Læger og sygeplejersker.
Vejledningen gælder for børn indlagt på Afdeling for Børn og Unge og Barselsafsnittet.
Vejledningen gælder for:
Mistanken om infektion baseres ofte på en kombination af risikofaktorer, klinisk billede og udredningsfund.
Man skelner mellem:
GBS: Gruppe B streptokokker
Diagnosen bakteriel infektion hos neonatale børn baseres ofte på en kombination af risikofaktorer, klinisk billede og udredningsfund. Disse varierer med barnets alder, og fremgangsmåden er derfor inddelt i:
De initiale symptomer på infektion er ofte vage og uspecifikke. Da det ikke er muligt at udelukke infektion ved hjælp af parakliniske undersøgelser, er det almindeligt, at man iværksætter antibiotisk behandling på mistanken om infektion, som altså baseres på et samlet skøn over risikofaktorer, kliniske og parakliniske fund.
Uanset blodprøvesvar skal man altid starte antibiotisk behandling hos et barn med kliniske tegn på infektion. Det er vigtigt, at man journalfører baggrunden for at starte antibiotisk behandling, da det har betydning for varigheden af denne.
Symptomer på infektion hos nyfødte
Symptomer på infektion hos nyfødte børn kan være sløvhed, irritablitet, sitren, hypotoni eller hypertoni, hypotermi eller febrilia, bleghed, apnøe, takypnø, respiratorisk distress, bradykardi, takykardi, gulsot, tiltagende (grønne) aspirater, gylpen, abdominal distension.
Symptomer og fund ved sepsis
Symptomer og fund ved sepsis kan være påvirket sensorium, respirationsinsufficiens, hypotension, pulmonal hypertension, dårlig perifer perfusion med bleghed, marmorering eller cyanose og nedsat kapillærrespons (> 3 sek.), oligouri, øget blødningstendens (DIC), hyperglykæmi, forhøjet laktat og metabolisk acidose.
Meningitis
Meningitis skal mistænkes ved neurologiske symptomer som sitren, irritablitet, kramper og/ eller spændt fontanelle.
Tidlig infektion
En tidlig infektion debuterer ofte med respirationssymptomer (takypnø og knirken). Hvis disse symptomer debuterer mere end 4 timer efter fødslen, skal man være særligt opmærksom på, om det kan dreje sig om infektion.
Mikrobiologisk udredning
Laboratorieprøver
Øvrig mulig udredning
Antibiotika
Ved ukendt agens anvendes følgende behandling som første valg på Herlev Neonatalafsnit:
I øvrigt henvises til folderen "Antibiotisk behandling af børn og unge" gældende for Afdeling for Børn og Unge.
Man skal altid være opmærksom på, om anamnesen giver grundlag for en anden antibiotika-strategi. Her tænkes særligt på, om det nyfødte barns mor har verificerede infektioner eller har fået flergangsterapi med antibiotika før fødslen.
Ved kendt fokus er det ofte relevant at målrette behandlingen dvs. at anvende en anden strategi end ovenstående ved f.eks. nekrotiserende enterocolit eller hud/ navleinfektioner. I tvivlstilfælde kan man konferere med mikrobiolog, ligesom den antibiotiske behandling bør revideres, når der foreligger mikrobiologiske svar.
Varighed af antibiotikabehandlingen
Ved start af AB-behandling bør omfanget af kliniske symptomer og forslag til behandlingsvarighed anføres i journalen eks.:
Overgang til peroral antibiotika i hht. den tværregionale vejledning: Sepsis hos mature nyfødte (early onset) - skift fra intravenøs til peroral antibiotika
CRP kontrolleres 24–48 timer efter opstart af antibiotika.
Hvis der er positive bloddyrkningssvar, skal man tage højde for det i forb. med varigheden af behandlingen. Ved mindre velbegrundet mistanke kan AB seponeres efter 2 dage, forudsat CRP taler mod infektion, og BD er uden vækst. I øvrige tilfælde fortsættes AB. Man sikrer, at CRP er faldende, og CRP gentages på 5.-7. dag. AB kan seponeres efter 7 døgn, hvis CRP ≤ 10 mg/L.
CRP kan være op til 50 mg/L i de første 1-2 døgn efter fødslen, uden at det behøver at være tegn på infektion, men en værdi over 50 mg/L peger mod bakteriel infektion og skal ofte behandles som sådan.
CRP efter de første 2-3 levedøgn er normalt mindre end 10 mg/L, og værdier større end 10 mg/L peger mod infektion.
Understøttende behandling og monitorering
Udover antibiotisk behandling er det væsentligt at sikre monitorering af respiration og kredsløb (se NEO Risikovurdering og monitorering af børn indlagt på Behandling af Nyfødte) samt at give sufficient understøttende behandling.
På Herlev Hospital følges de nationale retningslinjer for forebyggelse af neonatal GBS sygdom (GBS: Gruppe B streptokooer=beta-hæmolytiske streptokokker gruppe B= Streptococcus agalactiae). Antibiotika-politikken på Herlev neonatalafsnit adskiller sig lidt fra mange andre neonatalafdelinger, idet vi anvender penicillin i stedet for ampicillin ved sepsis i første leveuge. På Herlev Hospital følger vi således ikke de forslag til antibiotisk behandling, der er angivet i den nationale retningslinje.
(Dette afsnit ligger også under Bilag.)
Tidligt indsættende neonatal GBS sygdom (early onset GBS) optræder i over 90 % af tilfældene < 24 timer efter fødsel (median: 1 time). Af de fatale tilfælde optræder nær 100 % < 24 timer efter fødsel.
Symptomerne ved debut er i over halvdelen af tilfældene respiratoriske problemer og herefter klinisk sepsis.
Ca 10 % debuterer med meningitis.
Veletablerede kliniske risikogrupper omfatter børn af kvinder med:
Ved GA < 35 uger er risikoen for GBS sygdom 10-15 gange højere i forhold til børn med højere GA.
Barn født af mor, som har fået påvist GBS under graviditeten, har 25 gange øget risiko for tidligt indsættende neonatal GBS sygdom.
Der er klar evidens for, at håndteringen af barn født af kvinde i klinisk risikogruppe bør afhænge af, hvor mange timer før fødslen, kvinden har modtaget antibiotika.
Adækvat intrapartum antibiotika profylakse = Antibiotika > 4 timer før fødsel.
Barn født af mor, som har fået påvist GBS under graviditeten eller som er i klinisk risikogruppe skal observeres - se flowchart under Bilag.
Ved start af antibiotikabehandling med isoleret CRP stigning < 35 mg/l og negativ bloddyrkning inden for 48 timer: Behandlingsvarighed 2 døgn.
Børn af mødre med klinisk infektion, chorioamnionit eller børn af mødre der har været indlagt og været i længerevarende antibiotikabehandling
Igennem årene er der anvendt mere antibiotika før og under fødslen for at reducere risikoen for GBS infektion. Dette har givet et skift i bakteriologien ved early onset sepsis (< 72 timer efter fødslen) fra at være domineret af gram positive bakterier til en stigning i gram negative bakterier. Dette gælder specielt ved præmaturitet. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på den fødendes anamnese, samt om der er anvendt flergangsterapi af antibiotika før fødslen. Hvis man er i tvivl, kan man konferere med mikrobiolog.
Sent indsættende infektion er mindre hyppig end early onset infection.
Risikofaktorer for sent indsættende infektion er præmaturitet samt ved medicinske eller kirurgiske sygdomme, særligt hvis disse kræver invasive procedurer.
Hos børn, der har været hjemme, er der mulighed for virale infektioner.
Se ovenstående afsnit "Baggrund og generelle retningslinjer".
Se ovenstående afsnit "Baggrund og generelle retningslinjer".
Husk anmeldelse til embedslæge og stillingtagen til profylakse.
Vejledning fra Dansk Pædiatrisk Selskab: Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS sygdom.
CDC; prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC 2010.MMWR 2010;59(RR-10):1-32.
Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease.Pediatrics.2011 Sep;128(3):611-616
Stoll BJ; Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues.Pediatrics 2011 May;127(5):817-26
Polin RA; Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease.Pediatrics. 2011 Sep;128(3):611-6
Faix, JD; Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci. 2013 Jan-Feb;50(1):23-36
Standage SW, Wong HR; Biomarkers for pediatric sepsis and septic shock. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Jan;9(1):71-9
VIP:
NEO Risikovurdering og monitorering af børn indlagt på Behandling af Nyfødte
Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel
Sepsis hos mature nyfødte (early onset) - skift fra intravenøs til peroral antibiotika
Risikogrupper - baggrund for tidlig infektion eller risiko for infektion hos neonatale børn.pdf (< 72 timer = Fremgangsmåde 1)
GBS Barn Flowchart.pdf (bilag i vejledningen Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel)