Intensiv GeH, Strategi for delirium, søvn, sedation og abstinenssbehandling

At give sundhedsfagligt personale på Intensiv GeH oversigt over non-farmakologiske såvel som farmakologiske behandlinger og interventioner med henblik på bedst mulig klinisk praksis.

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale på Intensiv GeH

Voksne patienter indlagt på Intensiv GeH

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Behandlingsmål

At patienten er vågen, koopererende, komfortabel og kognitivt intakt.

Delirium

Formål

At opspore, screene, forebygge, behandle samt lindre delirium hos voksne patienter indlagt på GeH Intensiv 

Definitioner

Delirium er en akut opstået mental tilstand med påvirket bevidsthed og kognition. Tilstanden er hyppigt forekommende og skyldes somatisk sygdom og/eller medicin. Det er ikke en psykiatrisk lidelse, men bør betragtes som et organsvigt, og på intensiv ofte som en del af det samlede syndrom af multiorgansvigt (1)

Forekomsten af delirium hos danske patienter indlagt på intensiv er i et dansk studie vist at være 40% mens man har fundet 50-80% i udenlandske studier.

Delirium er alvorligt og associeret med en øget 6 mdrs. mortalitet, flere dage med respiratorbehandling, længere tids indlæggelse på hospital og en højere risiko for ofte invaliderende, kognitive symptomer op til 12 måneder efter udskrivelse fra hospital. Èt-års mortaliteten øges med 10 % for hver dag med delirium.

Beskrivelse.docx

Risikofaktorer.docx

Diagnose

Tilstanden er en klinisk diagnose, og delirium, især i den hypoaktive form, kan være vanskelig at opspore.

Derfor er screening essentiel, og der er gennem årene udviklet flere, validerede instrumenter. Vi anvender CAM-ICU (The Confusion Assesment Method for the Intensive Care Unit), som er udviklet til brug for ikke-psykiatrisk udddannet personale til screening og diagnosticering af delirium hos intuberede patienter. Både sensitivitet og specificitet er høj (ca. 90 og nær 100%) og testen kan udføres på et par minutter.

Skønt screening ikke har vist sig at ændre mortalitet, indlæggelsestid eller risikoen for langvarige, kognitive symptomer, anbefales systematisk screening i seneste internationale guidelines på området, da det skærper opmærksomheden hos personalet på tilstanden, så potentielt korrigerbare risikofaktorer behandles og non-farmakologiske interventioner påbegyndes.

RASS og CAM-ICU.docx​​​​​​

 

Strategi

• Screen for delirium
• Iværksæt forebyggende, non-farmakologisk behandling hos særligt udsatte patienter
• Stil diagnosen
• Iværksæt non-farmakologisk behandling
• Forsøg så vidt muligt at behandle og eliminere de disponerende faktorer
• Undgå så vidt muligt polyfarmaci med cerebralt aktive stoffer som sedativa og opioider

Forebyggelse og behandling

Der er indtil videre kun sparsom viden om og ringe evidens for forebyggelse af delirium (1), ligesom der ikke er evidens for, at farmakologisk behandling kan forebygge.

Evidens for både farmakologisk og non-farmakologisk behandling er sparsom. Behandlingen rettes derfor mod den sygdom, der har ført til indlæggelse på intensiv, potentielle og aktuelle tilstødende komplikationer samt korrigerbare risikofaktorer.

Det er væsentligt at forstå, at såvel non-farmakologisk som farmakologisk behandling af delirium er symptombehandling og ikke nødvendigvis gør patienterne deliriumfrie, men sigter på at lindre patienterne og bringe dem istand til at modtage pleje og behandling.

Delir - non-farmakologiske interventioner.docx

Delirium - farmakologisk behandling.docx​​​​​​

 

Søvn- og døgnrytmeforstyrrelser

Formål

At forebygge negative konsekvenser af mangel på søvn hos voksne patienter indlagt på Intensiv GeH

Definitioner

Søvn reguleres af to processer, en søvn/vågen proces og en døgnrytmeregulerende (circadian) proces.

Søvn/vågen processen repræsenterer søvngæld, som falder under søvn og stiger i vågen tilstand. Processen har en øvre grænseværdi, hvor der udløses søvn, og en nedre, hvor der udløses opvågning.

Den circadiane proces løber over 24 timer og omfatter kroppens biologiske rytmer, bl.a kortisol- og melatonin udskillelse. Når de to processer er koordinerede, opnås den bedste søvnkvalitet.

Følger af søvnmangel er undersøgt hos raske forsøgspersoner og omfatter bl.a:

• Reduktion i søvnfaserne REM og Slow Wave Sleep
• Nedsat hukommelse og kognition
• Negativ nitrogenbalance
• Øget iltforbrug og CO₂- produktion
• Nedsat udholdenhed af respirationsmusklerne
• Delirium

Nedenstående viser potentielle risikofaktorer for forstyrret døgnrytme hos patienter indlagt på intensiv:

Søvn og døgnrytme - risikofaktorer på Intensiv.docx

Strategi

• Vær opmærksom på sammenhængen mellem døgnrytmeforstyrrelser som følge af kritisk sygdom og betydning heraf for sygdomsforløbet
• Vær opmærksom på patientens egen døgnrytme

Søvn - farmakologisk behandling.docx

Søvn - non-farmakologisk behandling.docx

 

Sedation

Formål

At lindre uro og sikre komfort til den kritisk syge patient i respirator

Definitioner

Sedation: Brugen af hypnotika med det formål at lindre uro og bør ses som et element til at sikre komfort hos kritisk syge patienter i respirator, hvor der fokuseres mere på årsager til manglende komfort hos patienterne, som f.eks smerter, delir, lejring mm.

WUC: Wake-Up Call; dagligt vækningsforsøg, forkorter patientens ophold i respirator og på intensiv.

RASS: Richmond Agitation Sedation Scale; anvendes på intensiv GeH til vurdering af bevidsthedsniveauet hos alle patienter, sederede som usederede.

Bilag-1-RASS-skala.pdf

Strategi

Et dansk studie har vist, at ingen sedation - fraset bolus doser Morfin - sammenlignet med sedation og daglig vækning, reducerede tiden i respirator, tiden på intensiv samt tid på hospital(1). En øget sedationsintensitet er associeret med øget risiko for død, delir og respiratortid (2).

Kritisk syge patienter bør derfor holdes vågne og smertefrie, og strategien er så vidt muligt kun sedation, hvis andre muligheder for at sikre patientens velbefindende er udtømte som nævnt indledningsvis.

Har patienten behov for sedation, skal det ønskede sedationsniveau ordineres ved hjælp af RASS-score, som anvendes på Intensiv GeH.

Ved infusion af sedativa, bør der foretages daglige WUC med henblik på at teste, om sedationene helt kan undværes, at reducere den samlede mængde sedativa, at identificere reversible årsager til  patientens ubehag og at identificere evt. cerebral skade hurtigst muligt.

Wake-up Call.docx

Farmakologisk behandling

Sedation farmakologisk behandling.docx

Abstinenstilstande

Formål:

At forebygge og behandle potentielt livstruende abstinenssymptomer hos kritisk syge patienter indlagt på Intensiv

Definition:

Abstinens betyder afholdenhed og abstinenssymptomer optræder efter en reduktion af eller ophør af anvendelse/indtagelse af et stof, som forud for dette har været anvendt regelmæssigt.
Abstinenssymptomer er resultatet af fysisk afhængighed.

Baggrund:

Undertiden livstruende abstinenssymptomer optræder jævnligt blandt kritisk syge patienter som følge af alkoholoverforbrug. 
Derudover ses abstinenssymptomer jævnligt som følge af anvendelse af opioid og/eller benzodiazepin forud for indlæggelsen eller i forbindelse med længerevarende indgift af disse stoffer under indlæggelsen. Nikotin er ligeledes fysisk afhængigheds skabende og kan medføre ufarlige abstinenssymptomer ved ophør.

Oplysninger om afhængighedsskabende forbrug/misbrug bør om muligt opsøgeafdækkes ved indlæggelse på intensiv afdeling. Patienter med risiko for udvikling af abstinenser skal observeres omhyggeligt for udvikling af abstinenssymptomer. Derudover bør patienter, der har været behandlet længere tid under indlæggelsen med analgetika/sedativa, monitoreres nøje efter ophør af eller reduktion af disse.

Behandlingsprincipper¹

• Abstinenssymptomer optræder efter en reduktion af eller ophør af indtagelse af et stof, som forud for dette har været anvendt regelmæssigt
• Abstinenssymptomer som følge af alkoholmisbrug kan være livstruende
• Abstinenssymptomer som følge ad anvendelse af opioid og/eller benzodiazepin ses hyppigt på intensiv

Alkoholabstinenser

Definition:
Et symptomkompleks opstået hos alkoholafhængige personer efter nedgang/ophør i et stort forbrug af alkohol. Tilstanden udløses ved et fald i alkoholkoncentrationen i CNS og kan derfor ses, skønt patienten stadig har alkohol i kroppen, f.eks visende sig ved en høj alkoholpromille.

​​​​​Symptomer:
Udvikler sig typisk efter indenfor de første 6-24 timer efter seneste alkoholindtagelse og varer hyppigst 1-3 døgn. Ved optræden af abstinenssymptomer senere i forløbet, bør andre årsager til symptomerne søges.

Fysiske symptomer:
Tremor, sved, rastløshed, søvnløshed, koncentrationsbesvær, psykomotorisk uro, kvalme, opkastninger, på-skyndet puls og evt. let blodtryksforhøjelse og let temperaturforhøjelse

Psykiske symptomer
Tristhed, indre psykisk uro, synshallucinationer og konfusion.

Klinisk klassifikation

Grad 1 (Simpel abstinenstilstand). Patienten er præget af sved, tremor, indre uro, søvnløshed, påskyndet puls og evt. let blodtryksforhøjelse og let temperaturforhøjelse.

Grad 2 (Truende delirium). Symptomer som ved grad 1, samt hallucinationer på syn eller hørelse eller begge dele.

Grad 3 (Delirium tremens). Symptomer som ved grad 2, samt bevidsthedspåvirkning ofte i form af desorientering

Behandling af alkoholabstinenser

A. Præparater
 

Chlordiazepoxid (Klopoxid, Risolid)

• Benzodiazepin med lang halveringstid
• Absorberes næsten fuldstændigt fra mave- tarmkanalen med maksimal plasmakoncentration efter 0,5-2 timer.
• Metaboliseres i leveren til bl.a. N-desmethyldiazepam, som er farmakologisk aktiv.
• Plasmahalveringstid 10-48 timer (chlordiazepoxid) og 2-5 døgn (N-desmethyldiazepam)
• Bør undgås ved svært nedsat leverfunktion

Diazepam (Stesolid)

• Benzodiazepin med lang halveringstid
• Plasmahalveringstiden for den vigtigste aktive metabolit, N-desmethyldiazepam, er 2-5 døgn og er øget hos ældre og overvægtige
• Erythromycin øger AUC (mængden af lægemiddel i plasma) for diazepam med ca. 150 %. Samtidig behandling med esomeprazol eller omeprazol øger også AUC for diazepam med op til 80 % ved samtidig behandling med esomeprazol. Dosisreduktion af diazepam bør overvejes.

Phenobarbital (Fenemal)

• Barbiturat med lang halveringstid
• Kontraindiceret ved lungesygdomme præget af dyspnø eller obstruktion
• Plasmahalveringstid 3-5 døgn

B. Behandlingsstrategi

• Tabl. chlordiazepoxid (KlopoxidR, RisolidR) 50 – 100 mg per os per dosering - evaluer mellem hver dosering
• Start eventuelt med inj diazepam 
• Ved meget svære abstinenssymptomer kan høje doser blive nødvendigt, nogle gange 500 - 1000 mg diazepam eller klopoxid i alt 
• Phenobarbital (FenemalR) 100 – 200 mg per os per dosering.

Vedligeholdelsesbehandling

• Tabl. Chlordiazepoxid 100 mg hver 2. time.
• Tabl.  Chlordiazepoxid 100 mg hver time                                                                                            ​​​

Svære abstinenstilstande/delirium tremens

• Inj Diazepam iv i refrakte doser 10-20 mg hver 10. – 15. minut. Gentages til søvn opnås. Patienten skal sove dybt og ikke vågne ved lette stimuli.
• Ved indgift > 1000 mg diazepam uden søvn opnås, skal overvejes præparatskift til propofol

Alkoholabstinenskramper

• Behandles som udgangspunkt med benzodiazepin.
• Kan ved manglende effekt suppleres med carbamazepin 200 – (400) mg x 3 dagligt.
• Chlordiazepoxid og diazepam metaboliseres i leveren til aktive metabolitter, hvorfor dosering bør justeres, når terapeutisk effekt er opnået hos patienter med betydende nyre- og leverpåvirkning (1).
• Patienten bør skærmes mod uvedkommende sanseindtryk.
• Abstinensbehandling kan forventes afsluttet i løbet af 3-4 døgn.

B-vitamin behandling

Grad 1 (Simpel abstinenstilstand).
Alle påbegynder behandling med
• Inj. B-combin Forte 2 ml iv og
• Inj. Thiamin 400 mg iv.
Når der er sikker absorption fra mave-tarm-kanalen, kan der skiftes til peroral behandling i form af
• Tabl. Thiamin 300 mg x 1 daglig i 14 dage og
• Tabl. B-combin Forte 1 tabl. x 3 daglig i 14 dage.
 

Grad 2 og 3 (Truende delirium og Delirium tremens):
• Inj. Thiamin 400 mg x 3 iv dagligt i 5 dage og
• B-combin Forte 2 ml iv i 5 dage.
Herefter peroral behandling som ovenfor nævnt.
Understøttende behandling
Rehydrering og korrektion af evt. elektrolytdeficit efter almindelige principper. Husk at give Thiamin inden indgift af glukose.

Opioid-abstinenser

Opioidabstinenser er forbundet med udtalt subjektivt ubehag, men er almindeligvis ufarlige hos i øvrigt somatisk raske personer. Der ses ingen krampeanfald eller udvikling af psykotiske symptomer, som det kan ses ved alkohol- og benzodiazepin-abstinenser. Patienter behandlet med højdosis opioid gennem længere tid kan udvikle fysisk afhængighed og dermed abstinenssymptomer ved brat seponering. Forekomsten af iatrogent induceret opioidafhængighed og efterfølgende abstinenser ved seponering hos intensivpatienter er meget dårligt belyst i litteraturen. Risiko for abstinensudvikling er associeret med dosis og varighed af behandling. Størst risiko for udvikling af abstinenser ses efter kontinuerlig indgift af opioid i mere end 7 dage eller ved døgndosis fentanyl > 5 mg/dag .

Symptomer
Indre uro, dilaterede pupiller, rastløshed, irritabilitet, øget følsomhed for smerter, kramper, muskelsmerter, angst, gaben, smasken, tåre- og næseflåd, svedudbrud, gåsehud, kulderystelser, mavekramper, opkastninger, diarre, påskyndet hjerteaktion, feber, BT-stigning og tachypnoe.

Behandling af opioidabstinenser

A:  Præparater

Metadon

• Langtidsvirkende opioid, halveringstid ca. 22 timer med stor individuel variation
• Metaboliseres i leveren
• Interaktion ses med andre lægemiddel der metaboliseres via CYP3A4, inklusive rifampicin, voriconazl og fluconazol. Dosisjustering kan være nødvendigt.
• Samtidig brug af seretonerge midler (inkl. MAO hæmmere, lithium, SSRI) kan give risiko for serotoninsyndrom
• Forsigtighed ved samtidig brug af mediciner der kan forlænge QT intervallet.

Clonidin

• Adjuverende
• Nedsætter symptomer der kan ses i forbindelse med abstinenser
• Sederende
• Kan gives peroralt eller intravenøst
• Skal aftrappes gradvist over 2-4 dage for at undgå rebound hypertension

 

B: Behandlingsstrategi – til patienter med langvarig intravenøs opioidinfusion

• Beregn seneste døgnsdosis af opioid og konverter til ekvipotent dosis af metadon
• Fordel den beregnede metadondosis på 2-3 gange dgl
• Hvis patienter får opioid infusioner:
  • Efter 2.perorale metadondosis reduceres infusion med 50%
  • Efter 3.perorale metadondosis reduceres infusion med 50%
  • Efter 4.perorale metadondosis seponeres infusion
• Opioidabstinens symptomer behandles med morfin pn og næste dags metadondosis justeres.
• Når passende metadondosis er opnået, påbegyndes adtrapning med 25% af dosis 1 gang om ugen.

 

Benzodiazepin-abstinenser

Forekomst af abstinenssymptomer er beskrevet blandt intensivpatienter behandlet med benzodiazepin som sedativum. Risikoen for abstinensudvikling ved ophør af indgift er størst efter længerevarende indgift (> 7 dage) af højdosis benzodiazepin.

Symptomer
Angst, søvnløshed, rastløshed, tremor, hovedpine, konfusion, psykose, træthed, agitation, øget følsomhed for lys og lyde, paræstesier, muskelkramper, myoklonier, søvnforstyrrelser, svedudbrud, appetitløshed, BTfald og feber. Alvorligste symptomer er generaliserede krampeanfald og delirium. 

 

Behandling af benzodiazepin abstinenser

A:  Præparater

Lorazepam (Temesta)

• Peroral benzodiazepin med lang halveringstid
• Metaboliseres i leveren
• Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion
• Interaktion med bla valproat og rifampicin – kræver dosisjustering

 

B: Behandlingsstrategi  - til patienter med intravenøs midazolam infusion

• Beregn seneste døgnsdosis af midazolam
• Ækvipotent lorazepamdosis er døgndosis midazolam fordelt på 4 doser peroralt
  • Efter 2. dosis lorazepam reduceres midazolaminfusion med 50%
  • Efter 3. dosis lorazepam reduceres infusion med yderligere 50%
  • Efter 4. dosis lorazepam seponeres midazolaminfusionen

Afdelingsledelsen på Afdeling for Operation, Bedøvelse og Intensiv Behandling; Intensiv Afdeling, GeH.

Tilbage til top

1. Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM): Sedationsstrategi – Målrettet behandling af gener forbundet med kritisk sygdom. Delirium pp 17-22. 3. Udgave 2020
2. Shehabi Y, Neto AS, Howe BD et al. Early sedation with dexmedetomidine in ventilated critically ill patients and heterogeneity of treatment effect in the SPICE III randomised controlled trial. Intensive Care Medicine (2021) 47;455 – 466
3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. (2018) 46: e825-e73
4. Shahabi, Bellomo, Kadiman et al: Sedation intensity in the first 48 hours of mechanical ventilation and 180-day mortality: a multinational prospective longitudinal cohort study. Crit Care med. (2018) 46(8)
5. Dreyer, Schmidt & Langhorn (red): Sygepleje på intensiv. Kapitel 3 og 8. 1.udgave, 1.oplag 2016.
6. Telias J, Wilcox ME: Sleep and Circadian Rythm in Critical Illness. Review. Critical Care (2019) 23:82
7. Oxlund, Knudsen et al: Dexmedetomidine and sleep in ICU patients. doi: 10.1111/aas.14154, 2022
8. Promedicin.dk

Tilbage til top

 

Tilbage til top