Iltbehandling på Herlev og Gentofte Hospital

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og plejepersonale på Herlev og Gentofte Hospital.

Instruksen beskriver anbefalinger og udvalg af medicinsk udstyr anvendt til iltbehandling af voksne patienter på Herlev og Gentofte Hospital

Anbefalingen omfatter alle akut syge voksne patienter med normal eller lav iltmætning fra præhospital behandling til behandling under indlæggelse.

Undtaget er:

Patienter med Hortons hovedpine
Patienter med kulmono-oxid (kulilte, CO) forgiftning
Patienter med behov for hyperbar iltbehandling i trykkammer
Hæmodynamisk ustabile patienter indtil tilstanden er stabil, inklusiv pågående hjertelunge redning
Traumepatienter i den initiale fase, indtil deres tilstand er stabil
Neurointensive patienter med måling af iltmætning i hjernevævet
Patienter der modtager præoxygenering forud for invasiv luftvejshåndtering

Tilbage til top

Definitioner

Iltbehandling er administration af oxygen i en koncentration, der er højere end atmosfærisk luft
Normal iltmætning defineres som en perifert målt iltmætning (SpO2) ≥ 94% i hvile og ved indånding af atmosfærisk luft, som har et iltindhold på 21%.
FiO2: Koncentrationen (fraktionen) af inspirationsluften der udgøres af ilt, i atmosfærisk luft ca. 21%.
Hypoxæmi: er betegnelsen for et lavt iltindhold i arterieblodet, dvs. SpO2, SaO2 eller PaO2 under referenceområde.
Hyperkapni: koncentrationen af kuldioxid (PaCO2) i blodet er højere end normalt.
Hypoksi: er betegnelsen for en tilstand, hvor oxygentilførslen til cellerne er så lav, at deres normale funktion ikke kan, opretholdes og er således en farlig tilstand.
SpO2: Arteriel iltsaturation vurderet med pulsoxymeter
SaO2: Arteriel iltsaturation vurderet med arteriegasanalyse
PaO2: Partialtryk af ilt i arterielt blod
PaCO2: Partialtryk af carbondioxid i arterielt blod

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Iltbehandling

Ilt sidestilles med et lægemiddel og skal lægeordineres. Som andre lægemidler har anvendelsen af ilt klare indikationer, kontraindikation, forsigtighedsregler og bivirkninger og kræver en individuel dosering og mål for behandling.
Ved akut behov kan sygeplejersken i henhold til lokale aftaler opstarte iltbehandling før lægeordination.

Sundhedsstyrelsens Nationale kliniske retningslinje fra 2019 anbefaler en restriktiv tilgang til anvendelse af ”profylaktisk” iltbehandling, på mistanke om, at dette kan øge dødelighed for de behandlede patienter.

Det anbefales at iltbehandling først indledes ved SpO2 < 94% hos normalt lungeraske patienter og at der udvises forsigtighed ved iltbehandling til patienter med øget risiko for hyperkapni fx: Svær KOL, svær overvægt med BMI > 40, overdosering med respirationsdeprimerende stoffer.

Hos disse patientgrupper fastsættes det anbefalede SpO₂-mål anderledes. Disse patienter bør tilbydes iltbehandling ved SpO₂ 88-90% og iltbehandlingen bør målrettes til en SpO₂ 88-92%.

NKR-om-iltbehandling-til-den-akut-syge-voksne-patient

Ilttilførsel

Der benyttes et iltsystem, hvor patienten kan opnå en acceptabel SpO₂ med færrest mulige ulemper og gener for patienten.

Generelt bør binasale iltkatetre være første valg ved iltbehandling, da patienttolerance og komfort er højere, fordi patienten kan drikke, spise og tale uhindret til trods for ilttilførsel.
Der er individuelle variationer, hvorfor det hos den enkelte patient ikke entydigt kan forudses, hvilken administrationsform, der giver den bedste oxygenering og komfort.

Ved opstart af iltbehandling titreres ilttilskud til mål SpO₂. Herefter skal iltsystem og iltflow løbende tilpasses for at opretholde iltmætningen indenfor det fastsatte målområde.

Uddybende beskrivelse af iltudstyr

Binasalt iltkateter (Iltbrille)

Figur 1

Iltbrille

Iltbrille kan anvendes til iltbehandling ved et flow op til 6 l./min.
Giver en FiO₂ på 24-40 %.

Fordele:

Der er høj patienttolerance, og patienten kan spise, drikke og tale uhindret til trods for ilttilførsel
Patienten er let at mobilisere eller kan selv gå rundt uden at afbryde iltbehandlingen
Er et udmærket valg hos patienter der indånder både gennem næse og mund, da nasapharynx tjener som ilt reservoir

Ulemper:

Den leverede FiO₂ varierer afhængig af patientens respirationsmønster, hvilket har betydning for hvor meget atmosfærisk luft fra rummet der tilblandes ved inspiration. Herved ændres FiO₂ på en uforudsigelig måde
Ved forkølelse eller anden nasal obstruktion er behandling ikke effektiv
Udtørring og afkøling af slimhinder i øvre luftveje kan ske ved længerevarende behandling
Fugter behandling skal overvejes ved længerevarende behandling med ilt > 4 l./min, eller ved gener med udtørring af slimhinder.
Kan give tryk i eller omkring patientens næse, på kinderne og bag ørerne
Det anbefales at anvende komfort slange manchetter af skumplast som trykforebyggende beskyttelse

Hygiejne:

Iltbrillen er et engangsprodukt, der skiftes ved synlig forurening og/eller mindst hver 7. dag

Kort oversigt over iltudstyr på hospitalet

###TABEL_1###

Uddybende beskrivelse af udstyr

Highflow binasalt iltkateter (optiflow)

Optiflow Nasal Cannula for myAirvo 2 Humidifier System

Figur 2 Optiflow

Optiflow bør anvendes som første valg til patienter med behov for fugtet ilt, og Optiflow næsekateter kan honorere et samlet flow optil 50-60 l./min. afhængig af størrelse (small=50 og medium/large=60).

Ved flow på 15 l./min. kan der ved anvendelsen af ren ilt maximalt forventes en FiO₂ på 50%.
En simpel Iltmaske kan ligeledes anvendes til et flow op til 15 l. O₂/min., men her er den forventede FiO₂ lavere end ved anvendelsen af Optiflow – også selv om patienten mundrespirerer.

Fordele:

Høj patientkomfort, som tillader patienten at spise, drikke og tale frit på trods af iltbehandling
Ingen risiko for genindånding af CO₂
Optiflow kan anvendes med et High flow device, hvor FiO₂ kan indstilles mellem 21-100%.

Ulemper:

Nogle patienter oplever ubehag ved tilførsel af ilt gennem næsen, særligt ved flow > 4 l./min
Ved forkølelse eller anden nasal obstruktion er behandling ikke effektiv
Kan give tryk i eller omkring patientens næse, på kinderne og baghoved

Hygiejne:
Optiflow er et engangsprodukt, der skiftes ved synlig forurening og/eller mindst hver 7.dag

Simpel maske

Figur 3 Aerosolmaske

Der anvendes aerosolmaske ved behov for fugtet ilt, da denne kan forbindes direkte med fugterens slangesystem. Masken kan honorere et samlet flow mellem min. 5 og max. 15 l./min.

Fordele:

Kan anvendes til patienter med nasal obstruktion, som har behov for fugtet iltbehandling, eller hvor patienten oplever ubehag ved anvendelse af Optiflow

Ulemper:

Risiko for genindånding af CO₂, og flowrater skal opretholdes ved minimum 5 l./min
Ilten tilblandes atmosfærisk luft fra rummet under inspiration, hvilket reducerer den opnåelige FiO_2,og den maximalt forventede FiO₂ er lavere end ved anvendelse af Optiflow – også hos patienter der mundrespirerer
Lavere patientkomfort, med oplevelse af klaustrofobi, ligesom maske forhindrer patienter i at spise, drikke og tale frit
Behandling skal pauseres i forbindelse med mundpleje, og ved indtag af føde og drikke
Risiko for tryk på næseryg, kinder og hage fra masken

Oxymask (åben iltmaske)

Oxymask anvendes til flow mellem 1 - 15 l. O₂/min.

###TABEL_2###

Giver en FiO₂ mellem 24-90%, resultatet påvirkes af afstanden mellem ansigt og diffuser.

I modsætning til simple iltmasker har Oxymask et patenteret diffusersystem, som leder ilten hen til mund og næse, og det åbne maskedesign har evnen til at tilvejebringe en række iltkoncentrationer blot ved at justere på ilt flow. Masken har sin maximale performance ved 15 l. O₂/min. og man opnår ikke signifikant højere FiO₂ ved et højere flow.

Fordele:

Minimal risiko for genindånding af CO₂ selv ved lave flow
Velegnet til patienter med nasal obstruktion, eller som oplever ubehag i forbindelse med nasale iltkatetre
Velegnet til patienter med behov for variable ilt flow, fra 1 l. O₂ til mere end 15 l. O₂/min.
Det åbne maskedesign giver en højere patientkomfort end andre masketyper, og tillader at patienten kan drikke med et sugerør og tale frit
Patienten er let at mobilisere eller kan selv gå rundt uden at afbryde iltbehandlingen
Undersøgelser baseret på et lille antal patienter tyder på, at Oxymask er mindst lige så effektiv ved levering af ilt som en iltmaske med reservoir
Mindsker behov for fugtning af ilt, da luft med en højere fugtighed fra rummet opblandet med ilten når patienten inspirerer
Det anbefales dog at overgå til fugtet ilt ved behandling over 24 timer, med ilt flow på over 5. l. O₂/min. eller hvis patienten føler sig generet af udtørring af slimhinder.

Ulemper:

Ilten tilblandes atmosfærisk luft fra rummet under inspiration, hvilket gør den leverede FiO₂mere uforudsigelig
Risiko for tryk på næseryg, kinder og hage fra masken

Hygiejne:

Masken er engangsudstyr. Den skal skiftes ved synlig forurening eller ifølge producenten mindst hver 10. dag. Kasseres som genanvendeligt plastaffald efter brug.

Iltmaske med reservoir

Figur 5 Iltmaske med reservoir

Bør kun anvendes kortvarigt, og primært i akutte situationer hos kritisk syge patienter eller ved svær hypoksæmi (SpO₂ < 80%), når man ikke kan opnå en tilstrækkelig FiO₂med iltbrille eller iltmaske.

Systemet giver i princippet FiO2 på 100 %. Imidlertid opnås typisk FiO2 på 80-90 %, og lavere værdier ses ved tackypnø og hvis masken ikke slutter tæt mod ansigtet. Patienten indånder rent ilt fra reservoir, og ved hjælp af envejsventiler ledes udåndingsluften ud af porte i masken og ikke tilbage til reservoir. Mens patienten inspirerer, fyldes reservoir med ilt fra vægudtaget. Ilttilførsel skal justeres til et niveau, hvor reservoir aldrig tømmes. Typisk 10-15 liter/minut.

Fordele

Den høje FiO₂ som er væsentlig ved svær hypoxæmi

Ulemper:

Risiko for forkert brug, hvor ilttilførsel er for lav således at posen tømmes og klapper delvis sammen under inspiration, hvorfor patienten han intet eller utilstrækkelig luft at indånde.
Denne situation må aldrig forekomme, og behandling kræver tæt overvågning, ligesom ilttilførslen ikke bør reduceres til under 10-15 liter/minut.
Den høje FiO₂ kan være skadelig i nogle situationer, og der skal være stor opmærksomhed på patienter med risiko for udvikling af hyperkapni (se indledende afsnit om iltbehandling)
Ubehag hos nogle patienter, samt besvær ved væske- og fødeindtag
Ved længerevarende behandling kan opstå gener i form af tørhed i øvre luftveje, samt risiko for tryk fra maske.

Hygiejne:
Masken er et engangsudstyr og kasseres som genanvendeligt plastaffald efter brug.

Varmtvandsfugter

Figur 6 Fisher & Paykel MR 850

Ved problemer med tørre slimhinder i næse og svælg, eller ved behov for mere end 5. l. O₂/min. skal inspirationsluften opvarmes og fugtes.

Varmtvandsfugtere anvendes for at forebygge udtørring af slimhinder øvre og nedre luftveje og medvirker til, at forebygge sekretophobning, bakterievækst, atelektase og pneumoni. Fugtningen letter mobilisering af sejt sekret.

Af hygiejnemæssige årsager anbefales at anvende et lukket fugtersystem med automatisk påfyldning af vand, med temperaturregulering og indbygget varmetråd i slangen. Luften passerer overfladen på iltet opvarmet vand og opvarmes tillige i inspirationsslangen. Herved nedsættes risiko for kontaminering af patientens luftveje forårsaget af, at kondensvand i slangen løber retur til vandkammeret eller i patientens luftveje. Af samme årsag skal sikres at varmefugteren er placeret lavere end patientens luftveje

Anbefalet flow ved tilførsel af fugtet ilt afhænger af det fugtersystem man anvender. Der skal derfor foreligge lokale retningslinjer og manual på dansk for udstyret, som afdelingens medarbejdere er orienteret i før behandlingsstart.

Nyere systemer kan indstille temperaturer på 37^o, som giver en fugtningsgrad på omkring 100%, og kan honorere flow fra 5 – 60 l./min.

Hygiejne:

Der skal altid anvendes sterilt vand/isot. Nacl. i fugteren
Fugterens udvendige dele rengøres dagligt med fx grønne wetwipe’s
Fugter, evt. varmetråd og tilkoblet slangesystem skiftes ved synlig forurening eller defekt.
Fugter, + evt. varmetråd rengøres med grønne wetwipe’s og desinficeres med ætanol 70% eller klorklude mellem hver patient
Anvendes åbent system, skiftes efter producentens anvisning og på baggrund af en specifik risikovurdering

Et åbent system indebærer at systemet skal skilles ad. Der er herved øget risiko for forurening af fra plejepersonalets håndtering, samt vanskeligheder med at påfylde vand uden at kontaminere vandkammerets kanter og yderside.

High flow nasal iltbehandling (HFNC)

Figur 7 High flow nasal iltterapi med Airvo2

High flow nasal iltbehandling (HFNC) gives med et high flow device (Airvo2), som leverer fugtet og opvarmet luft med et højt flow mellem 15-60 l/min på nasalt iltkateter.

Behandling med HFNC giver respirationsstøtte og iltterapi til patienter med hypoxæmi, og behandlingen består af 100% fugtmættet, opvarmet luft. Luften kan oxygeneres således at tilført FiO_2,kan indstilles mellem 21-100%. Den mucocililære clearance øges, og der gives kontinuerlig en mindre CPAP-effekt.

High flow nasal iltbehandling er effektiv ved selv betydelig hypoxæmi, men afhjælper ikke hyperkapni i betydelig grad, og bør ikke erstatte velindiceret behandling med NIV.

Om anvendelse af Airvo2, henvises til Airvo2, highflow fugterbehandling i Akutmodtagelsen, Akutklinikken og Medicinsk Afdeling

Andre nyere varmtvandsfugtere, som kan generere en temperatur på 37^o kan sammen med Optiflow nasalkateter bruges som alternativ til Airvo2. Man skal dog være opmærksom på at disse systemer genererer betydelig flere aerosoler end HFNC.

Noninvasiv ventilation (NIV)

Figur 8NIV behandling på hospital

NIV behandling foregår på lungemedicinske sengeafsnit og på intensiv afdeling

NIV er en metode til respirationsstøtte, hvor en simpel respirator via en maske over næse og mund applicerer et inspiratorisk positiv tryk (IPAP) og et mindre ekspiratorisk tryk (EPAP).
Når forskellen mellem IPAP og EPAP øges udluftes der mere CO_2.

Akut NIV-behandling benyttes til patienter med hyperkapnisk respirationssvigt, og er den primære behandling til patienter med KOL i exacerbation, som ikke er bedret trods 1-2 timers standard KOL-behandling, og som opfylder nedenstående punkter:

pH lavere end 7,35
pCO2 højere end 6 kPa
Røntgen thorax: ingen pneumothorax

For uddybning om behandling med NIV, se Akut NIV behandling af KOL patienter”

Iltbehandling under transport

Til patienter med behov for fortsat iltterapi under transport mellem afdelinger eller behandlingssteder. Under transport opretholdes samme flow som ordineret i afdelingen.

Patienter som i afsnittet behandles med fugter, kan tilføres ufugtet ilt med maske eller binasalt iltkateter.

Inden transport kontrollerer plejepersonale ved saturationsmåling, at patientens iltmætning opretholdes efter tilkobling af transportabel ilt.

Patienter, som i afsnittet behandles med iltmaske med reservoir, fortsætter dette under transporten.

Ansvarsfordeling ved transport

Portør medbringer transportabel iltflaske og kontrollerer før transport at ilt-beholderen indeholder nok ilt til transporten.

Før og efter transport tilsluttes og frakobles iltbehandlingsudstyr iltudtag i væg.

Portøren underretter relevant personale på modtagerafsnit om patientens ankomst og returnerer den transportable iltflaske når patientens udstyr er tilkoblet vægudtag.

Det pleje- og behandlingsansvarlige personale med det øjeblikkelige ansvar for patienten kontrollerer og har både ved skift til transportabel ilt og tilkobling til vægudtag, ansvar for at iltbehandlingsudstyr er tilkoblet korrekt udtag og at indstilling af flow svarer til ordination.

Ved iltkrav over 5 l. O₂/min. anbefales at læge tager dokumenteret stilling til ledsagelse.

Tilbage til top