Gastric Bypass ( RYGB)
Antallet af fedme-operationer, som bliver foretaget i Danmark, er stigende, og det skønnes, at ca.halvdelen af de opererede, er i den fertile alder. Der foreligger dog ikke nationale tal for hvor mange gravide, der har fået foretaget bariatrisk kirurgi.
I Danmark foretages nu primært ”laparoskopisk Rouxen-Y Gastric Bypass” (RYGB) som de seneste å har udgjort 97-99 % af operationerne.
RYGB er et indgreb, hvor man deler toppen af mavesækken således, at der dannes en pouch på 25-50 ml. Ved hjælp af stapler-instrumenter anastomoseres tyndtarmen og pouchen, og tarmsystemet deles således, at der er fra 50-150 cm alimentært tarmben. Først herefter tilkobles ”det afferente tarmben” der bæer galde- og pancreassekret.Virkningsmekanismen ved RYGB menes atvære en kombination af en restriktiv komponent, malabsorption og neurohormonale faktorer.
Gastric Banding (LABG):
LABG er en udelukkende restriktiv procedure, der ikke giver øget risiko for vitaminmangeltilstande. Ved indgrebet anbringes et justerbart silikonebånd omkring ventriklens fundusdel, umiddelbart under cardia. Der tilstræbes tildannet en pouch på 15-25 ml. Ved hjælp af et slangesystem og et kammer anbragt subkutant, kan man justere båndets volumen og dermed omfanget af restriktion fra pouchen til resten af ventriklen. Henvises til Hvidovre ved refluks mhp evt. at løsne båndet (tidligt i graviditeten)
Håndtering i graviditeten:
Ultralyd: Standardtilbud og tilbud om tilvækstskanninger i uge 28 og 34.
Screening for gestationel diabetes: Størstedelen (50-90 %) af de gravide, der har fået foretaget RYGB vil få dumping i forbindelse med en oral glukose tolerance test (OGTT), hvorfor man i stedet kan undersøge med glukoseprofiler, fasteblodsukker og HbA1c. OGTT kan herudover være svær at fortolke, da der ikke er lavet sammenlignende studier mellem RYGB-opererede og ikke-opererede. Vi foreslår derfor udlevering af apparat til hjemmeblodsukkermåling til alle bariatrisk opererede gravide og måling af blodsukkerprofiler 2 dage i hvert trimester, samt ved klinisk mistanke om GDM, f.eks ved glucosuri eller stort fosterskøn. Forslag til tolkning: Hvis BS≥ 6 mmol/l præprandialt og ≥ 8 mmol/l 1½ time postprandialt på den gravides almindelige fuldkost konkluderes, at hun har GDM. Behandling og monitorering af GDM følger herefter vanlige retningslinjer.
Ekstern vending ved UK: Kan foretages på vanlig indikation og med vanlige kontraindikationer. Der foreligger ej studier, der har undersøgt dette emne.
Anvendelse af NSAID, f.eks. efter sectio bør undgås. RYGB opererede er i øget risiko for at udvikle anastomoseulcus i den volumenreducerede ventrikel med en incidens på 0,6-16% Brug af NSAID øger muligvis denne risiko om end dette fortsat diskuteres Der er dog generelt enighed om at udvise forsigtighed ved brug af NSAID til denne patientgruppe.Ved behov for NSAID bør samtidig behandling med protonpumpehæmmere (som f.eks. esomeprazol, lansoprazol og omeprazol) iværksættes.
Maternelle komplikationer i forbindelse med graviditet:
Operationsrelaterede komplikationer:
Tarmnekrose:Der er øget risiko for tarmnekrose under graviditeten. Den hyppigste årsag er intern herniering defineret som en intermitterende eller persisterende herniering i en peritoneal defekt opstået efter en tarmoperation . Desuden er beskrevet adhærencer, anastomosestrikturer, volvulus,interssusception og ulcerering ved gastrojejunostomien.
Intern Herniering: Symptomerne på tarmnekrose kan være diskrete med diffuse abdominalsmerter, kvalme, evt.opkastning og ligne almindelige graviditetsgener. De kan også forveksles med symptomer på galdesten. Klinisk diagnostik samt billeddiagnostik kan være vanskelig og kræver kirurgisk/radiologisk erfaring med RYGB. Ved mindste mistanke skal den gravide overflyttes akut til Hvidovre.
Absorptive komplikationer - i tilfælde af dette skal den gravide også følges af endokrinolog:
Vitamin-mangel
Hyppige; Jern, Calcium/D-vitamin og B-12-vitamin (cobalamin)
Sjældne; B-9-vitamin (folinsyre), K-vitamin og A-vitamin
Meget sjælden; B-1-vitamin (thiamin)
Mineral-mangel; Magnesium, Kalium, Zink, Selen.
Protein-mangel hos 50 % - ofte som følge af et insufficient indtag, men bedres over tid og hypoalbuminæmi er sjælden efter standard RYGB
Det anbefalede tilskud er: 1 gravitamin tabl dgl; 1 tabl. jern med C-vitamin100-200 mg dgl (Kan undlades ved ferritin over 70); Calcium 4-500 mg dgl.; D-vitamin50 mikrogram dgl.; Vitamin B9 400 mikrogram dgl; Vitamin B12 1 mg dgl.
graviditeten og ammeperioden.
tilvækstkontrol i GA 28 og 34, men hyppigere hvis mistanke om IUGR.
opererede gravide og måling af blodsukkerprofiler 2 dage i hvert trimester, samt ved
klinisk mistanke om GDM, f.eks ved glukosuri eller stort fosterskøn. (Forslag til
tolkning: Hvis BS≥6 mmol/l prærandialt og ≥8 mmol/l 1½time postprandialt på den
gravides almindelige fuldkost konkluderes, at hun har GDM).
Ved diffuse mavesmerter og opkastninger må intern herniering, og gangræn af
tyndtarm mistænkes, og den gravide bør tilses af erfaren mave-tarm kirurg. Pt. bør overflyttes til Hvidovre Hospital.
Ved behov for billeddiagnostik laves CT-scanning med iv. kontrast. Ved subakutte tilstande
kan MR-skanning overvejes. Da billeddiagnostik er vanskelig, skal radiolog med
erfaring i undersøgelser på denne patientgruppe tilkaldes (Hvidovre).
kirurgi.
Protonpumpehæmmer-behandling iværksættes, pga. betydeligt øget risiko for
anastomoseulcus i ventriklen.
Den faste Jordemoder i konsultationen skal henvise til Overlæge i svangreambulatoriet,og følge op på om der laves tilvækstskanninger og tages blodprøver efter gældende retningslinier.
www.dsog.dk
SKS-kode: DZ980C Tilstand med gastric bypass.