Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

At beskrive den tværfaglige arbejdsgang, der leder til beslutningstagning vedrørende patienters rehabiliteringsforløb efter udskrivelse fra Blødninger og Blodpropper i Hjernen, sengeafsnit 1.
At sikre optimale og ensartede henvisningsprocedure for alle patienter, der har behov for videre rehabilitering
At sikre et optimalt samarbejde med kommunerne

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen beskriver retningslinier for henvisningsprocedure samt beslutningsprocedure vedrørende udskrivelse af apopleksipatienter til fortsat rehabilitering, hvad enten rehabiliteringen foregår kommunalt eller andre steder.

Tilbage til top

Definitioner

Rehabilitering: Rehabilitering har til formål, at sætte den enkelte borger i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse (WHO 2010).

Tværfaglig pårørendesamtale (TPS): Er en samtale, hvor plejepersonalet, lægen, ergo- og fysioterapeuten samt patient og evt. dennes pårørende deltager, med det formål at sikre, at patienten og pårørende får den nødvendige information om patientens forløb under indlæggelsen. Desuden får afdelingen mulighed for, at indhente relevant information og afstemme forventninger i forhold til forløbet. Endvidere lægges der en plan for patientens videre forløb.

Tværfaglige teams: Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme er organiseret i forskellige teams.

Tværfaglig konference: Er en konference, hvor læge, plejepersonale, ergo- og fysioterapeut samt talepædagog og evt. neuropsykolog deltager. Konferencen skal sikre et effektivt og koordineret patientforløb, hvor den tværfaglige rehabiliteringsindsats planlægges og koordineres, inklusiv barthel-scoring, fokusområder og planer for udskrivelse.

Miniteam: I de respektive teams på afdelingen nedsættes der et miniteam bestående af læge, 1-2 plejepersonaler, ergo- og/eller fysioterapeut samt evt. talepædagog og/eller neuropsykolog. Dette ved særlige problemstillinger omkring komplekse patientforløb.

Døgngenoptræning: Kommunalt genoptræningstilbud, hvor patienten bor på genoptræningsstedet.

Visitationssamtale: Er en planlagt samtale, der arrangeres med henblik på planlægning af udskrivelse til (døgn)genoptræning i primærsektoren. Patient og pårørende deltager sammen med ergo- og/eller fysioterapeut, visitator fra kommunen og evt. plejepersonale.

Genoptræningsplan: Når en patient, der udskrives fra hospitalet, har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning, er hospitalsafdelingen i henhold til sundhedsaftalerne, forpligtiget til at udarbejde en plan for genoptræning samt sikre, at den sendes til de relevante modtagere fx patientens hjemkommune. Patienten vil senest på udskrivelsesdagen modtage en kopi af genoptræningsplanen, jf. Administrativ vejledning: Genoptræningsplan – Vejledning i udfyldelse af.

Varsling: Er en handling, der udføres i form af udfyldelse af en varslingsblanket, så afdelingen i samråd med kommunen kan lægge en realistisk udskrivningsplan.

Færdigbehandling: Foretages i form af at sende en blanket til driftskontoret, når patienten efter lægelig vurdering ikke længere har behov for indlæggelseskrævende behandling og genoptræning.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Tværfagligt drøftes det så tidligt som muligt i patientforløbet evt. på tavlemøderne, hvilke rehabiliteringsmuligheder det tværfaglige personale ser som mulige for den pågældende patient. Dette kan ligeledes drøftes på tværfaglige konferencer. Mulighederne dokumenteres i sygeplejejournalen og i patientjournalen ved henholdsvis plejepersonale og læge. Ved komplicerede tilfælde kan der nedsættes et miniteam.

Når det tværfaglige team omkring patienten er blevet enige om, hvilke rehabiliteringsmuligheder, der er relevante og realistiske for patienten, indkaldes til en TPS, hvor der i fællesskab træffes beslutning om, hvilket rehabiliteringssted afdelingen stiler mod at henvise patienten til. Lægen i teamet er ansvarlig for, at beslutningen i samarbejde med patient og evt. dennes pårørende bliver truffet.

Resumé af samtalen samt beslutningen om fremtiden dokumenteres i patientjournalen af lægen og i sygeplejejournalen af plejepersonalet.

Afhængig af, hvilken beslutning der træffes ved TPS, iværksættes henvisningsprocedure i henhold til nedenstående tidsfrister og retningslinier. Patient og pårørende informeres om dette af plejepersonalet. Det dokumenteres i både sygepleje- og patientjournalen af henholdsvis plejepersonalet og lægen at henvisningen er sendt.

Der kan henvises til følgende rehabiliteringstilbud:

Kommunalt rehabiliteringstilbud:

Efter tværfaglig beslutning samt informeret samtykke fra patienten og evt. pårørende, jf. Administrativ vejledning: Informeret samtykke – til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger om et kommunalt rehabiliteringstilbud, sender plejepersonalet en varsling sammen med en førstegangsvurdering ved ergo- og/eller fysioterapeut til kommunen. Dette med henblik på døgngenoptræning, genoptræning på aflastningsplads/observationsplads, plejehjem, hjemmetræning, ambulant træning osv. Dette dokumenteres i sygeplejejournalen.

Efter varslingen arrangerer det tværfaglige team en visitationssamtale med den pågældende kommunes visitator. (Link til intranettet) Ergoterapeut, fysioterapeut eller plejepersonalet kontakter kommunens visitator med henblik på dette.

Når patienten er lægeligt/medicinsk færdigbehandlet sender plejepersonalet en færdigbehandling til kommunen. Ergoterapeut og/eller fysioterapeut opstarter en genoptræningsplan med henblik på videre kommunal genoptræning og dokumenterer dette samt planen for patientens udskrivelse i patientjournalen.

Afsnit for traumatisk hjerneskade, Hvidovre Hospital:

Er et intensivt tværfagligt rehabiliteringstilbud til primært patienter med traumatisk hjerneskade.

Efter informeret samtykke fra patienten og evt. pårørende, jf. Administrativ vejledning: Informeret samtykke – til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger, sendes henvisning så tidligt i patientens behandlingsforløb som muligt. Henvisningen sendes af lægen og dette dokumenteres i patientjournalen af lægen og i sygeplejejournalen af plejepersonalet. Ergo- og/eller fysioterapeuten sørger for, at have opdateret patientjournalen med relevante journalnotater, men der udarbejdes ikke genoptræningsplan ved evt. overflytning. Patienten afsluttes af det tværfaglige personale med relevant information om patientens indlæggelsesforløb i patientjournalen og sygeplejejournalen, hvilket sendes med patienten ved overflytning.

Center for Neurorehabilitering - Kurhus:

Er et intensivt tværfagligt rehabiliteringstilbud til patienter, som har behov for et længerevarende genoptræningsforløb, hvor det vurderes, at der er behov for bistand fra mindst tre af disse faggrupper: Neurolog, fysioterapeut, ergoterapeut, neuropsykolog eller talepædagog.

Efter informeret samtykke fra patienten og evt. pårørende, jf. Administrativ vejledning: Informeret samtykke – til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger, sendes henvisningen af lægen til Rigshospitalet med henblik på kaution for et genoptræningsophold på Center for Neurorehabilitering - Kurhus. Dette når lægen skønner, at patienten er stabil nok til dette. Bilag 1 Kurhus.doc

Henvisningen dokumenteres i patientjournalen af lægen og i sygeplejerjournalen af plejepersonalet. Ergo- og/eller fysioterapeuten sørger for, at have opdateret patientjournalen med relevante journalnotater, men der udarbejdes ikke genoptræningsplan ved evt. overflytning. Patienten afsluttes af det tværfaglige personale med relevant information om patientens indlæggelsesforløb i patientjournalen og sygeplejejournalen, hvilket sendes med patienten ved overflytning. I ventetiden vurderes det en gang ugentligt på tværfaglig konference, om patientens rehabiliteringsplan stadig er aktuel, eller om patienten i stedet skal udskrives til et videre genoptræningstilbud i kommunalt regi.

Hammel Neurocenter:

Er et tværfagligt specialiseret neurologisk genoptræningstilbud til de patienter, som har behov for et længerevarende genoptræningsforløb, og hvor det vurderes, at der er brug for et specialiseret rehabiliteringsteam omkring patienten.

Henvisning foregår efter reglerne om frit sygehusvalg.

Efter informeret samtykke fra patienten og evt. pårørende, jf. Administrativ vejledning: Informeret samtykke – til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger, kontakter lægen Hammel Neurocenter telefonisk. Dette dokumenteres i patientjournalen af lægen og i sygeplejerjournalen af plejepersonalet. Lægen udarbejder samtidig et oplæg til patientjournalen og der skal foreligge opdateret status/journalnotater fra de forskellige relevante faggrupper.

Såfremt Hammel Neurocenter vurderer patienten relevant, vil afdelingen blive kontaktet med henblik på overflytning. Der udarbejdes ikke genoptræningsplan ved evt. overflytning, men patienten afsluttes af det tværfaglige personale med relevant information om patientens indlæggelsesforløb i patientjournalen og sygeplejejournalen, hvilket sendes med patienten ved overflytning.

Center for Hjerneskade:

Er et rehabiliteringstilbud til patienter, der er blevet udskrevet. Tilbuddet er et programforløb, der er tilpasset og målrettet den enkeltes behov for træning og rehabilitering til en aktiv hverdag med arbejde eller uddannelse.

Når udskrivelse af patienten iværksættes, indhentes informeret samtykke fra patienten og evt. pårørende, jf. Administrativ vejledning: Informeret samtykke – til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger, med henblik på visitation til Center for Hjerneskadede, efter at dette er blevet drøftet tværfagligt, evt. på tværfaglig konference. Henvisningen sendes af lægen, som også dokumenterer dette i patientjournalen. Plejepersonalet dokumenterer i sygeplejerjournalen. Ergo- og/eller fysioterapeuten sørger for, at have opdateret patientjournalen med relevante journalnotater samt dokumenterer planen i samme.

Kommunen orienteres via genoptræningsplan (med henblik på videre kommunal genoptræning) eller på et visitationsmøde.

Bilag 2 CFH.doc

Kognitiv Neurorehabilitering, Psykiatrisk Center Glostrup:

Er et kognitivt neuro-rehabiliteringstilbud til patienter med erhvervet hjerneskade og typisk uden større fysisk mén, men psykiske senfølger. Tilbuddet er rettet mod de kognitive, personlighedsmæssige, adfærdsmæssige og psykiske forstyrrelser, der ofte følger en hjerneskade.

Når udskrivelse af patienten iværksættes, indhentes informeret samtykke fra patienten og evt. pårørende, jf. Administrativ vejledning: Informeret samtykke – til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger, med henblik på visitation til Kognitiv Neurorehabilitering, efter at dette er drøftet tværfagligt, evt. på tværfaglig konference. Henvisning sendes af lægen til Psykiatrisk Center Glostrup og lægen dokumenterer dette i patientjournalen. Plejepersonalet dokumenterer i sygeplejerjournalen. Ergo- og/eller fysioterapeuten sørger for, at have opdateret patientjournalen med relevante journalnotater, men der udarbejdes ikke genoptræningsplan ved direkte overflytning. Patienten afsluttes af det tværfaglige personale med relevant information om patientens indlæggelsesforløb i patientjournalen og sygeplejejournalen, hvilket sendes med patienten ved overflytning.

Kommunen orienteres via genoptræningsplan, såfremt patienten ikke overflyttes direkte til Kognitiv Neurorehabilitering, eller de informeres telefonisk eller på et visitationsmøde.

BIlag 3 GLOSTRUP.doc

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Alle faggrupper er ansvarlige for, at bidrage aktivt med oplysninger, der kan belyse patientens behov for genoptræning samt dokumentere, hvor dette er relevant.
Plejepersonalet er ansvarlige for, at informere patient og evt. pårørende samt indkalde til TPS.
Plejepersonalet er ansvarlige for, at orientere visitator via varsling om døgngenoptræningsbehov eller behov for anden genoptræning, jf. ovenstående.
Plejepersonalet er ansvarlige for, at udlevere genoptræningsplanen til patienten ved udskrivelsen.
Lægen er ansvarlig for, at sikre, at der er indhentet informeret samtykke fra patienten og dennes pårørende i forhold til den videre plan, jf. Administrativ vejledning: Informeret samtykke – til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger, samt at der foreligger dokumentation af dette i journalen.
Lægen er ansvarlig for, at udarbejde den lægelige del af den elektroniske genoptræningsplan, jf. Administrativ vejledning: Genoptræningsplan – Vejledning i udfyldelse af.
Ergoterapeut og/eller fysioterapeut er ansvarlig for, at indkalde til et evt. kommunalt visitationsmøde samt udarbejde den terapeutiske del af den elektroniske genoptræningsplan, jf. Administrativ vejledning: Genoptræningsplan – Vejledning i udfyldelse af.
Lægesekretæren er ansvarlig for, at videresende den elektroniske genoptræningsplan til kommunen og printe en kopi ud til patienten, jf. Administrativ vejledning: Genoptræningsplan – Vejledning i udfyldelse af.
Lægesekretærerne skriver dikterede henvisninger, kopierer relevante journalnotater og afsender med post.

Tilbage til top