Hjerneskade og koma hos patienter, der er genoplivet efter hjertestop eller anden tilstand, der kan have forårsaget cerebral iskæmi
Baggrund
Denne vejledning beskriver procedurerne ved diagnostik, prognostisk afklaring og behandlingsmuligheder hos patienter, der er i koma efter mulig hjerneskade. Oftest ses denne situation efter genoplivet hjertestop med efterfølgende køling, se VIP Hypotermibehandling efter hjertestop udenfor hospital og på hospital - gældende for Gentofte matriklen, hvor patienten ikke vågner op efter endt køling og seponering af sedering. Nærværende tager derfor udgangspunkt i denne situation.
Læger og sygeplejersker, der behandler komatøse patienter på intensiv, Gentofte Hospital
EEG: Elektro Encephalogram
SSEP: Somato Sensory Evoked Potential
Ictus: Tidspunktet og hændelsen, der forårsagede hjerneskaden
ROSC: Return Of Spontaneous Circulation
Væsentlig er konstant opdatering af de pårørende og en grundig informationssamtale tidligt i forløbet, hvor hele proceduren samt det mulige outcome beskrives. Det bør pointeres overfor de pårørende, at det 1. døgn også i gunstige tilfælde ofte er præget af betydelig konfusion og uro.
Samtaler af væsentlig art skal altid dokumenteres i SP og der skal være både læge og sygeplejerske til stede under samtalerne.
Pårørende skal ikke give samtykke til behandlingen, da pt. betragtes som midlertidig inhabil og øjeblikkelig behandling er påkrævet.
Ved hjertestop er tiden til ROSC samt den genoplivning, der ydes til pt. afgørende for graden af evt. hjerneskade. Endvidere er individuelle anatomisk/fysiologisk forhold afgørende for graden af hjerneskaden. I det døgn, hvor patienterne køles, er sedering nødvendig for at kølingen kan tolereres. I denne periode er det ikke muligt at vurdere om pt. har pådraget sig hjerneskade under hjertestoppet.
Det er således oftest først muligt at vurdere hjernefunktionen efter at sedationen er stoppet – oftest ca 2 døgn efter ictus. Når fremgangen og prognosen skal vurderes regnes tiden for normothermi for start tidspunktet – således at køleperioden ikke medregnes. Normothermi er en betingelse for vurderingen og hyperthermi skal undgås i forløbet efter kølingen.
I bedste fald er der ingen hjerneskade, og patienten vil vågne op med intakt cerebral funktion i løbet af timer (evt. længere).
I værste fald forbliver pt. totalt reaktionsløs som tegn på svær iskæmisk hjerneskade.
Imellem disse yderpunkter er alle grader af hjerneskader, og det er her vigtigt at optimere forholdene i den beskadigede hjerne.
I litteraturen synes tilstanden 3 døgn efter normothermi at indikere den cerebrale prognose. Flere studier viser således meget ringe langtidsoverlevelse, hvis pt. fortsat er reaktionsløs på 3. dagen.
En ud af tre patienter vil i forløbet efter hjertestop opleve kramper.
Flere typer af epileptiske tilstande kan ses efter anoxi:
Genereliserede konvulsive krampeanfald og konvulsivt status epileptikus ses hos cirka 6% efter hjertestop og skal behandles efter VIP vejledning for status epilepticus.
Myoklont status ses hos omkring 19% af patienter efter hjertestop og debuterer som regel 1 eller 2 dage efter ictus. Myoklonierne ses som små ukoordinerede rykninger i enkelte muskelgrupper. Ofte forværres de ved stimulation af patienten. Efter hjertestop skyldes tilstanden anoxisk påvirkning af hjernebarken og ses derfor oftest mest udtalt i de områder der har den største kortikale repræsentation dvs. ansigt og ekstremiteter. Der findes for nuværende kun klasse 4 evidens for hvilken antiepileptisk behandling der bør gives denne patientgruppe.
Anbefalingen er:
Valproat i.v. 35 mg/kg. Også dette kan gentages ved manglende effekt. Valroat virker over minutter og kan, når givet i store doser, føre til tremor og sedation.
Efter loading kan patienten sættes i fast behandling med vanligt anbefalet dosis antiepileptika fx levetiracetam 500-1000 mg x 2 under hensyntagen til øvrig komorbiditet fx for levetiracetam nyrepåvirkning og mht valproat leverpåvirkning.
EEGrafisk status/Non-konvulsivt status: Efter hjertestop ses der hos 9-35% af patienterne statusmøsnter på EEG. I de tilfælde hvor der ikke findes noget klinisk korrelat i form af kramper kaldes tilstanden EEgrafisk eller non-konvulsiv. Der findes i disse tilfælde ingen nuværende evidens for, at behandling med antiepileptika bedrer outcome hos disse patienter.
Kramper skal effektivt behandles, non convulsivt status epilepticus skal undgås og der skal sørges for tilstrækkelig iltforsyning og perfusion til hjernen. I de tider på døgnet, hvor der ikke er tilgang til EEG skal der behandles med antikonvulsiva på mistanke om non convulsivt status.
Hvis patienten er helt reaktionsløs og opfylder hjernedødskreterierne, skal organdonation overvejes – se sundhedsstyrelsens vejledning herom.
EEG tidligt efter kølingen er afsluttet giver god mulighed for at vurdere
1. non convulsivt status epilepticus,
2. total mangel på hjerneaktivitet og
3. indikationen for gennemførelse af SSEP undersøgelse.
Gentagelse af EEG kan ofte give god vejledning mhp. bedring og behandlingseffekt.
SSEP med stimulering af Nervus Medianus vil hos raske vise aktivitet i kontralaterale cortex. Ved bilateral manglende respons (”N 20”) i cortex er prognosen yderst ringe og fortsat behandling er udsigtsløs. SSEP giver tidligst prognostisk værdi efter 72 timer post-ictus.
EEG/SSEP kan foretages i dagtiden mandag til fredag – skal bestilles i SP under aktiviteten "Best/ord.". Fremsøg "EEG" og udfyld tilsynsformular. Husk at vælge "Rigshospitalet Glostrup" under "fra hvilken matrikel ydes neurofysiologisk tilsyn". Vagthavende neurofysiolog Glostrup kontaktes dernæst på tlf. 3-4064 (udefra tlf. ###TELEFON###). Bestilles så tidligt som muligt, da personalet udgår fra Glostrup. Det er rationelt at bestille de to undersøgelser samtidigt. EEG teknikerne vil efter EEG optagelse afgøre, hvorvidt SSEP er indiceret.
Ved behov for neurologisk konference, kan neurologisk bagvagt HeH kontaktes på tlf. 8-2060 (udefra ###TELEFON###), alternativt neurologisk forvagt tlf. 8-2050 (udefra ###TELEFON###).
CT-Cerebrum vil som billeddannelse give informationer vedr. anatomiske forhold og kan afsløre strukturelle (blødninger/infarkter (ses først dage efter ictus)) årsager til koma, og bruges derfor til at udelukke primær cerebral årsag til coma. Dette er specielt relevant, hvis der i kard.lab. findes rene kar ved koronar angiografien. Det bør overvejes om patienter med rene kar ved koronar angiografien skal have foretaget CT-C på vej fra kard.lab., før de kommer til intensiv afd.
Endvidere vil ophævet diskrepans mellem grå og hvid substans være tegn på svær celleskade, men i litteraturen har CT-C tvivlsom værdi hos patienter med anoxisk hjerneskade.
Ændring over tid efter ictus/normothermi er afgørende og behandling af en reaktionsløs patient ud over 3 dage skal overvejes nøje. Andre årsager til at patienten ikke er responsiv skal naturligvis undersøges og dagligt wake up call bør foretages, hvis der er behov for sedering.
Pt.’s alder, præmorbide status, varighed af hjertestoppet, kvaliteten af den gennemførte hjertelunge redning, tilstanden under køling samt efter sederingen er seponeret samt de udførte undersøgelser vil give et helhedsbillede af mulighederne for den enkelte patient. Det er umuligt at give præcise retningslinier, da alle forløb er individuelle.
Lovgivningsmæssigt er to ting specielt vigtige: en læge er ikke forpligtet til at igangsætte eller fortsætte udsigtsløs behandling og hvis en person er uafvendeligt døende er det tilladt at anvende medicin i palliativt øjemed, selv om denne medicin kan fremskynde dødsprocessen (Sundhedslovenkapitel 5 § 25).
Det er endvidere vigtigt klart at formulere overfor de pårørende, at overgang til palliativ terapi er en lægelig afgørelse og ikke en afgørelse, der påhviler de pårørende at træffe.
Patientens religion er afgørende for holdninger til palliativ terapi og ophør af potentiel kurativ terapi. Se reference, hvor hovedreligionernes holdning er beskrevet.
Ved behov for Neurologisk konference tages kontakt med neurologerne på Glostrup – telefonisk eller der rekvireres neurologisk tilsyn (bestilles på hyler 75-222 hverdage før 12). Mandag og onsdag er der neurologer på Gentofte (om onsdagen oftest Ovl. Steffen Wørlich Pedersen), men ved behov kan der oftest opnås aftale om tilsyn på andre tider.
Behandlingsniveauet bør som hovedregel konfereres mellem de sundhedspersoner, der er involveret i pleje og behandling af den enkelte patient, og ikke påhvile den vagthavende speciallæge alene.
Behandlingsplanen og den diagnostiske udredning samt ændringer i behandlingsniveau er en lægelig afgørelse, der hviler på ITA speciallægen med støtte fra stamafdelingens speciallæger samt evt. fra neurologiske speciallæger.
1. Sundhedsloven, 2010
2. Ugeskrift for Læger 169/8, februar 2007: Bülow og Hartling – afslutning af udsigtsløs terapi.
3. Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):423-30. Epub 2007 Dec 19. The world's major religions' points of view on end-of-life decisions in the intensive care unit. Bülow, Sprung et al.
4. Neurology. 2006 Jul 25; 67(2):203-10. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Etisk Råds publication om de svære beslutninger:
5. Behandling af døende - Den svære beslutning
6. Intensiv GEH, Den bevidstløse patient - Observation af og sygepleje til den bevidstløse patient
7. Snyder BD, Hauser WA, Loewenson RB, Leppik IE, Ramirez-Lassepas M, Gumnit RJ. Neurologic prognosis after cardiopulmonary arrest: III. Seizure activity. Neurology. 1980 Dec;30(12):1292-7. PubMed PMID: 7192809.
8. Venot M, Weiss N, Espinoza S, Imbert A, Tadie JM, Fagon JY, et al. Improvement of early diagnosed post-anoxic myoclonus with levetiracetam. Intensive care medicine. 2011 Jan;37(1):177-9. PubMed PMID: 20871977.
9. Hofmeijer J, Tjepkema-Cloostermans MC, Blans MJ, Beishuizen A, van Putten MJ. Unstandardized treatment of electroencephalographic status epilepticus does not improve outcome of comatose patients after cardiac arrest. Frontiers in neurology. 2014;5:39. PubMed PMID: 24744748. Pubmed Central PMCID: 3978332.