Følge-hjem Teamet henvisning

At sikre en effektiv og præcis henvisning til Følge-hjem Teamets ydelser. 

At sikre at ansvar og opgavefordeling mellem Følge-hjem Teamet og stamafdelingen er kendt

Tilbage til top

Målgruppen er læger, plejepersonale og terapeuter.

Hjemfølgning: Følge-hjem Teamets medarbejder ledsager patienten ved udskrivelse til egen bolig, og kun ved nærmere aftale til Anden Kommunal Foranstaltning, AKF.

Følge Hjem Teamet kan også foretage vurdering af patienten ved et opfølgende hjemmebesøg 1-3 dage efter udskrivelsen

Ordningen omfatter den skrøbelige patient, som personalet på stamafdelingen mener kan have gavn af vurdering i hjemmet. Disse patienter har ofte en kompleks helhedssituation, kendetegnet ved en eller flere af følgende karakteristika: 

• flere samtidige medicinske sygdomme og/eller patienten er nyopereret
• en kompleks social situation med skrøbeligt netværk
• nedsat compliance i forbindelse med behandling med medicinske præparater
• faldtendens og behov for vurdering af funktionsevne i eget hjem
• kognitive svigt og behov for vurdering af kognitiv formåen i eget hjem
• behov for etablering eller øgning af hjemmehjælp eller hjemmesygepleje
• behov for afprøvning og installering af hjælpemidler i eget hjem
• terminale patienter

Tilbage til top

Følge-hjem Teamet er forankret i Medicinsk afdeling og tilbyder hjemfølgninger til alle patienter på alle afdelinger på Herlev og Gentofte Hospital

Hjemfølgning: Én person fra Følge-hjem Teamet ledsager patienten ved udskrivelse til egen bolig.

AKF: Genoptræningsophold, vurderingsophold, aflastning, plejehjem

Tilbage til top

Følge-hjem Teamet kontaktes så tidligt i indlæggelsesforløbet som muligt. Dato og klokkeslæt for hjemfølgning fastsættes.

Følge-hjem Teamet kontaktes:

På Gentofte Hospital på: tlf.: ###TELEFON### eller ###TELEFON### på hverdage mellem kl. 8-15.

Ved besked på telefonsvareren kontaktes afdelingen snarest derefter med henblik på planlægning af udskrivelsen. Telefonsvaren aflyttes mandag-fredag mellem kl. 8-15

Der bedes udarbejdes best ord på alle bestillinger af følge-hjem team.

På Herlev på tlf: ###TELEFON### (telefonsvarer), ###TELEFON### , ###TELEFON### eller ###TELEFON### på hverdage mellem kl. 8-15. 

Ved besked på telefonsvareren kontaktes afdelingen snarest derefter med henblik på planlægning af udskrivelsen. Telefonsvaren aflyttes mandag-fredag mellem kl. 8-15

Tilbage til top

Stamafdelingen er ansvarlig for at:

• planlægge udskrivelsen som vanligt
• kontakte hjemmeplejen, pårørende, genbestille madservice og bestille evt. madpakke
• henvise patienten til ergoterapeutisk og fysioterapeutisk vurdering efter behov med henblik på gangredskaber eller andre hjælpemidler og evt. bestille disse
• sikre, at patienten har fået udleveret relevante, midlertidige hjælpemidler
• sørge for at læge- og sygeplejeepikriser er udfærdigede, samt at medicinliste foreligger
• lægge recepter på serveren på relevant medicin og dosere medicin til det aftalte antal dage

Følge-hjem Teamet

• planlægger udskrivelsen i samarbejde med patienten, udskrivende afdeling, pårørende og udskrivningskoordinator i kommunen
• aftaler hjemtransport med stamafdelingen
• foretager en helhedsvurdering i hjemmet af patientens compliance samt fysiske og kognitive formåen. Desuden vurderes behovet for hjælpemidler og boligændringer. Hjælpemidlerne afprøves og installeres under hensynstagen til arbejdsmiljølovgivningen
• ny medicin gennemgås med patienten og medicin-compliance vurderes
• foretager ved behov opfølgende opringning eller besøg i hjemmet
• tager ved behov kontakt til relevante samarbejdspartnere
• dokumenterer hjemfølgningen i Sundhedsplatformen og sender korrespondencemeddelelse til egen læge/hjemmesygeplejen i kommunen eller andre relevante samarbejdspartnere.
• såfremt Følge-hjem Teamet vurderer, at den hjemlige situation er uholdbar, kontaktes udskrivningskoordinator med henblik på øget hjælp eller AKF. Er dette ikke muligt, genindlægges patienten på udskrivende afdeling

 Tilbage til top

Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden. Grundaftalen. Version 1.1 - se gældende aftale.

Styrket indsats for den ældre medicinske patient 2016-2019

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top