Anvendte SNRI:
- Duloxetin (Cymbalta, Duloxetin, Xeristar)
- Venlafaxin (Venlafaxin, Efexor)
Indikationer
- Perifert og centralt udløste neuropatiske smerter
- Sensibiliserings tilstande dels lokaliserede dels generaliserede (f.eks. fibromyalgi)
Kontraindikationer
- Duloxetin:
- Nedsat leverfunktion
- Nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min)
- Ukontrolleret hypertension
- MAO - hæmmer behandling
- Venlafaxin:
- Mistanke om strukturel kardiel sygdom:
- QTc > 480 ms
- Akut myocardieinfarkt inden for de sidste 6 måneder
- Hjerteinsufficiens
- Enhver grad af hjerteblok og ledningsforstyrrelser
- Hjertebanken og brystsmerter
- MAO - hæmmer behandling
- Forhøjet intraokulært tryk
Interaktioner
- Duloxetin:
- Serotonerge lægemidler (fx MAO-hæmmere som Marplan og Selegilin, SSRI som Sertralin og Citalopram, Venlafaxin og tramadol som Tradolan og Dolol) giver risiko for serotonergt syndrom
- Venlafaxin:
- Serotonerge lægemidler (fx MAO-hæmmere som Marplan og Selegilin, SSRI som Sertralin og Citalopram, Duloxetin og tramadol som Tradolan og Dolol) giver risiko for serotonergt syndrom
- Lægemidler, der kan forlænge QT-intervallet (fx lithium, visse antiarytmika (fx sotalol), makrolider (fx erythromycin), antidepressiva (fx citalopram, escitalopram) og antipsykotika (fx quetiapin)
- Kan forstærke effekten af warfarin
Specielt for venlafaxin
Forebyggende kontrol før start og løbende ved venlafaxinbehandling
Før start:
- EKG
- Patienten informeres om, at kontakte læge ved nyopståede brystsmerter, hjertebanken, nærbesvimelse eller besvimelse.
Løbende kontrol ved fortsat behandling:
- EKG kontrol 1-2 uger efter start, ved 75 mg, 150 mg og 225 mg.
- Samtidigt Anamnese mhp. opståen af kontraindikationer
- Herefter kontrol mindst en gang årligt.
Bivirkninger
- Kvalme og opkastning,
- Mundtørhed,
- Nedsat appetit
- Træthed
- Søvnforstyrrelser
- Uro, abnorme drømme
- Svimmelhed (obs trafiksikkerhed)
- Hovedpine
- Svedtendens
- Sexuel dysfunktion
- Arteriel hypertension (primært Venlafaxin), palpitationer
- Irritabilitet
Farmakokinetik
- Duloxetin
- Først passagemetabolisme i leveren via CYP1A2 og CYP2D6 på 50 %. De inaktive hovedmetabolitter udskilles primært via nyrerne.
- Der er stor individuel variation (køn, alder, rygning, leverenzymer)
- Venlafaxin
- Undergår betydelig først-passagemetabolisme i leveren via CYP2D6. Ca. 10 % udskilles uomdannet via nyrerne.
Farmakodynamik
- Duloxetin
- Potenserer de descenderende smertehæmmende baner i centralnervesystemet
- Serotonin og noradrenalin genoptagelseshæmmer
- Venlafaxin
- Serotonin og noradrenalin genoptagelseshæmmer i centralnervesystemet
Dosering
Begyndende smertestillende effekt ses ofte først efter 2- 4 ugers behandling.
- Duloxetin
- Initialt 30 mg om aftenen – ændres til om morgenen, hvis patienten får søvnproblemer
- Stigende til 60 mg efter 1 - 2 uger afhængigt af effekt og bivirkninger. Max dosis er 120 mg, evt. fordelt på to doser.
- Venlafaxin
- Initialt 37,5 mg om morgenen
- Stigende til 75 mg efter 1 - 2 uger afhængigt af effekt og bivirkninger. Kan øges med ca. 2 ugers interval til max dosis på 225 mg, evt. fordelt på to doser.
Dosering ved nedsat nyrefunktion (i samarbejde med nefrologerne ved behov):
- Duloxetin
- Må ikke anvendes ved kreatininclearance <30 ml/min
- Normal dosering ved kreatininclearance >30 ml/min
- Hæmodialyse: se produktresumeet
- Venlafaxin
- Ved hæmodialyse og ved kreatininclearance <30 ml/min reduceres dosis til 50 %
”Forsigtig” dosering ved kreatininclearance 30 – 80 ml/min
Seponering
- Seponeringsymptomer kan forekomme, f.eks. hovedpine, svimmelhed, kvalme og angst, hvorfor seponering bør foretages gradvist.
- Duloxetin nedtrappes med 30 mg hver uge til nul
- Venlafaxin nedtrappes med 37,5 mg hver uge til nul
Hvis der opstår svære symptomer forlænges intervallet til hver 14. dag eller længere.
Tilbage til top