Trombolysebehandling ved apopleksi

1. Falck konfererer med trombolysevagten og melder patienten til Akutmodtagelsen.
2. Akutmodtagelsen ringer ###TELEFON### og melder trombolyse.
3. Receptionen alarmerer trombolyseteamet: i dagtid: medicinsk FV, medicinsk BV, radiograf (###TELEFON###), INT-sygeplejerske (###TELEFON###), bioanalytiker (###TELEFON###), portør (###TELEFON###), sygeplejerske på sengeafsnit SA1 (###TELEFON###).

Om natten: medicinsk BV bliver ikke automatisk tilkaldt.

4. Skadestue ordner det administrative (præindlæggelse i SP, bestiller CTC/CTA, best/ord Revurdering af tidl. undersøgelse (second opinion), blodprøver.
5. Medicinsk forvagt, AMA-sygeplejerske, portør mødes i ambulanceindgangen (kort orientering fra Falck, abc-stabil?, skift af monitoreringsudstyr) og følger patienten (Falck kører patienten) til forberedelsesrummet ved CT-skanneren, hvor FV undersøger pt. Bioanalytiker mødes med teamet i forberedelsesrummet. I dagtimerne følger akutsygeplejersken pt, om natten mellem kl. 23.30- 8.15 bliver anæstesisygeplejersken tilkaldt. Akutsygeplejerske eller anæstesisygeplejerske medbringer en trombolysekasse (medicinkasse). 

6. Medicinsk FV følger pt igennem hele forløbet. Medicinsk FV er teamleder for hele trombolyseforløbet og sikrer følgende:

• Anamnese med konfirmering af debuttidspunkt (sidst set rask), komorbiditet, antikoagulation, evt. kontraindikationer.
• Kort, fokuseret somatisk og neurologisk undersøgelse
• NIHSS
• Gennemgår inklusionskriterier, kontraindikationer til iv trombolyse
• Vægten skønnes.
• BT måles. Hvis BT ≥ 185/110 Trandate 10 mg (20 mg) i.v., kan gentages efter 10 min., max dosis 180 mg
• Check 1 venflon, check blodglukose (Falck).
• Information/samtykke fra pt., hvis der ikke kan indhentes samtykke fra pt eller pårørende kan iv trombolyse gives på vital indikation.

7. CTC – efterfølgende kontakt til trombolysevagten.
8. Trombolysevagten (RH eller BBH) tager stilling (og ansvar) til indikationen til trombolysebehandlingen (ud fra de af den lokale medicinske læges givne oplysninger):

• På ulige datoer, fra kl. 08.00 til 07.59 næste dag, tlf.: ###TELEFON### (RH)
• På lige datoer, fra kl. 08.00 til 07.59 næste dag, tlf.: ###TELEFON### (BBH) 

9. Altid CT-angiografi (medicinsk FV: obs. cave kendt nyresvigt, Metformin, kendt thyreotoksikose). CT-angiografi må ikke forsinke trombolysen.
10. Blodprøver bliver taget af bioanalytiker, evt. bedside glukose, INR. Trombolysepakke efter CTC - må ikke forsinke proceduren, der ventes ikke på resultat af blodprøverne.

11. Trombolysevagten/neuroradiologen på RH eller BBH har ansvar for beskrivelsen af CTC/CTA. 
12. Efter CTC/CTA bliver pt. kørt til forberedelsesrummet ved CT-skanneren, hvor der afventes den videre plan.

 

HVIS trombolyse:

 

13. FV ringer til INT-sygeplejersken, oplyser om GCS (forligger på dokumentationsskema), BT, respiration, saturation (INT-sygeplejerske melder til anæstesi-BV).
14. INT-sygeplejerske blander bolus/actilyse (med entydig label). Pt bliver kørt til INT (trombolysebolus og trombolyse på INT). Se actioncard Trombolyseberedskab hvis kapacitetsproblemer på INT.

IV trombolyse: 0,9 mg rtPA Actilyse pr.kg. legemsvægt (max. 90 mg), bolus 10 % af dosis over 2 min., afrundes til hele ml, resten med infusionspumpe over 1 time (i SP: under Bestord. trombolyse - Neuro. Alteplase trombolyse infusions panel).

 

       HVIS IKKE trombolyse

• Patienten køres fra CT skanner til sengeafsnit. FV kontakter sengeafsnit. Hvis hjerneblødning konfereres med neurokirurgi, derfra videre behandlingsplan. Hvis hjerneblødning konfereres med medicinsk BV mhp. evt. overflytning til Intensiv afsnit.
   

 Patienten overflyttes til Intensiv afsnit. Vær opmærksom på følgende:

• Der skal som udgangspunkt gives fuld dosis Actilyse® selvom der planlægges efterfølgende EVT.
• Forvagten opdater manglende oplysninger og afslutter indlæggelse status. Supplerende information til pt og pårørende.
• Husk at udfylde DAP-skemata.
• Husk neurologisk status NIHSS efter 24 timer.
• Se monitorering efter trombolyse, i fald påvirket bevidsthedsniveau tillægges GCS.
• Hvis BT ≥185/110 Trandate iv, 10-20 mg, kan gentages hver 10 min, max 200 mg
• De første 24 timer må pt ikke får Acetylsalicylsyre, Clopidogrel, NSAID, Dipyridamol, Heparin, NOAK, Marevan.
• Henvis til kontrol-CTc, udføres efter ca. 24 timer. Hvis uden blødning: bolus ASS 150 mg.
• Den mest alvorlige komplikation efter iv trombolyse er intrakraniel blødning, risikoen er størst i de første 36 timer.
• Stillingtagen til sekundærprofylakse afhængig af størrelsen af infarkt, sværhedsgraden (NIHSS), infarktårsag (atrieflimren?). Se også regionens instruks ”Apopleksi og TCI- akut udredning og behandling”. Som udgangspunkt ingen Clopidogrel loading eller opstart antikoagulation inden 48 timer efter trombolyse.
• Ingen rutine blæreskanning før trombolyse. Hvis behov skal pt SIKes (ingen KAD). EVT-pt: KAD efter CTA.
• Såfremt det kan undgås: ingen intraarteriel punktur, KAD, nasogastralsonde i de første 24 timer.
• Patienterne skal i øvrigt udredes, behandles og plejes efter retningslinjerne for akut apopleksi (se VIP Dysfagi ved apopleksi-screening og genoptræning, synkevurdering, se DAP apopleksi).
   
   

Monitorering efter trombolyse

• Intensiv monitorering de første 6 timer på intensiv afdeling.

###TABEL_1###

 

Forholdsregler ved komplikation

• Blødning eller allergi: afbryd infusionen straks.
• Bradykardi: sænk (halver) infusionstakten af Actilyse (rt-PA). Ved svær bradykardi: stop rt-PA-infusion og giv inj. Atropin ½ - 1 mg. i. v.
• Blodtryksfald til < 100 syst.: Trendelenburg, sænk infusionstakten rtPA, giv NaCl iv.
• Allergisk reaktion: 40 mg Solumedrol iv, Tavegyl 2 mg iv. Angioødem (ca. 1 ud af 120 patienter): kan forsøges inhalation pr. maske 2 mg Adrenalin (1 mg/ml) + 2 ml solvens (0,9 % NaCl eller sterilt vand).
• Mindre blødning: fra næse, mundslimhinde, hæmaturi, subkutane hæmatomer. Ved lokal blødning manuel kompression, evt. Spongostan. Evt. Tranexamsyre: 10 mg/KG iv.
• Alvorlig blødning: Ved opståen af nye neurologiske symptomer, faldende bevidsthedsniveau eller hovedpine foretages akut CTC. Hvis der påvises rumopfyldende intrakraniel blødning kontaktes vagthavende neurokirurg. Ved relevante blødninger kontaktes kirurgisk bagvagt i relevante speciale.

• Actilyse-infusion stoppes og der tages følgende blodprøver: fibrinogen, APPT, INR, trombocytter, type og BAS-test.
• Akut behandling: Tranexamsyre, 10 mg/kg iv. Gives i alt 4 gange på et døgn. Hvis fibrinogen <5 µmol/l gives 2 portioner Kryopræcipitat IV eller Riastap, 2 g. iv, 5 ml/min.
• Evt. Octaplex, FFP eller Konakion for pt i Marevan/Marcoumar.
• Kontakt Reg. H’s blødningsvagt (tlf. ###TELEFON###) og konferer behandling.

• Ved mistanke om akut apopleksi kaldes medicinsk forvagt akut mhp vurdering om trombolysekald.
• Medicinsk forvagt kontakter trombolysevagten.
• Medicinsk forvagt ringer til koordinator i AM, der udløser et trombolysekald.
• Koordinator oplyser Receptionen ved 2222-kaldet, at teamet skal mødes foran skannerrummet.
• Herefter følges fremgangsmåde som ved "3. Arbejdsgang ved præhospital melding" punkt 2 og frem.

• Se flowchart for patienter på Bornholm med akut cerebral iskæmi med ukendt debut (herunder wake-up stroke) her: Flowchart for patienter på Bornholm med wake-up stroke 141022
• Trombolysebehandling skal kunne iværksættes < 4,5 timer efter symptomerne er erkendte (2,5 timer hvis patienten skal overflyttes)​​​​​​

• Se under A) samme arbejdsgang, punkter 1-6, derefter
• Ankomst på BOH hverdage før kl. 6/efter kl. 14 og alle weekender/helligdage (heldøgn):

akut CTC og CTA, efter aftale med trombolysevagterne evt. overflytning med helikopter, til akut MRc (og evt trombolysebehandling).

• Ankomst på BOH mellem kl. 6.00 og kl. 7.45 på hverdage:

Akut CTC og CTA, derefter kontakt til trombolysevagten. Evt. akut MRC (hvis CTC uden blødning, infarktdemarkation og ingen kontraindikationer til MR).

• Ankomst på BOH efter kl. 7.45: ​​​​​​
• Akut MRC. Hvis ventetiden til akut MR > 15min. CTC og CTA. Hvis patienten er kandidat til EVT-behandling (NIHSS ≥ 6) skal der altid gennemføres en CTA.
• Medicinsk forvagt kontakter den vagthavende radiolog på BOH (71870) og henviser til MRc (kontraindikationer?)
• Patienten skal forberedes til MR-skanning – fjern alt metal, smykker etc.
• Når MR-skanning foreligger konference med trombolysevagten angående behandling. Hvis indikation for trombolyse foretages dette på Intensiv afdeling.