Neuropsykiatriske symptomer - akut opståede

I de seneste år har der været tiltagende opmærksomhed på psykiatriske sygdomme, hvor en forstyrret immunrespons muligvis spiller en rolle i patofysiologien. Et eksempel på det er Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus (PANDAS). Hos børn med PANDAS kan en streptokokinfektion resultere i meget pludselig debut eller pludselig forværring af tics og/eller Obsessive Compulsive Disorder (OCD). Selvom en forstyrret immunrespons efter en infektion antages at spille en rolle i patofysiologien bag PANDAS, mangler der evidens. Det er meget vigtigt at skelne PANDAS fra andre neuropsykiatriske lidelser, da behandlingsregimerne for de forskellige sygdomme ikke er ens.

Børn og unge med akut opståede neuropsykiatriske symptomer skal undersøges for infektioner, immunsystemet, mulige differential diagnostiske årsager og sværhedsgrad af symptomer.

Læger og sygeplejersker.

Patientgruppe

Akut henviste patienter til Børne- og Ungemodtagelsen med:

1. Akut debut (i løbet af 72 timer) af neuropsykiatriske symptomer (se nedenfor) eller markant forværring af symptomerne i relation til nylig infektion (inden for den sidste måned før symptomdebut).
2. Alder under 18 år
3. Mindst ét af følgende hovedsymptomer:
   • Tics
   • Symptomer på OCD
4. Mindst to af følgende neuropsykiatriske følgesymptomer (ligeledes i løbet af 72 timer):
   • Alvorligt indskrænket fødeindtag
   • Angst
   • Separationsangst
   • Emotionel labilitet
   • Depression
   • Irritabilitet
   • Aggression
   • Markant ændring adfærd
   • Oppositionel adfærd
   • Adfærdsmæssig tilbagegang
   • Nedsat skolepræstation
   • Sensoriske abnormaliteter
   • Motoriske abnormaliteter
   • Enuresis eller hyppig vandladning
   • Søvnforstyrrelse

Akut udredning i Børne- og Ungemodtagelsen eller i Børn og Unge, klinik 2

1. Blodprøver (PANDAS-pakke i SP):
   • Infektionstal, væsketal, levertal, d-vitamin, thyr tal, albumin, ferritin, sænkning, vitamin B12
   • IgG subklasser, IgA, IgM, IgE, complement C3 og C4
   • ANA, reumafaktor
   • Antifosfolipid antistoffer, IgA anti-transglutaminase, peptidyldipeptidase A (angiotensin converting enzyme) (ACE)
   • Kobber
   • Streptokokantistoftitre (antistreptolysin-O og anti-deoxyribonuclease B)
   • EBV-antistoffer og CMV-antistoffer
   • Bloddyrkning ved feber
   • Autoimmun encefalit og MOG/AQP-4 antistoffer
2. Strep A halspodning
3. Almindelig svælgpodning
4. Udvidet virussug ved snot
5. Influenzapodning
6. Mycoplasmapodning
7. Trachealsug ved snot
8. Urinstix (sendes til D+R hvis positiv)
9. Urin til metabolisk screening
10. Urin til toksikologisk screening ved klinisk mistanke.

Udlevering af følgende spørgeskemaer i BMT (findes i chartek i BMT)

1. PANDAS spørgeskema
2. CY-BOCS (Children´s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale): screening for OCD
3. ADHD-RS (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-Rating Scales): screening for ADHD
4. Peds-QL (Pediatric Quality of Life Inventory): vurdering af livskvalitet
5. ASEBA: Achenbach System of Empirically Based Assessment: screening psykiatrisk komorbiditet
6. CATS: Child and Adolescent Trauma Screen: screening traumer
7. Struktureret spørgeskema vedr. søvn, raseri og depression
8. Informationsmateriale om forskningsprojekt.

Subakut udredning (inden for en uge)

Barnet skal indlægges på sengeafsnit. Hvis almen tilstand er rimelig upåvirket, må barnet tage på orlov. Følgende undersøgelser skal ordineres:

1. MRc (obs rumopfyldende proces)
2. LBP (inkl. blodprøver koblet med LBP)
   • Trykmåling
   • Celletal, protein, glukose, oligoklonale bånd, IgG indeks
   • Virustitre: EBV, CMV, VZV, HSV, Borrelia
   • Autoimmun encefalit
   • MOG og aquaporin-4 antistoffer
   • IgG, IgA, IgM, IgE

Øvrige undersøgelser (fx EEG) efter vanlig klinisk praksis (efter konference med neuropædiater).

Ved spørgsmål i vagten ring til Nanette Mol Debes eller anden neuropædiater.

Svar på undersøgelserne gives i ambulatoriet (se herunder). Tiderne bookes af ambulatoriets sygeplejersker.

Behandling med antibiotika af nyhenviste patienter med pågående symptomer

Alle nyhenviste patienter med pågående symptomer bliver sat i behandling med:

• Primcillin 50 mg/kg/døgn (i.v. eller p.o., afhængig af den kliniske tilstand), fordelt på 3 doser i 14 dage.

Ved manglende klinisk bedring skal videre behandling konfereres med neuropædiater.

Alle børn med PANDAS tages op på tværfaglig konference og med børnepsykiater. Det diskuteres løbende, om der er indikation for henvisning til BUC.

Inden for en uge efter indlæggelsesdato ved læge og sygeplejerske

Varighed: 2 timer

• Anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse
• FYI i SP, inkl. behandlingsplan ved eksacerbationer (se nedefor)
• Psykoedukation
• Svar på prøverne taget ved debut
• YGTSS (Yale Global Tic Severity Scale)
• CGI-S (Clinical Global Impression - Sevirity Scale): vurdering af sværhedsgrad af symptomer og effekt af behandling
• C-GAS (Children´s Global Assessment Scale): funktionsrating
• SRS-2 (Social Responsiveness Scale): screening for autistiske træk
• Gennemgang af de i BMT udleverede spørgeskemaer
• Ordination af evt. abnorme prøver, som skal gentages efter endt behandling
• Udlevering af spørgeskemaer, som skal udfyldes dagen inden næste ambulante opfølgningstid
• Planlægning af ambulant opfølgning.

Ikke-behandlingskrævende børn

Børn, der ikke får behandling, ses hver 3. måned, skiftevis hos læge (30 min.) og sygeplejerske (60 min.).

En uge efter endt behandling med antibiotika (læge og sygeplejerske)

• Gennemgang af spørgeskemaer mhp. at vurdere behandlingseffekt
• YGTSS
• Evt. blodprøvekontrol (hvis abnormt ved debut)
• C-GAS: vurdering af sværhedsgrad af symptomer og effekt af behandling
• Stillingtagen til videre behandlingsplan:
  • Hvis symptomfri efter antibiotika:
    • Klinisk kontrol skiftevis hos læge og sygeplejerske hver 3. måned (hvis ingen anamnetiske symptomer, udfylder de ingen spørgeskemaer)
  • Ved fortsatte behandlingskrævende neuropsykiatriske symptomer:
    • Ipren 7,5 mg/kg/dosis, maks. 3 gange om dagen i 2-6 uger
      (overvej profylaktisk syrepumpehæmmer)
    • Bookes af sygeplejerske: hver anden uge telefonisk opfølgning ved læge mhp. relevansen af fortsat ipren-behandling
    • Udlevering af spørgeskemaer, som skal udfyldes dagen inden næste ambulante opfølgningstid
  • Vurdering af hvorvidt opstart af symptombehandling eller henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) er relevant.

En uge efter endt behandling med ipren (læge og sygeplejerske)

• Gennemgang af spørgeskemaer
• YGTSS
• Evt. blodprøvekontrol (hvis tidligere abnormt)
• C-GAS: vurdering af sværhedsgrad af symptomer og effekt af behandling
• Stillingtagen til videre behandlingsplan:
  • Ved behandlingskrævende symptomer:
    • Dexamethason 10 (-20) mg/m² fordelt på 2 doser i 3 dage
    • Kontrol af blodtryk og glukosuri efter en måned
    • Udlevering af spørgeskemaer, som skal udfyldes dagen inden næste ambulante opfølgningstid
  • Vurdering af hvorvidt opstart af symptombehandling eller henvisning til BUC er relevant.

En uge efter endt behandling med dexamethason (læge og sygeplejerske)

• Gennemgang af spørgeskemaer
• YGTSS
• Evt. blodprøvekontrol (hvis tidligere abnormt)
• C-GAS: vurdering af sværhedsgrad af symptomer og effekt af behandling
• Stillingtagen til videre behandlingsplan:
  • Ved behandlingskrævende symptomer:
    • IVIG boost 2 g/kg fordelt på 2 dage, gentages i en lavere dosis (1 g/kg fordelt på 2 dage) efter 1 måned og efter 2 måneder 
    • Udlevering af spørgeskemaer, som skal udfyldes dagen inden næste ambulante opfølgningstid
    • Vurdering af hvorvidt opstart af symptombehandling eller henvisning til BUC er relevant.

En uge efter endt behandling med immunglobuliner (læge og sygeplejerske)

• Gennemgang af spørgeskemaer
• YGTSS
• Evt. blodprøvekontrol (hvis tidligere abnormt)
• C-GAS: vurdering af sværhedsgrad af symptomer og effekt af behandling
• Stillingtagen til videre behandlingsplan:
  • Ved behandlingskrævende symptomer
    • Psykiatrisk behandling
    • Klinisk kontrol hver 3. måned skiftevis ved læge og sygeplejerske
  • Vurdering af hvorvidt opstart af symptombehandling eller henvisning til BUC er relevant.

Familierne informeres om at ringe til Børn og Unge, klinik 2 (tlf. ###TELEFON###) ved markant forværring. Sekretærerne giver sygeplejerskerne eller lægerne besked. Børnene skal vurderes akut i BMT eller akut i Børn og Unge, klinik 2. I princippet er der ingen indikation for gentagelse af MRc og LBP, hvis disse var normale ved debut.

Udredning ved eksacerbation i Børne- og Ungemodtagelsen eller i Børn og Unge, klinik 2

1. Blodprøver:
   • Infektionstal, væsketal, levertal, ferritin, d-vitamin, sænkning
   • IgG subklasser, IgA, IgM, IgE, complement C3 og C4
   • Streptokokantistoftitre (antistreptolysin-O og anti-deoxyribonuclease B)
   • Autoimmun encefalit
   • EBV-antistoffer og CMV-antistoffer
   • Bloddyrkning ved feber
2. Strep A halspodning
3. Almindelig svælgpodning
4. Udvidet virussug ved snot
5. Influenzapodning 
6. Mycoplasmaponding
7. Trachealsug ved snot
8. Urinstix (sendes til D+R hvis positiv)
9. Udlevering af spørgeskemaer.

Ved spørgsmål i vagten ring til Nanette Mol Debes eller anden neuropædiater.

Svar på undersøgelserne gives i ambulatoriet (indenfor en uge efter prøvetagningen).

Behandling af eksacerbation

• Udløsende infektion skal behandles jf. alm. kliniske retningslinjer
  • Hvis der er indikation for behandling med antibiotika, skal der behandles i 14 dage
  • Hvis der ikke er indikation for behandling med antibiotika, men symptomerne er behandlingskrævende:
    • Ipren 7,5 mg/kg/dosis, maks 3 gange om dagen i 2-6 uger
    • Bookes af sygeplejerske: hver anden uge telefonisk opfølgning ved læge mhp. relevansen af fortsat ipren-behandling
    • Herefter følges behandlingsalgoritme som ved akutte nyhenviste patienter, se afsnittet "En uge efter endt behandling med ipren"
• Hvis ingen behandlingskrævende infektion og ingen behandlingskrævende symptomer:
  • 14 dage ”watchful waiting”
• Klinisk kontrol inden for en uge efter endt behandling med antibiotika eller perioden med ”watchful waiting” (dvs. ca. 3 uger efter forværringens start) – herefter følges retningslinjer som ved akutte nyhenviste patienter, se afsnittet "En uge efter endt behandling med antibiotika".

• Indledende vurdering ved læge og sygeplejerske (1 time)
• Udlevering af spørgeskemaer (PANDAS spørgeskema, YGTSS, CY-BOCS, ADHD-RS, Peds-QL, struktureret spørgeskema vedr. søvn, raseri og depression, SRS-2, KATES, ASEBA)
• YGTSS
• C-GAS
• CGI-S
• Ved behandlingskrævende symptomer:
  • Akut udredning og behandling i BMT/ akut ambulant som beskrevet ovenfor
• Ved eksacerbation:
  • Udredning i BMT/ akut ambulant som beskrevet ovenfor (eller allerede udredt i anden børnemodtagelse, hvis pt. er henvist derfra). Den udløsende infektion skal behandles jvf. alm. kliniske retningslinjer
• Ved ikke behandlingskrævende symptomer:
  • Kun psykoedukation
• Inden for en måned ambulant kontrol ved sygeplejerske (1 time) til psykoedukation og YGTSS, hvorefter patienten tages op på tværfaglig konference.

Fra december 2019 inkluderes patienter til forskningsprojektet ” PANDAS/PANS – en overset autoimmun sygdom i barndommen?” (PANS = Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome)

Der inkluderes patienter fra hele landet med akut debut (inden for 72 timer) af tics og/eller OCD og/eller spiseforstyrrelse uanset relation til tidligere infektion eller tilstedeværelse af andre neuropsykiatriske symptomer.

Skriv en mail til ###EMAIL### med cpr-nummer for at informere om, at der er kommet en mulig patient til inklusion i forskningsprojektet.

1. Sørensen CB, Skov L, Lundby L, Grejsen J, Aaslet L, Debes NM. [PANDAS and PANS in children and adolescents are still controversial diagnoses]. Ugeskr Laeger. 2018;180(48)
2. Swedo SE, Frankovich J, Murphy TK. Overview of Treatment of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017 Sep;27(7):562-565
3. Thienemann M, Murphy T, Leckman J, Shaw R, Williams K, Kapphahn C, Frankovich J, Geller D, Bernstein G, Chang K, Elia J, Swedo S. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part I-Psychiatric and Behavioral Interventions. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017 Sep;27(7):566-573
4. Frankovich J, Swedo S, Murphy T, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part II—Use of Immunomodulatory Therapies. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017;27(7): 574-593
5. Cooperstock MS, Swedo SE, Pasternack MS, Murphy TK, for the PANS PANDAS Consortium. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part III—Treatment and Prevention of Infections. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017;27(7): 594–606

VIP: Tourettes syndrom

PANDAS flowchart.pdf