Spasme angina og Acetylcholin test

Personalet i Hjertemedicinsk Operationsklinik på Gentofte Hospital ved I.C. test for vasospastisk angina

Tilbage til top

Først beskrevet af Dr. Myron Prinzmetal  i 1959.

Spasmeangina mistænkes, når angina følger døgnrytmen (oftest nat/morgen) og især hos yngre rygere. Symptomer opstår pludseligt og ofte i hvile.

Kortvarig ST-segment forandringer under anfald er et vigtigt diagnostisk redskab.

God symptomlindring og normalising af ST-segment ved nitroglycerin behandling (Nitro pust / tablet).

Holter kan være nødvendig for at opnå dokumentation af kortvarig ST-segment forandring ved symptomer.

 

Hyppigere i Japan / Asien end Europa.

Hyppigere i kvinde i forhold til mænd.

Normale kranspulsåre ved KAG / CTA eller let aterosklerose.

Kan evt. provokeres med stress, kulde, kokain, medicin, rygning.

Tilbage til top

Spasme angina (Vasospastisk angina / Prinzmetal angina)

Patolofysiologi

• NOS mangel – endothelial  dysfunktion
• Oxidative stress
• Vaskulær muskel (VSMC) hyperkontractility
• Mg mangel
• Inflammation
• Autonom nervesystem overaktivitet
• Rho / Rho Kinase
• Genetisk

 

Undersøgelse

Hvem : Patienter med normal eller ikke signifikante læsioner på KAG og med klinisk billede som passer med vasospastisk angina for at bekræfte koronar spasme. (Class IIa indikation ESC)

 

Hvordan : Størst diagnostisk sikkerhed fås ved provokation med intrakoronar administration af acetylkolin og er en specialistopgave.

 

Kontraindikationer

• LMS > 50%
• 3 kar sygdom som kræver CABG eller PCI
• 2 kar sygdom med CTO
• AKS
• LV dysfunction. NYHA III / IV
• Nyresvigt med kreatinin > 150 umol/L
•  

Behandling

Medicinsk behandling består af protraheret nitrat og/eller calciumantagonist som første valg.

Kan også brug Nicorandil som anden valg.

Nyere Rho Kinase inhibitor – Fasudil afventer godkendelse.  

Ved akut anfald – Nitro pust / tablet

 

Acetylcholin til I.C. test for vasospastisk angina

Formål

Testen laves med henblik på fremkaldelse af koronarspasmer hos patienter, hvor man mistænker disse for at være udløsende årsag til patientens angina pectoris symptomer.

Testen kan anvendes hos ptt., hvor KAG har vist ringe eller ingen arteriosklerotiske forandringer.

Forberedelse

Præ-procedure:

Visitationen:

• Patienten kan tidligst planlægges en uge frem, da præparatet Miochol-E 20 mg (et særlig intraokular præparat med tilladelse til IC brug fra STPS – skal forudbestilles!
• Patienten skal pausere med langtidsvirkende Nitrater, Betablokker, Calcium kanal blokker 48 timer før procedure datoen.

Og korttidsvirkende nitrater 24 timer før procedure ellers mindst 4 timer inden procedure (Nitro spray)

• Planlæg proceduren om formiddagen.
• Pt. skal være fastende

Sengeafsnittet:

• Pt. klargøres svarende til Planlagt PCI.
• Proceduren kan kræve flere adgange, arteriel og venøs (se Kard.Lab. afsnittet)

Derudover skal patienten:

• være fastende
• have et PVK (grønt), skyllet og velfungerende.
• pauserer med Nitroglycerin – mindst 24 timer før undersøgelsen.

Kard.Lab.:

• EKG elektroder, lang ledning, QR-80-A.
• 12 afl. baseline EKG inden procedure start.
• Adgange:

Art. Radialis eller art. Femoralis.

Vena Femoralis til temporær pacemaker.

(Temp PM lægges i nogen tilfælde, som indledning til proceduren).

• Påsætning af DC pads.

 

I beredskab (Kard.Lab.):

Medicin:

• Atropin til IV anvendelse
• Veraloc til IV / IC anvendelse (IC dosis – 200 mcg / gang optil 5 gang) Isoptin
• Nitrogylcerin på bordet til IC anvendelse
• Isoket til IV / IC anvendelse
• Adenosin til IV / IC anvendelse
• Flecainid til IV / IC anvendelse

 

 Andet:

• Temporær pace bakke på stuen – i nogle tilfælde kan operatøren vælge at placere temp. ledning inden undersøgelse.
• Velfungerende PVK (Grønt anbefales)
• Sheath: 5 og 6 F femoralis sheath klar til femoralis vene adgang.
• Ekko apparat på stuen – tændt!

Til Proceduren

• KAG pakke
• Relevant guiding kateter
• 1 ml sprøjte til ACH måling
• 10 ml luer lock til IC injektion.
• Sikret arteriel BT måling (Invasivt BT?)
• Heparin som til KAG.

 

Blanding af Acetylcholin ACH (Miochol – E, 20 mg.)

 

• 20 mg Miochol-E blandes med 98 ml isoton NaClà200 mcg/ml acetylcholin.
• 10 ml af blandingen i sprøjte på bordet per gang.

 

Procedurebeskrivelse

Miochol-E og IC. anvendelse

• Til LAD:

Hvis patienten er højre dominant gives i inkrementel dosis (gradvist) 20 –>50 ->100 mcg manuelt I. C. over 20 sekunder (i praksis 0,1 ml / 0.25 ml / 0,5 ml sammen med 5 – 10 ml saltvand som ved nitroglycerin injektion)

• Hvis patienten er venstre dominant eller RCA undersøges gives inkrementel 20 ->50 mcg manuelt over 20 sekunder (i praksis 0.1 ml / 0,25 ml)
• Mindst 3 min. Interval mellem hver injektion.

Denne forskel skyldes hvorfra blodforsyningen til AV knuden kommer.

 

12 afl. EKG

• Baseline x 2 med mindst 30 – 60 sek. mellemrum.
• Hvert 30 sek. efter I.C. ACH injektion - optil 2 minutter (dvs. x 4) eller ved symptomer.

KAG

 – Baseline for at dokumenter normal kar / aterosklerose / spontan spasme.

- Efter injektion af ACH. -  enten ved symptomer (brystsmerter), EKG forandringer eller 1 -2 min.

 

Ved smerter + elevationer + >90% stenose = spasmeangina

Ved smerter + elevationer, men <90%stenose = mikrovaskulær spasme.

Forventet effekter / behandling

• Spasme der er langvarig mere end 3 min. efter ACH Injektion eller med hæmodynamisk påvirkning behandles med I.C.  nitroglycerin eller evt. Veraloc.
• Blok der er langvarigt behandles med atropin, eller med temporær pacing.

 

Risiko / komplikationer ( < 1%) – og håndtering heraf?

• Brady / kortvarig hjerte blok efter injektion
• Brystsmerter
• Svær spasme med angina / AKS.
• Ventrikulær takykardi / fibrillation
• Hæmodynamisk ustabilitet med hypotension / shock.

Post-procedure

Sengeafsnittet

• Patienten kan udskrives efter ukompliceret procedure efter vanlig observation som KAG.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

1. DCS Behandlingsvejledning til Kronisk koronart syndrom
2. Variant Angina. escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-11/Variant-Angina
3. Overview of the pharmacological spasm provocation test: : Comparisons between acetylcholine and ergonovine. S. Sueda et al. / Journal of Cardiology 69 (2017) 57–65
4. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. On Behalf of the Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS) European Heart Journal (2017) 38, 2565–2568
5. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.  European Heart Journal (2020) 41, 407477
6. Vasospastic angina: A literature review of current evidence. Archives of Cardiovascular Disease (2019) 112, 44—55.

Tilbage til top

 

Tilbage til top