Formålet med vejledningen er at sikre, at patienternes perioperative forløb gennemføres optimalt, og at det er baseret på bedste evidens og organisationens rammer.
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på Bedøvelse og Operation 1 og 4 - Herlev matriklen
Vejledningen beskriver, hvorledes en patient forberedes og behandles i det perioperative forløb i forbindelse med alt laparoskopisk kirurgi på afdeling for Mave, Tarm, og Lever sygdomme (fx appendektomi, cholecystektomi, hernie og colorektal kirurgi). Vejledningen inkluderer ikke robot assisteret kirurgi. Se særskilt vejledning herfor Robot assisteret colonresektion, rectumresektion, rektopeksi og hernie operation, anæstesi - Herlev matriklen
Laparoskopi bruges til undersøgelser eller operation af bughulens organer. Man indfører en kikkert i bughulen gennem et lille hul ved navlen, forudgået af insufflering af CO2 i peritoneum. Endvidere kan et eller flere instrumenter indføres flere forskellige steder i bugvæggen afhængigt af hvilken undersøgelse eller operation der foretages.
AHA: Abdominal Højrisiko-kirurgi (Ileus, perforeret hulorgan etc.)
BIS: Bispectral index
cIBW: Corrected Ideal Body Weight
Hemosphere: Hæmodynamisk monitor.
IAP: Intraabdominalt tryk.
MAP: Middel Arterie Blodtryk
P.C.V.: Tryk-kontrolleret ventilation.
PONV: Perioperativ kvalme og opkastning. Kvalmeprofylakse
TAP: Transversus Abdominis Plane (TAP) Block
TOF: Train of four. Til vurdering af relaksationsgrad
TV: Tidalvolumen.
Blodprøver
Hgb, Na, K, Kreatinin, blodtype, trombocyttal, INR, KGF 2-7-10, BAC-test afhængig af operationstype.
Der skal ALTID foreligge blodtype.
Præmedicin
Triazolam 0,125 – 0,25 mg, kun i særlige tilfælde.
PONV-profylakse efter klinisk vejledning. Hos 10-30 % ses kvalme og opkastning og antiemetisk profylakse/behandling bør være liberal Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn
Forberedelse
Identifikation i henhold til klinisk vejledning.
Lejring
Ifølge klinisk vejledning til lejring i rygleje/antitrendelenburg Lejring af patient i rygleje til operation, Herlev matriklen
Varighed
1-5 timer.
Antibiotika
Antibiotika gives efter kirurgisk ordination i SP.
Monitorering
5 punkt EKG - EKG-monitorering ved non-kardiel kirurgi, Herlev matriklen
Noninvasiv BT
Invasiv BT måling anbefales kun hos patienter hvor man forventer betydelig kredsløbspåvirkning (sepsis, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, hypovolæmi osv.) eller ved knivtid > 3 timer. Kan også overvejes ved svær overvægt.
Hemosphere anvendes kun på indikation (se under punktet væskebehandling)
CVK kun på vanlig indikation men er ofte ikke nødvendig.
O2 - SAT
ET CO2
Luftvejstryk
Spirometri
Compliance
Nasal Temperatur
NMT
Timediurese
BIS efter vurdering
IAP noteres i SP – intraprocedure
OBS Ved svært hjerte- lungesyge bør man overveje om indgrebet skal foretages som åben kirurgi.
Valg: Propofol, Remifentanil/opioid/Rocuron eller anden relaxans
Valg: Sevo, Remifentanil/opioid/Rocuron eller anden relaxans
Anæstesi - Afsluttende intraoperative morfin/oxynorm dosering afd. D og G - Herlev matriklen
Mål for organfunktion
Respiratorisk
Endotracheal intubation.
Evt. Rapid Sequence Induction i henhold til gældende regler. Akut indledning af generel anæstesi til voksne
SAT, ET CO2, spirometri, og compliance følges nøje og patienten kan med fordel sættes på Vol.AF ventilations modus, da peak tryk stiger og compliance falder på grund af CO2 insufflering/antitrendelenburg.
Pneumoperitoneum etableres med CO2. CO2 resorberes gennem peritonealslimhinden og tarme og udskilles via lungerne. PCO2 øges herved og ventilationen øges herefter i takt med CO2 stigningen. Øg respirationsfrekvensen, ikke TV, for at undgå højt peak tryk og barotraume. I sjældne tilfælde er der risiko for pneumomediastinum, pneumoperikardium og pneumothorax.
Cirkulatorisk
Lejring i antitrendelenburg lejring medfører reduceret venøst tilbageløb til hjertet og pooling af venøst blod i underekstremiteterne med risiko for dyb venøs trombe og lungeemboli.
Samtidig etablering af pneumoperitoneum reducerer yderligere det venøse tilbageløb til hjertet og forårsager reflektorisk stigning i den systemiske karmodstand. Derved stiger det systemiske blodtryk, og hjertets arbejde og iltkravet øges. Raske patienter har ingen problemer med at øge hjertets arbejde, men patienter med hjerte- lungesygdom kan få så stort fald i minutvolumen at cirkulationen kompromitteres med risiko for iltmangel til centrale organer. Derfor må det intraabdominale tryk (IAP) ikke overstige 15 mmHg. Der er endvidere risiko for dannelse af venøs lungeemboli og subkutant emfysem som kan udvikle sig via indgangsportene i abdomen.
Ved lejring i antitrendelenburg bør nedre MAP-grænse øges for at sikre cerebral perfusions tryk. Ved MAP-grænse på 70 mmHg i fladt leje øges MAP grænsen til 85 mmHg under antitrendelenburgs lejring (ved 20 cm mellem hjerte og øregang = 15 mmHg). Se VIP blodtryk ifm. anæstesi – Herlev matriklen Blodtryk ifm. anæstesi - Herlev matriklen
Omvendt vil det venøse tilbageløb til hjertet stige umiddelbart ved Trendelenburgs lejring.
Ovenstående fysiologiske ændringer er dog sjældne. Opstår der anæstesiologiske problemer undervejs er det vigtigt at have en tæt dialog med kirurgen. Det kan være nødvendigt at lægge patienten retur til neutralt rygleje, og langsomt forsøge at få patienten positioneret i det ønskede leje.
KAD
Anlægges altid ved længerevarende kirurgi.
Hvis der er risiko for blæreperforation når trocar´en placeres.
Tidsinterval og indikation for KAD aftales med det kirurgiske personale
POUR - monitorering af operationspatienten uden blærekateter
Væskebehandling
Ved normal fastende patienter uden tegn på dyshydration/hypovolæmi anbefales basal vedligeholdelsesinfusion, inklusive medicin, med krystalloid på 2 mL/kg/t cIBW.
Ved patienter med tegn på dyshydratio/hypovolæmi anbefales substitution med krystalloid eller humant albumin 5% og evt. blodkomponentterapi efter vanlige retningslinjer. Man bør overveje målstyret væsketerapi med Hemosphere særligt hos følgende patienter:
AHA patienter
Rectumekstirpationer +/- WRAM-LAP og abdominal kirurgi > 3 timer
Patienter med større volumenskifte (sepsis, hypovolæmi, toksiske patienter)
(LVEF < 30%, Pulmonal hypertension, svær klapsygdom).
Se desuden: Vejledning til perioperativ væskebehandling på DASAIM’s hjemmeside og lokalt VIP vejledning: Hemosphere og Målstyret Væsketerapi - Herlev matriklen
Mund- og øjenpleje i henhold til Øjenpleje hos patienter i generel anæstesi, Herlev matriklen
Der anlægges Ventrikel-sonde nr. 22 (lilla) og ventriklen tømmes for luft. Sonden skal være anlagt inden laparoskopi påbegyndes. Ventrikeltømning for luft ved laparoskopisk kirurgi, Herlev matriklen
engangs varmetæppe til opretholdelse af patientens temperatur. Hvis pt. er højfebril, kan engangstæppet evt. anvendes til køling. Hypotermi og shivering - per og postoperativt. Herlev matriklen
Efter CO2 insufflation og når trocar´en (indførselsrøret) bliver indført skal patienten være godt anæsteseret/relaxeret for at minimere risikoen for perforation af indre organer.
Ved dårlig laparoskopisk oversigt/vanskelige forhold kan dette optimeres med dyb relaksation til PTC 0-1.
Patienten kan udvikle smerter i skuldrene. Da gastrokirurgiske patienter ofte har ændret dynamik i abdomen, er det kun sjældent indiceret at anvende LM.
Det er vigtigt med lokal anæstesi svarende til indstiks porte og præparat incision (Bupivacain 0,25% uden adrenalin) da det mindsker behovet for opioid postoperativt. Postoperativt i Opvågningen
Smertebehandling
Efter ordination i SP - I henhold til delegeret ordinationsret.
Patienten kan have smerter på grund af rest pneumoperitoneum, oftest i skulderen.
Obs for subcutant emfysem langs indstiksportene og perforation af indre organer
Kvalmebehandling
I henhold til Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn
Udskrives i henhold til Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne
Smertebehandling
Efter ordination i SP.
Afsnitsledelserne for Bedøvelse og Operation 1 og 4 er anvarlig for at implementerer gældende vejledning.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.
Review. Do Small Incisions Need Only Minimal Anesthesia? Anesthetic Management in Laparoscopic and Robotic Surgery
###NAVN### Hottenrott et al. J. Clin. Med. 2020, 9(12), 4058; https://doi.org/10.3390/jcm9124058
Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Sep;27(9):909-914. doi: 10.1089/lap.2017.0337. Epub 2017 Jul 25.
Review Langenbecks Arch Surg. 2018 Nov;403(7):791-803. doi: 10.1007/s00423-018-1705-y. Epub 2018 Oct 3. Pain management in abdominal surgery. ###NAVN### M Hemmerling
###NAVN### T: Analgesic Treatment after laparoscopy Cholecystectomy/anesthesiology 2006, 104, 835-46
Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis. ###NAVN### et al.