Formål
At optimere analgosedation til patienter, der ikke skal sederes dybere end RASS 0 til minus 3 (vågen til moderat sederet patient med reaktion på verbal stimulation).
Fremgangsmåde
Baggrund
Dexmedetomidin reducerer indlæggelsestiden på intensiv samt tiden til ekstubation i forhold til Propofol/Midazolam sedation.
Der er i aktuelle tilgængelige studier (RCT/metaanalyser) ikke klar evidens for at Dexmedetomidin reducerer risiko for delirudvikling hos den intensive patient (”mindre” studier, betydelig heterogenicitet). Der synes at være behov for veldesignet RCT med delir som primære outcome.
Ved agiteret delir synes Dexmedetomidin med fordel at kunne benyttes som ”escape” hos spontan ventilerede patienter refraktær for behandling med Haloperidol (non-responder). Herudover indikerer et nyligt publiceret studie reduceret varighed af delir, tid til extubation ved brug af Dexmedetomidin sammenlignet med placebo (standard care), hos agiterede delirøse intuberede patienter. Begge studier er dog små med begrænsninger med hensyn til endelig konklusion.
Virkning
Generelt
Dexmedetomidin er en selektiv α-2 adrenerg receptor agonist med såvel sedativ som analgetisk virkning.
Plasmadistributionshalveringstiden er 6 min. initialt, 1-4 timer i slutfasen. Metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter (glucoronidderivater), der udskilles renalt.
Specifikt
Sedation: Dosisrelateret hæmning af neural aktivitet i hjernestammen (Locus Coeruleus) samt reduktion af noradrenalin frigørelsen i CNS og perifert (sympatolyse). Det er ikke muligt at fremkalde dyb søvn. Virker på NREM søvn (natural non-rapid eye movement), dvs. mere naturlig søvnkvalitet end propofol og midazolam. Patienten kan bedre kommunikere og referere smerter.
Dexmedetomidin synes ikke at virke antikonvulsivt.
Analgesi: Dosisafhængig-, moderat analgetisk effekt. Der er additiv analgetisk effekt ved kombination med opioid.
Kardiovaskulært: Dosisafhængig effekt: Lav plasmakoncentration kan medføre bradykardi, hypotension (central sympatolyse). Høj koncentration kan medføre perifer vasokonstriktion med hypertension. Ved samtidig brug af β-blokkere og Dexmedetomidin bør risikoen for hypotensiv virkning og bradykardi tages i betragtning.
Respiratorisk: Respiratorisk depression forekommer sjældent (additiv effekt ved samtidig indgift af sedativa, hypnotika).
Koronar og blod flow: Dosisafhængig koronar vasokonstriktion. Dosisrelateret reduktion i cerebralt blod flow samt cerebral metabolisme.
Andet: Modvirker shivering. Har diuretisk effekt. Nedsætter ventrikeltømning. Hæmmer tarmmotorik. Der udvikles sjældent abstinenssymptomer (agitation, hypertension) ved seponering.
Indikation
Det er Intensiv afsnit I104´s politik, at patienterne så vidt muligt er vågne (RASS 0-minus 1).
Strategi for smerte- og sedationsbehandling samt søvnfremme
Dexmedetomidin anvendes på følgende indikationer:
Sedation:
Voksne patienter med behov for sedationsniveau RASS 0 til minus 3 (vågen til moderat sederet patient med reaktion på verbal stimulation). Ved behov for dybere sedationsniveau og ved sedation af børn, benyttes andre medikamenter ifølge afdelingens øvrige principper for analgosedation.
- Accept af NIV-maske hos urolig/ukomfortabel patient.
- Fortsat behov for sedation efter 1 uges propofol-infusion mhp at opnå RASS 0 til minus 3.
- Som ”bro” til ekstubation hos patienter, hvor agitation vanskeligør wake-up call i extubationsøjemed.
Delirium:
- Som adjuverende 2. trinsbehandling ved hyperaktiv delirium hvor antipsykotika (Haloperidol/Zyprexa) i max dosering alene ikke har haft tilstrækkelig effekt. Strategi for forebyggelse og håndtering af delirium på afsnit for Intensiv Behandling
- Som søvnfremmende sedative (3-5 dage) hos delirøse patienter hvor afdelingens øvrige farmakologiske/non famakologiske muligheder er udtømte, eller effekt af iværksat behandling afventes.
Dexmedetomidin benyttes ikke ved følgende patientkategorier:
Generelt
Patient hvor sedation < RASS minus 3 ønskes (fx svær ARDS).
Som ”søvnfremmende” behandling hos ikke delirøse patienter.
Sedation af børn.
Kontraindikation
Akutte cerebrovaskulære tilstande.
Ukontrolleret hypotension.
AV-blok grad II eller III (hvis ikke pacemaker behandlet).
Overfølsomhed for Dexmedetomidin eller overfor hjælpestoffer.
Graviditet.
Herudover er det på afdelingen valgt ikke at benytte dexmedetomidin til:
AKS/svær iskæmisk hjertesygdom.
Meningitis.
Status epileptikus (må ikke anvendes som eneste behandling; ingen antikonvulsiv effekt).
Svært leversvigt (Child-Pugh B/C) - se bilag.
Disposition til malign hyperthermi.
Forsigtighed ved:
Bradykardi, inkl. habituel lav hvilepuls (< 60), hypotension, hypovolæmi, nedsat perifer autonom aktivitet (rygmarvsskade).
Bivirkninger
Almindelige: Hypotension (lav dosering), hypertension (høj dosering), myokardieiskæmi, takykardi, bradykardi, temperaturstigning, kvalme, mundtørhed, inkl. tørre øjne, hyperglykæmi, hypoglykæmi.
Ikke almindelige: AV-blok, nedsat minutvolumen, hallucinationer, meteorisme.
Fremgangsmåde
Styrke
Leveres som infusionskoncentrat (100 µg/ml = 0,1 mg/ml) i ampuller med 2 ml og hætteglas med 4 ml og 10 ml.
Koncentrat til infusionsvæske. 100µg/ml = 0,1 mg/ml.
Infusionsopløsning
Dexmedetomidin (Dexdor) koncentrat (100 µg/ml = 0,1 mg/ml) blandes til en koncentration på 4µg/ml.
Blandingsvejledning (4µg/ml)
###TABEL_1###
Holdbarhed af tilberedt infusionsopløsning
Køleskab (2-8 grader) i 24 timer. Bør anvendes umiddelbart og infunderes over maks. 24 timer (mikrobiologiske hensyn).
Forligelighed ved infusion
Dexmedetomidin kan via 3-vejshane infunderes med:
Midazolam, morfin, fentanyl, remifentanyl, sufentanil, thiopental, suxamethonium, cisatracurium, mivacurium, rocuronium, atropin, dopamin, noradrenalin, dobutamin.
Dexmedetomidin er ikke kompatibelt med fedtemulsioner men kan uproblematisk benyttes i 3-vejshane med propofol (firmaoplysning). Kan infunderes i perifer venflon.
Fremgangsmåde
Dosering af Dexmedetomidin
Doseringstabel, se bilag.
Bolus dosis anvendes ikke!
Analgosedation:
Initial infusionshastighed 0,4-0,7µg/kg/time (se tabel).
- Infusionshastighed justeres herefter trinvis op/ned med intervaller på 0,2-0,3 µg/kg/time til dosishastighed 0,2-1,4 µg/kg/time mhp. at opnå den sedationsgrad (RASS-niveau), der ønskes.
- Der justeres med 30 min. interval. Det kan vare op til en time inden stabilt sedationsniveau opnås. Max-dosis må ikke overskrides.
- Ved brug af Propofolinfusion reduceres denne fortløbende efter start på Dexmedetomidin med halvering efter 1. time, herefter udtrappes under Dexmedetomidin titrering med 50 % hver ½ time til seponering.
Dexmedetomidin reducerer behovet for opioider. Husk evt. dosisreduktion hvis patienten er i behandling med kontinuerlig opioidinfusion!
Til svækkede patienter samt ved nedsat leverfunktions bør lavere initial og vedligeholdelsesdosering overvejes.
Ved angst suppleres med benzodiazepin (Temesta).
Hvis behov gives supplerende opioid (CPOT > 2/NRS>3).
Dexmedetomidindosis kan øges til natten (max. dosis 1,4 µg/kg/time). Der kan evt. suppleres med indsovnings-, sovemedicin efter afdelingens retningslinjer. Strategi for forebyggelse og håndtering af delirium på afsnit for Intensiv Behandling
Dexmedetomidin kan seponeres uden udtrapning. Der ses sjældent abstinensudvikling. Bør dog overvejes hvis agitation, hypertension i relation til seponering.
Hyperaktivt delir:
Dexmedetomidin startes som adjuverende 2. trinsbehandling i de tilfælde ved hyperaktivt delir hvor der er fundet indikation for farmakologisk behandling, og hvor antipsykotika (Haloperidol/Zyprexa) i max. dosering alene ikke har tilstrækkelig effekt. Strategi for forebyggelse og håndtering af delirium på afsnit for Intensiv Behandling
- Startinfusion i øvre dosisinterval; 1,2 - 1,4 µ/kg/time. Infusionen må ikke overstige doseringstabellens max dosering. Der gives ikke bolusdosis!. (Bivirkningsprofil: Hypertension ved høj plamakoncentration). Infusionen nedtrappes som ovenfor nævnt efter ½-1 time i trin på 0,2- 0,3 mikrog/kg/time. Fortsat reducering afhængig af effekt/patientkomfort.
- Der reduceres i dagtid efter behov, med sekundær øgning til natten i dosering der tidligere har vist at være optimal for patienten.
- Fortsat indikation/dosering skal vurderes dgl. ved stuegang. Dette gælder specielt hvis pt. er i vedligeholdelsesbehandling med psykofarmaka.
Tallene i tabel angiver ml/time via infusionspumpe.
Der afrundes til nærmeste hele tal.
Monitorering
Infusion (kontinuerlig): Ved indgift skal der foretages kontinuerlig kardiel samt respiratorisk monitorering (ekg-/SAT-måling). BT måles som minimum hver 15. min (evt. kontinuerligt) til ønsket RASS-niveau. Hyppigere ved start, dosisjustering eller anden klinisk indikation.
Ansvar og organisering
Intensivlæge: Ordination af lægemiddel samt ønsket RASS-niveau.
Intensivsygeplejeske: Blanding, administrering, observation. Intensivlæge kontaktes ved komplikationer.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
###NAVN### RR. Dexmedetomidine vs Midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial (SEDCOM). JAMA 2009; 301 (5):489-98.
###NAVN### S M. Dexmedetomidine vs. Midazolam or Propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation (MIDEX/PRODEX). JAMA 2012; 307 (11):1151-1160.
Barr J. Clinical Practice Guidelines for the management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. CCM 2013; 41 (1): 263-306.
Zaal IJ. A Systematic Review of Risk Factors for Delirium in the ICU. CCM 2015; 43 (1): 40-47.
Chen K.Alpha -2 agonists for long-term sedation during mechanical ventilation in critical ill patients. Cochrane Database Syst Rev, 2015.Jan 6; CD0102269.
Nelson S. Defining the Role of Dexmedetomidine in the Prevention of Delirium in the Intensive Care Unit. BioMed Research International, 2015, ID635737.
Constantin JM. Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients: A meta-analysis of randomizes controlled trials. Anaesth Crit Care Main Med 2016 Feb; 35 (1): 7-15.
Cruickshank M. Alpha-2 agonist for sedation of mechanically ventilated adults in intensive care units: a systematic review. Health Technol Assess 2016 Mar; 20 (25):v-xx, 1-117. doi: 10.3310/hta20250.
Reade MC. Effect of Dexmedetomidine Added To Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium. A Randomized Clinical trial. JAMA 2016 Apr 12; 315(14):1460-8.
Carrasco G. Dexmedetomidine for Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU patients: A Nonrandomized Controlled trial. CCM 2016 Jul; 44 (7):1295-306.
Dexmedetomidin. Monograph. Orion Pharma 2016.
Strategi for smerte- og sedationsbehandling samt søvnfremme
Strategi for forebyggelse og håndtering af delirium på afsnit for Intensiv Behandling
