Obstetriker.
Anvendes for at sikre en hensigtsmæssig behandling af gravide med thyroideasygdomme.
Prækonceptionelle med kendt thyroideaproblematik skal have vurderet thyroidea og graviditet med endokrinolog/egen læge.
Gravide med thyroideaproblematik vurderes graviditetsmæssigt i obstetrisk regi, hvorimod den medicinske thyroideabehandling varetages af endokrinolog.
Obstetrisk kan der blive indikation for visitation til RH.
Ved forekomst af TRAb henvises til RH.
Gennemføres graviditet og fødsel på BOH skal den gravide følges af endokrinolog ( MED. afd), der ligeledes justerer den medikamentelle behandling efter partus.
Den nyfødte vurderes af pædiateren med tilsyn.
Med. afd. kontaktes efter fødslen mhp. tilsyn.
Den obstetriske kontrol omfatter foster tilvækstmåling og sikring af thyroideastatus.
Medikamentel behandling/justering varetages af endokrinolog.
Prækonceptionel rådgivning ved egen læge/endokrinolog.
I obstetrisk regi ser vi gravide med kendt thyroideaproblematik.
Kliniske tegn på mulig thyroideaproblematik ( uforklaret maternel – foetal tachycardi ) – mål TSH!.
Prækonceptionel kendt thyreoidaproblematik.
Gravide med thyroideasygdom.
Normal graviditet er forbundet med en øgning i thyroideahormonbindende proteiner, men værdien af de frie hormoner påvirkes kun i ringe grad.
Hvis en gravid har eller har haft hypertyreose, kan fostre og nyfødte børn få følgende problemer:
Thyreotoxicose på grund af Thyroidea Receptor Antistoffer (TRAb) = Thyroidea Stimulerende Immunoglobuliner (TSI), som kan passere placenta. Halveringstiden af TRAb er lang (uger) og symptomer kan ses i op til 6 uger efter fødslen.
Struma og hypofunktion ved "over"behandling med antithyroid medicin (propylthiouracil, Thycazol, thiamazol ect), som kan blokere fosterets kirtel. Normalt behandles moderen med laveste dosis, og den nyfødte vil da kun udvikle let og forbigående hypofunktion. Hvis der er TRAb hos mor, kan barnet efterfølgende få thyreotoxicose.
Screening
Serum-TSH ved første svangrekontrol anbefales hos følgende risikogrupper:
LAVT STOFSKIFTE -Hypotyreose og graviditet
Undersøgelser af gravide uden tidligere erkendt thyroidealidelse har påvist forhøjelse af TSH (>6 mU/l) hos op til 2,5%. Under graviditeten er der et stigende behov for thyroideahormon. Hos patienter med hypothyreose skal eltroxin dosis øges op mod 30%. Patienter med hypothyreose og hypofysær insufficiens orienteres om kontrol af thyroideastatus før påtænkt graviditet. Da det er påvist, at selv en beskeden underbehandling i 1. trimester øger risikoen for mental retardering hos fosteret, bør patienter med kendt hypothyreose og hypofysær insufficiens have kontrol af thyreoideastatus før påtænkt graviditet.
Behandlingsplan:
Kontrol af fostertilvækst i uge 18-20, + x 2 i 3. trimester (ex:uge 28 og uge 34).
TSH kontrol hver 4-6 uge. Det tilstræbes at TSH ligger lavt i normalområdet (<2,5 mU/l i første trimester og <3,0 mU/l i resten af graviditeten). Frit T3 og T4 kan evt kontrolleres og bør da ligge i øverste 1/3 af normalområdet
Thyrotropinreceptor-Ab (TSH-receptor antistoffer, TRAb) kontrolleres kun, hvis pt. tidligere er behandlet med antithyroid medicin og/eller radioaktivt jod og/eller har fået udført thyroideakirurgi pga Graves’ sygdom.
Efter fødslen reduceres eltroxin tilskuddet til et niveau svarende til før indtrådt graviditet.
Nydiagnosticeret svær hypothyreose hos gravide henvises til RH.
Eltroxin bør ikke indtages samtidig med jern.
HØJT STOFSKIFTE - Hyperthyreose og graviditet
Propylthiouracil (PTU) behandling kan anvendes i graviditeten og ammeperiode og foretrækkes frem for Thycapzol. Dosis: mindste dosis der kan at holde T4/T3 i øvre del af normalområdet - aldrig kombinationsbehandling med eltroxin (Thycapzol/PTU passerer placenta i langt højere grad end eltroxin).
Behandlingsplan:
UL-kontrol af fostertilvækst i uge 18-20, + x 2 i 3. trimester (ex:uge 28 og uge 34).
TSH, frit T4 og T3 kontrolleres hver 4 uge.
TSH receptor antistoffer jf. nedenfor
Dosis af antithyreoid behandling reduceres til lavest mulige, hvorved frit T4 og T3 ligger højt i normalområdet. I nogle tilfælde kan behandlingen seponeres i 3. trimester.
Der er betydelig risiko for opblussen i stofskiftet efter fødslen med mindre det høje stofskifte skyldes nodøs/multinodøs toksisk struma.
Propranolol er relativt kontraindiceret
Enhver undersøgelse med isotoper (scintigrafi) er absolut kontraindiceret.
Kvinden skal kontrolleres med thyroidea prøver + TSH receptor antistoffer ca. 1 måned efter fødslen.
Journal til pædiater med henblik på anbefalet kontrol af barnet efter fødslen
TRAb antistoffer og risikovurdering for foetal og neonatal tyreotoksikose.
Både gravide med aktiv og med tidligere thyreotoxicose/myxoedem skal anbefales kontrol af TRAb.
Ved "uforklarlig" føtal tachycardi og struma anbefales kontrol af TRAb.
Risikoen for foetal og neonatal thyreotoxicose afhænger af hvorvidt moderen har stimulerende Thyreoidea Receptor Antistoffer (TRAb), som kan passere placenta. Halveringstiden af TRAb er lang og symptomer på thyreotoxicose kan ses hos barnet op til 6 uger efter fødslen.
Risiko vurderes ved TRAb bestemmelse i 1. trimester, hvis moderen er tilknyttet ambulant kontrol - ellers altid i 3. trimester
Lav i 1. trimester (<2 U/l )) - minimal risiko.
Høj i 1. trimester (>2U/l) - kontrol i 3. trimester.
Høj i 3. trimester (>2U/l) - risiko - jo højere antistoffer desto større risiko.
Hvis TRAb er højt i 3. trimester følges fosteret for tegn på foetal tyreotoxicose (høj puls, IUGR, struma). Visiteres til RH.
Ultralyd af fosteret mhp foetal struma
foretages kun, hvis der er TRAb og/eller moderen er behandlet med store doser PTU eller Thycapzol (se ovenfor) skønsmæssigt fra 300 mg PTU/15 mg thiamazol eller hvis moderens TSH tyder på overbehandling (forhøjet). Henvises til RH.
Nyfødte hvor der er risiko for neonatal tyreotoksikose (TRAb > 2 U/l i 3. trimester og mødre i anti-thyreoid behandling)
Der er ikke indikation for måling af TSH receptor antistoffer hos disse nyfødte. Foreligger der ingen måling, kan antistofferne måles hos moderen, idet der intrauterint og ved fødslen en god overensstemmelse mellem målinger hos mor og foster.
Vedrørende behandling af thyreotoxicose hos det nyfødte barn henvises til Børneafdelingens instruks.
Bliver altid set af pædiater. TSH, frit T4, Frit T3 måles evt, på navlesnorsblod, dag 5 og dag 10.
Efter fødslen:
Barnet:
ALLE nyfødte, hvor moderen har eller tidligere har haft højt stofskifte skal have taget blodprøver.
o Blodprøvesvar på nyfødte skal ses af pædiater
o Mor og barn skal følges i barselsambulatorie efter udskrivelsen
o TRAb på nyfødte tages kun, hvis mor har ukendt status og kun efter skriftlig lægeordination i OPUS-notat
Moderen:
Efter fødslen er opblussen i hyperthyreose hos moderen hyppig, og thyroideatal og TRAb anbefales kontrolleret med 1-3 måneders mellemrum via endokrinolog.
Det er afdelingsledelsens ansvar at relevant personale har kendskab til instruks.