført og parret er klar til det. Typisk dagen efter. Lægen ordinerer medicin i SP.

Indlæggelse på Gynækologisk Sengeafsnit G115:

Ved modtagelsen er det vigtigt at sygeplejerske anerkender at beskeden om fosterdød ofte kommer pludselig og uventet. Nogle kvinder er i tvivl "Er fosteret nu dødt"? "Er scanningen nu korrekt"?

Sygeplejerske følger op på skriftlig og mundtlig information om proceduren, printer og dokumentere i tjeklisten Tjekliste Juni 2021.pdf tjeklisten følger patienten
Der anlægges IV adgang
Ved gestationsalder < 18 uger adviceres afdelingsjordemoder ###TELEFON###
Der oplægges tbl Cytotec 0,4mg højt i vagina. Kan oplægges af sygeplejerske eller patienten selv
Herefter oplægges 0,4mg Cytotec i vagina med 3 timers interval indtil patienten har kvitteret foster og placenta. (max x 5 per døgn)

OBS!: Ved tidligere sectio er Cytotec-dosis 0,2 mg/dosis

Særligt ved gestationsalder 18 uger eller mere

Ved ultralydsbetemt gestationsalder 18 uger eller mere flyttes patienten til fødegangen, når hun får behandlingskrævende smerter, så hun har en jordemoder, når hun aborterer. Ved gestations alder mindre end 18 passes kvinden på G115 gennem hele forløbet.

Hvis pt. ikke har aborteret indenfor første døgn foretages eksploration ved læge inden behandlingen fortsætter endnu et døgn. Hvis pt. ikke har aborteret efter to døgns behandling med Cytotec tages journal til konference mhp. videre behandling.

Smertebehandling

Tbl Burana 400 mg initialt. Der kan efter behov suppleres med: tbl Pinex 1g max x 4, yderligere tbl Burana 400mg (max 1200mg/døgn) og tbl/inj morfin 10mg p.n.

Paracervicalblokade og epidural kan anvendes ved behov, sidstnævnte kun på fødegangen.

Patienten beskriver ofte smerterne som trykken, pressen, menstruationsagtige for senere at blive til veer med tiltagende styrke.

Kost og faste

Almindelig kost indtil patienten får smerter, herefter flydende kost minus mælk indtil aborten er komplet (dvs. indtil placenta er født) og det er afklaret om pt. skal have foretaget evacuatio uteri.

Selve aborten

Vaginalblødning, vandafgang, afføringstrang og tiltagende smerter er tegn på at aborten nærmer sig. Patienten bør anvises brug af bækken ved vandladning.

Afhængig af erfaring, tager sygeplejersken imod fostret, eller assisterer lægen. Patienten kan ofte let presse fostret ud. Placenta kommer ikke altid med ud. Der sættes navleklemme på navlesnoren som klippes over. Håndter fosteret med omsorg. Læg eventuelt fosteret diskret i en kapsel med en hvid stofserviet over. Vær her opmærksom på parrets beslutning om at se fosteret og lad dem bestemme farten.

Foster og placentarvæv skal bedømmes af jordemoder/læge med henblik på, om aborten skønnes komplet.

Hvis placenta er fastsiddende og der er tilladelig blødning, kan der afventes 1-2 timer før stillingtagen til evacuatio uteri. Ved inkomplet abort og/eller blødning foretages evacuatio uteri. Vurderingen af dette hviler på et klinisk skøn.

Effektivitet

På ovenstående regime vil de fleste abortere indenfor 24 timer, efter 48 timer er det meget få, der ikke har aborteret.

Bivirkninger

Diarré, kvalme, opkastning samt let temperaturforhøjelse kan ses som bivirkning til cytotec.
Transfusionskrævende blødning (ca 1 %)
Infektion (ca 3% antibiotikakrævende)
Ruptur (0,1-0,2 % hos kvinder med tidligere operation på uterus)

Efter afsluttet abort

Til rhesus-negative patienter gives 1250 IE anti-D jf. Rhesusprofylakse under graviditet og fødslen

Fra ca. uge 16 kan det være relevant at give laktationshæmmende medicin: Tbl Dostinex 1 mg som éngangsdosis jf. Laktationshæmning.

Minder om barnet

Minder om barnet er vigtige (fotos, hånd- og fodaftryk, hårlok, vuggekort mm). Fotos må gerne signalere ”varme” – f.eks. hvor forældrene holder barnet. Fotograferes barnet alene, så læg det på et rent klæde, tør blod af, hvis muligt, læg f.eks. en bamse eller en blomst ved, hvis forældrene har det.

Det kan være vigtigt at få startet en fælles historie, så hjælp gerne forældrene med at involvere familie og pårørende.

Støt forældrene og evt. søskende, pårørende, venner i at se, røre og holde barnet. Hvis der er misdannelser, så beskriv disse for forældrene inden de ser barnet. Det kan være lettere for forældrene at holde, barnet når der er en fagperson på stuen.

Sørg for at der bliver taget rigtig mange billeder af barnet. Både billeder med forældrene, familie og venner, der kan IKKE tages for mange.

Billederne tages med forældrenes kamera eller evt. pårørendes kamera efter aftale med forældrene. Minder om barnet udleveres til forældrene eller evt. til pårørende efter aftale med forældrene.

Minder om barnet er vigtige. Vuggekort, Cd-rom med billeder, hånd- og fodaftryk af barnet samt evt. hårtot udleveres til forældrene.

Under indlæggelsen kan parret til hver en tid få fosteret/barnet bragt tilbage i afdelingen.

Hvis parret er udskrevet og ønsker at se fosteret igen er det muligt træffe aftale herom ved at kontakte kapellet i åbningstiden på hverdage.

Kapellets åbningstider (telefonisk ###TELEFON###):

###TABEL_1###

Fosterundersøgelser

Ved UL-bestemt GA > 12 uger og ikke alt for macereret foster kan kvinden/parret, hvis de ønsker det, tilbydes fosterpatologisk undersøgelse på RH.

I så fald sendes både foster og placenta til RH. Hvis der IKKE er foretaget prænatale kromosomundersøgelser tilbydes parret dette. Til kromosomundersøgelse sendes achillesbiopsi, hudbiopsi samt placentabiopsi i hvert sit medie. Hvert glas markeres med label.

Rekvisitionssedler til brug ved foster undersøgelser:

Vævsprøver (Akillessene, Hud, Placenta) brug
Rekvisitionssedel_Væv til Klinisk Genetisk klinik RH_Jan_2021.pdf (Sendes til Klinisk Genetisk klinik, RH)
Kromosomprøver fra abort væv (kun ved obs Mola) brug
Rekvisitionsseddel_Væv til Kennedy Centeret_feb_2020.pdf (Sendes til Kennedy Centeret)

Nedgravning

Såfremt parret/den gravide selv ønsker at stå for nedgravning af fosteret, skal de kontakte en bedemand.

Har parret/den gravide ingen specifikke ønsker ved fosteret blive kremeret og ned sat på de ukendte børns fællesgrav på Gladsaxe Kirkegård.

Samtaler

Parret tilbydes opringning af kontaktsygeplejersken fra 115 ca 2 uger efter udskrivelsen. Parret indkaldes til opfølgende samtale hos en føtalmedicinsk overlæge 8-10 uger efter indlæggelsen.

Parret skal informeres om at de har ret til psykologsamtale, samt at det er egen læge der skal henvise. De kan få tilskud til 12 konsultationer. Parret skal også gøres opmærksom på at de kan henvende sig til Landsforeningen til støtte ved spædbarnsdød.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Klinikledelserne har ansvar for at vejledningen opfylder gældende lovgivning og faglig evidens, samt at vejledningen er formidlet og implementeret.

Det sundhedsfaglige personale der er involveret i patientforløbet er ansvarlige for at kende og anvende den gældende vejledning.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Abortloven: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10127
TIGRAB, landsdækkende guidelines og statistik vedrørende abortomårdet: http://www.tigrab.dk/Samrådets årsberetning 2011: http://www.regionh.dk/NR/rdonlyres/ABD828EC-AF76-46CF-
ACC6-1A7AF14AD7DC/0/%c3%85rsberetning_2011.pdf
www.misoprostol.org, guidelines for behandling med misoprostol til gynækologiske og obstetriske indikationer. Arbejdsgruppe nedsat af FIGO.
Chai J, Tang OS, Hong QQ, Cheng LN, Ng E, Ho PC. A randomised trial to compare two dosing intervals of misoprostol following mifepristone administration in second trimester medical abortion. Hum Reprod 2009 Feb; 24(2): 320-4.
Gemzell-Danielson K, Lalitkumar S. Second trimester medical abortion with mifepriston-misoprostol and Misoprostol alone: A review of methods and management. Reproductive Health Matters 2008; 16(31 suppl ): 162-172.
Vejledning om kriterier for levende- og dødfødsel mv.(Retsinformation.dk -Også et link i Foetuus Mortuus vejledningen)
Landsforeningen til støtte ved spædbarnsdød
Sorgorlov (ved livstegn eller 22+0)