Spinal og epidural anæstesi - Postoperativ smertebehandling, monitorering og observation i Opvågningen

At sikre en ensartet monitorering og observation af patienten i opvågningsforløbet.

At sikre hurtig intervention ved komplikationer.

At sikre ensartede udskrivningskriterier.

Sygeplejersker i Opvågningen, Gentofte Hospital.

Spinal og epidural anæstesi betegnes som regional anæstesi eller centrale blokader.

Subarachnoidalrummet:  Betegner rummet under (indenfor) den mellemste rygmarvshinde (arachnoidea), indeholdende cerebrospinalvæsken.

Spinal anæstesi:  Et lokalanæstesimiddel indsprøjtes i den lumbale del af spinalkanalen subarachnoidalt og blandes herved direkte i spinalvæsken. Efter få minutter opstår en intens blokade af de sensoriske, motoriske og autonome nervefibre i spinalnervernes rødder og til dels af rygmarven. Resultatet bliver, at patienten ikke kan føle smerter eller bevæge den nederste del af kroppen. Hvor højt spinalblokaden når op, afhænger af mængden af det injicerede lokalanæstesimiddel.

Epiduralrummet:  Rummet mellem den yderste rygmarvshinde (dura mater) og rygsøjlens knoglestrukturer.

Epidural anæstesi:  Et lokalanæstesimiddel indsprøjtes i epiduralrummet gennem et epiduralkateter. Lægemidlerne diffunderer gennem rygmarvshinderne og blokerer nerverødderne i området. Efter 15-20 minutter opstår en segmentær (bælteformet) sensorisk, motorisk og autonom blokade af kroppen. Udbredelsen af epiduralblokaden afhænger af volumen af de indsprøjtede lægemidler, samt niveauet epiduralkateteret er anlagt på. Intensiteten af epiduralblokaden afhænger af koncentrationen af det indsprøjtede lokalanæstesimiddel.

NRS skala: numerisk rating skala fra 0 -10

VRS:  verbal rating skala

POUR:  postoperativ urinretention, manglende spontan vandladning ved fyldt blære

SIK:  steril intermitterende kateterisation

 

Modtagelse af patienten på Opvågningen:

Alle patienter modtages efter retningslinjer for modtagelse af opvågningspatienter over 15.

Alle patienter skal uanset ASA klasse monitoreres med EKG.

Vitale værdier: BT, puls, RF, SAT noteres hvert 15 min.

Baggrunden for monitoreringen er at patienten er sympaticusblokeret. Blokaden påvirker nerveforsyningen til karrene i hele det område hvor blokaden virker, hvilket betyder at karrene dilateres. Der kan opstå udtalt hypotention og tackycardi eller bradycardi evt. arytmier. Risikoen for dette er størst, jo højere blokaden går op på thorax, og den er minimal når den går under TH 10.

Hypotensionen kan forværres af hypovolæmi, samt ved indgift af morfika og antiemetika pga kardilaterende effekt.

Hypotension efter testdosis og bolusindgift (se vejledning om dette)Link: Test af epiduralkatheter i Opvågningen.

Hypotensionsbehandling:

Trendelenburg

Væskeinfusion med isotonisk NACL 500 – 1000 ml.

Efedrin 5 – 10 mg i.v. evt. 25 mg i.m.

Metaoxedrin 0,2 mg i.v. evt. Dette efter aftale med anæstesilægen.

Bradycardi (pulsfrekvens under 42/min) ses oftest i forbindelse med blodtryksfald, behandles med atropin 0,5 – 1 mg i.v.

Er der opsat epidural-infusion pauseres denne eller dosis reduceres.

Respirationshæmning:

Ved en høj motorisk blokade, d.v.s. over TH 7 påvirkes intercostalmusklerne. Pt. kan opleve, at det er tungt at trække vejret, hostekraften bliver nedsat. Er dette tilfældet gives eventuelt ilt tilskud. Pt. må først drikke når blokaden går under TH 7, men må gerne væde munden med is. 

Smerte score:

Patientens smerter bedømmes ud fra NRS skala og/eller VRS og følger retningslinjer for smertebehandling i opvågningen se Link: Postoperativ smertebehandling i Opvågningen

 

     0  ingen smerter

1 -  3 lette smerter

4 -   6 moderate smerter

7 - 10 svære/uudholdelige smerter

Hvis der skal tilsluttes epidural pumpe, skal epidural katetret være testet forinden med 3 ml Lidocain-Adrenalin 20 mg/5 mikrogram/ml.

Epidural pumpen tilsluttes når analgesi niveauet er = eller < end TH 10 (navlen), og Bromage er < end 3. Gælder for knæ opererede patienter.

Epidural smerte behandling:

100 - 200 ml Ropivacain (Naropin) 2mg/ml i polybag.

Ved tilslutning gives evt. en bolus fra pumpen med 4 - 6 ml. og der fortsættes med infusions hastighed på 2 - 10 ml /time, efter ordination.

Effekten af bolus dosis vurderes ud fra analgesi niveau og patienten smerte scores efter 15 min. Bolus kan gentages hvis der er behov efter 15 - 30 minutter. Må maksimalt gives 2 gange. Ved manglende effekt på smerterne efter 2 bolusdoser underrettes anæstesilægen.

Hvis der er behov for 2 eller flere bolusdoser, øges infusionshastigheden med 1- 2 ml/time.

Bromage skala fra 0 - 3 til vurdering af den motoriske blokade:

0 kan bevæge fod -, knæ og hofteled

1 kan bevæge fod - og knæled, men ikke løfte benet. Ofte kommer der en prikkende fornemmelse i benet

2 kan kun bevæge fodleddet

3 kan ikke bevæge fod -, knæ eller hofteled

Der dokumenteres i Sundhedsplatformen både for hø. og ve. ben, idet der kan være side forskel.

 

Dermatomfigur til bedømmelse af den sensoriske blokade:

 

 

Udbredningen af blokaden fastslås ved at føre noget koldt f.eks. en spritsvaps – is eller lignende hen over patientens hud, og bede patienten tilkendegive hvor temperaturen ændrer sig.

På hud uden blokade føles det koldt

På hud med delvis blokadeføles det let køligt

På hud med fuld blokade føles det ikke koldt

Pejlemærker:

Areola mamma  Th 4

Processus  xifoideus Th 7

Umbilicus Th 10

Symfysen Th 12

 

Kan patienten ikke samarbejde om denne metode, kan der i stedet anvendes en kanyle hvor der med små prik testes for smerter. Idet smerte og kuldesansen har de samme nervebaner

Obs. Patienter, der er blokerede og ikke kan bevæge sig, kan udvikle tryksår.

Obs. Patienter, der er blokerede kan få forbrændinger når der anvendes bairhugger.

Udskrivelse til sengeafsnit:

Patienten kan afmonitoreres og flyttes til sengeafsnit, når denne opfylder kriterierne for udskrivelse fra opvågningen. Inden udskrivelse sikres det at medicinen til epidural anvendelse er ordineret i Sundhedsplatformen. 

Bivirkninger til centrale blokader :

Hypotension: Se ovenfor

Respirationshæmning: Se ovenfor

POUR:

Alle patienter blærescannes senest ½ time efter ankomst, hyppighed herefter afhængig af resultatet.

Der udføres SIK når der blærescannes for over 800 ml urin.

Vigtigste symptomer på POUR er kvalme, klamt svedende, bleg, højt BT evt lavt, tackycardi evt. badycardi, uro, trykken over nedre abdomen/blæren, samt overløb af urin.

Dog kan POUR være symptomfri specielt hos patienter med kendt vandladningsproblem, f.eks. pt. med inkontinens.

Obs. om patienten er kendt med residual urin.

Der kan gå op til 8 – 9 timer efter spinalanæstesi før spontan vandladning.

Kvalme:

Kvalme kan ses som ledsagesymptom til hypotension og POUR.

Primært behandles evt. hypotension eller POUR, dernæst behandles kvalmen efter opvågningens retningslinjer for kvalmebehandling.

Se Link:Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn

Hovedpine:

Kan skyldes utilsigtet punktur af dura mater, hvorved der tabes cerebrospinalvæske.

Symptomerne forværres når patienten mobiliseres og lindres når patienten lægges helt fladt. Kan være ledsaget af kvalme, opkast, svimmelhed, nakkestivhed, tinitus, lysfølsomhed, dobbelt syn, og manglende evne til at fokusere.

Behandling: sengeleje, panodil, rigelig væskeindtag og evt. blod patch.  

Sjældne komplikationer

Epiduralt hæmatom og epidural absces :

Symptomer: nytilkomne pareser, progredierende følelsesløshed, feber, rygsmerter eller nakkestivhed

MR- scanning/CT-scanning og evt. operation med udtømning skal ske inden for de første 6-8 timer, hvis blivende neurologiske skader skal undgås.

Det er sygeplejerskens ansvar at observere og pleje patienten i henhold til patientens behov, sygeplejefagligt skøn og de retningsgivende vejledninger, der findes på området.

Det er anæstesilægens ansvar at vurdere de observationer sygeplejersken videre giver m.h.p. evt. intervention i behandlingen/pleje af patienten.

Det er anæstesilægens ansvar at der er en plan for, om et anlagt epidural kateter skal anvendes eller evt. seponeres.

Det er anæstesilægens ansvar at der er ordineret medicin i Sundhedsplatformen til brug i epidural pumpen.

Opvågningssygeplejersken må give testdosis hvis hun har kompetencekort i dette og sikret sig, at test dosis er ordineret.

Det er sygeplejerskens ansvar at ledsage patienten når der er tilsluttet en smertepumpe.

Test af epiduralkatheter i Opvågningen

Postoperativ smertebehandling i Opvågningen

Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn

Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne

Andre referencer:

Anæstesi overlæge Peter Erik Holst, Gentofte Hospital

Anæstesi bogen, Jørgen Viby Mogensen, Lars S. Rasmussen og Thomas Vester- Andersen

Anestesisykepleie, Inger Liv Hovind

Ingen.