Målgrupper og anvendelsesområde

Læger, anæstesisygeplejersker og opvågningssygeplejersker på Bedøvelse og Operation 1 og 4, samt som information til samarbejdspartnere. Vejledningen anvendes på Herlev Hospital.

Vejledningen anvendes for børn over 2 år, hvor perifer nerveblokade til per-postoperativ smertebehandling anses for indiceret.

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Børn adskiller sig på flere punkter, i forhold til voksne, når det drejer sig om anlæggelse af PNB. Børn har anatomiske, fysiologiske og farmakologisk forhold, der er anderledes end voksne. Der er kortere afstand fra huden og ind til de nerver, der skal blokeres, men det betyder også kortere afstand til andre vitale strukturer. Den korte afstand gør som oftest, at billedkvaliteten er høj. Bindevævet er mindre fibrøst og lader sig nemmere gennemtrænge. Perifere nerver hos børn er mindre myeliniserede og er derfor mere følsomme for lokalanalgetika. Man anvender derfor lavere koncentrationer, hvilket også nedsætter risikoen for toxisk nerveskade.

Hvem anlægger PNB på børn

Det er speciallæger og 1. reservelæger, der anlægger PNB på børn. Undtagelsesvis kan det gøres af reservelæger med stor PNB rutine og i så fald kun efter aftale med speciallæge eller under supervision.

Hvornår anlæggelse PNB

PNB på børn anlægges som udgangspunkt på det sovende barn. Undtagelsesvis kan PNB anlægges på vågne eller sederede børn. Det kan f.eks. være store børn (næsten voksne), der selv ønsker det til vågen kirurgi. Det kan også være på traumebørn til suturering eller grov reponering. (f.eks. femurfrakturer).

Sikkerhed i forbindelse med PNB

PNB er en invasiv procedure og er derfor omfattet af den regionale VIP vejledning: ”Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation” Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation

Der udføres separat sikkerheds tjek før der anlægges PNB. Sikkerheds tjekket dokumenteres i SP’s ”perifer nerveblokade” procedure "notatskriver" og indeholder følgende 4 punkter:

Patient identificeret
IV adgang kontrolleret
Procedurested markeret
Informeret samtykke til procedure

Optimalt anlægges den PNB før der startes kirurgi, da dette giver en række fordele.

Det er oftest den samme læge, der starter anæstesien og anlægger PNB.
PNB kan bruges som analgetisk supplement til den generelle anæstesi.
Opioidmængden kan reduceres betydeligt- eller helt undlades, hvilket giver en hurtigere opvågning og mindre risiko for opioidrelaterede bivirkninger.
Der anvendes altid ultralyd ved anlæggelse af PNB på børn.
PNB betragtes som en ren procedure.
Huden afvaskes med klorhexidinsprit 0,5 %
Der bruges sterilt cover til ultralydsproben samt steril ultralydsgel.
OBS: Ved anlæggelse af perifere nervekatetre, anvendes fuld steril teknik.

Hvilke børn må få PNB

Der må anlægges PNB efter alle former for kirurgi, såfremt der er samtykke fra forældre/værge, og der ikke er kontraindikationen for PNB.

For ortopædkirurgiske børn er der lavet følgende lokal aftale:

På overekstremiteten (OE) må der anlægges PNB til alle kirurgiske indgreb, medmindre der er tale om knusningsfrakturer hvor vævet også er beskadiget. Da der er meget lille gevinst ved at anlægge PNB i forbindelse med håndledsnære frakturer på børn, set i forholdet til den risiko der er ved anlæggelse af PNB, afstås fra dette medmindre der forventes særlig svær postoperativ smerte. Operatøren har altid mulighed for at gøre indsigelse hvis der er særlige kirurgiske forhold der taler imod PNB.
I praksis betyder det for OE: PNB til alle overekstremitets frakturer der instrumenteres, fraset simple k-tråds fikseringer af håndledsnære frakturer.
På underekstremiteten (UE) må der anlægges PNB på alle lednære frakturer. Ved midtskafts frakturer eller hvis der anvendes marvsøm, skal PNB aftales på individuel basis med operatøren. Ved bækken/hofte/femur frakturer kan epidural smerte behandling endvidere komme på tale, ligeledes efter aftale med operatøren.
I praksis betyder det for UE: PNB til hoftefrakturer, patella frakturer og ankel frakturer. Andre PNB på UE efter aftale med operatøren.

Postoperativ håndtering af børn med PNB

Alle børn der får anlagt PNB får også Paracetamol (PCM), NSAID og Dexamethason peroperativt, medmindre der er kontraindikationer, eller at det allerede er givet præoperativt. Ved at give PCM og NSAID samtidig med PNB, sikre man sig, at den faste smertestilende behandling kommer i gang og har effekt, når den PNB ophører. Man sikrer også, at lejringsbetingede smerter bliver behandlet.

Når den PNB ophører

Virkningsvarigheden af en PNB er individuel variabel. Den er tit i størrelsesordenen 10 – 15 timer (men det ses dog også at blokaden kun har effekt i 6 timer eller at den har effekt helt op til 24 timer). Lige inden blokaden ophører, kan patienten opleve prikkende eller stikkende fornemmelse i de område der har været blokeret. Patienten kan også opleve ændringer af kulde/varmefornemmelsen.

Kraftige gennembruds smerter ved blokadens ophør, bør behandles aggressivt. Selvom smerteintensiteten ikke nødvendigvis er meget høj, kan oplevelsen for patienten være stærk, da intensiteten stiger ganske hurtig fra nul, ved blokadens ophør. Kraftige gennembrudssmerter behandles med pn morfin i.v. og evt. tablet morfin samtidig.