Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

At den intensive patient bliver sufficient ernæret. Det tilstræbes, at patientens protein- og energibehov

dækkes med 100% dog maksimum med 70 % inden 3. døgn.

Alle patienter, der ikke selv er i stand til at indtage sufficient ernæring, ernæres enteral så hurtigt som muligt a.h.t. translokation, tarm mucosas integritet og immunfunktionen.

Total parenteral ernæring kan anvendes når enteral eller peroral ernæring er umulig eller kontraindiceret. Derudover anvendes parenteral ernæring som supplement til enteral ernæring, når patientens energi- og proteinbehov ikke kan dækkes fuldt med enteral ernæring.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedsfagligt personale på Intensiv BOH, anæstesiologisk afdeling

Tilbage til top

Definitioner

Enteral ernæring er næringsstoffer, der gives som fuld kost og ernæringsdrikke eller som sondeernæring direkte i mavesækken eller i tarmen via en sonde.

Parenteral ernæring er intravenøs indgift af næringsstoffer. Parenteral ernæring kategoriseres i fuldt dækkende ernæring givet i et centralt venekateter (central parenteral ernæring - CPN og kan være som supplement til oralt indtag eller dække patientens fulde behov) eller kortvarig supplerende ernæring (perifer parenteral ernæring - PPN - hvor anden ernæring er utilstrækkelig, givet i perifer vene).

Parenteral ernæring er en invasiv ernæringsform og er klassificeret som lægemiddel, og er dermed underlagt lægemiddellovgivningen.

Indikation, ordination og indgift skal dokumenteres i patientjournalen.

Stress-metabolisme/ketabolisme: Hos den kritisk syge patient fx ved sepsis, feber, traume, operationer og forbrændinger ses øget basal stofskifte og proteinnedbrydning på trods af protein tilførelse pga. udvikling af insulin resistens (kilde)

Translokation: Slimhindeatrofi i mave-tarmkanalen udvikles hurtigt ved manglende enteral ernæring og medfører risiko for translokation af tarmbakterier eller disses toksiner i blodbanen. Dette forebygges bedst muligt ved konstant tilførsel af enteral ernæring. Det er således bedre at give 10 -30 ml/time i sonden end slet ingen enteral ernæring.

Refeeding Syndrom (RFS): En potentielt livstruende fysiologisk tilstand der kan udløses akut når alvorligt malnutrierede patienter eller patienter der er i rehabilitering fra alvorlige katabole sygdomme, får tilført ernæring.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Screeening

Alle patienter indlagt på ITA skal indenfor de første 24 timer ernæringsscreenes, og dagligt skal der lægges en ernæringsplan i SP i samarbejde mellem læger og sygeplejersker.

Foretag ernæringsmæssig risikovurdering (screening).

###TABEL_1###

(kilde 3)

Alle patienter i ernæringsrisiko (dette inkluderer patienter med behov for understøttende enteral og paraenteral behandling) skal på BOH henvises til diætisten.

Patienter med særligt fokus er patienter i høj intensiv behandling, KOL i exacerbation, abnorm adipositas og dialysebehandling.

Screening ved risiko for udvikling af RFS

Indsæt tabel fra VIP: https://vip.regionh.dk/VIP/Redaktoer/RH.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-BLBF9V/$FILE/Bilag%205%20Screening%20-%20risiko%20for%20udvikling%20af%20RFS.pdf

Ved fund af risiko for RFS se link: Refeeding syndrome (RFS – indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre).

http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X7C0FEB69AB121917C12583AC0030D492&level=1301&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

Specifikke ernæringsbehov

###TABEL_2###

(Kilde 3)

Opstartsplan:

Dag 1-2: 50 % af beregnet energibehov

Dag 3: maximalt 70% af beregnet energibehov

Dag 7: Alle patienter skal være 100 % ernæret (beregnet eller målte behov) evt. ved supplerende tiltag.

Administration af enteral ernæring:

Kontrol af sondens placering før opstart af sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)

Hvis 2 ud af 3 kontrolmetoder indikerer at sonden er korrekt placeret kan den anvendes.

1. Sprøjt 30 ml luft i sonden, stetoskopér efter boblelyde fra ventriklen

2. Man aspirerer ventrikelindhold fra sonden

3. Man måler pH<5 i det aspirerede

Nutrison Protein plus Energy er 1. valgs præparat og må opstartes af sygeplejerskerne på intensiv – Bornholm, med mindre andet er ordineret.

Ved problemer med at dække patientens energi- og proteinbehov, kan der i samråd med læge overvejes anvendelse af andet præparat eller energidrikke i sonden.

Enteral ernæring administreres generelt over døgnets 24 timer fra kl. 6 til kl. 6. (Kilde 6 og 7). I tilfælde af planlagt Wake-up call pauseres sondeernæringen 6 timer før. Hvis patienten kan tåle det kan det planlægges, at give den fulde døgndosis over 18 timer for at imødekomme planen om wake-up call.

Patienten skal, såvidt tilstanden tillader det, have hovedgærdet eleveret ca. 15o for at forebygge aspiration af ventrikelindhold til lungerne.

Såfremt der er tale om neurologisk skade (GSC <9) og der er ordineret fladt leje, skal man være særligt opmærksom på VAP ellers anbefales der ved neurologisk skade lejring mellem 30-45 grader, da patienten ikke nødvendigvis selv kan reagere på displacering af sonde.

Medicinadministration v. enteral ernæring

Sonden kan tilstoppes af knust medicin. Se oversigt over hvilken medicin, som kan knuses/opslæmmes i medicinrummet.

Derfor anbefales nedenstående:

Stands sondeernæringen.
Skyl sonden med 30 ml sterilt vand.
Tablet enten knuses eller opløses/opslæmmes fuldstændigt i 10 ml sterilt vand (i lilla enterale sprøjte), indgives via sidestuds.
Skyl sonden med min. 30 ml sterilt vand efter indgift af sidste lægemiddel.

Samme forholdsregler ved indgift af mikstur.

Tabletter i de tynde ernæringssonder skal være fuldstændig pulveriserede, da sonden nemt stopper til.

Tilstoppet sonde kan forsøges kuperet med skylning af dansk vand.

Vand

For at forebygge obstipation og sondemadssyndromet (hyperton dehydrering) indgives ekstra vand i sonden. Dvs. kan undlades, hvis der er meget begrænset væskeindtagelse. Ernæringsbehovet prioriteres altid over den enterale vandindgift. Ved store aspirater må vandbehovet derfor dækkes med intravenøs væske.

Vand administreres som sterilt vand.

Ventrikelretention

Er der aspirat > 500 ml på 6 timer, bør den enterale ernæring reduceres eller pauseres. Aspiratgrænsen kan accepteres højere fx hos patienter, der lejres med < 30 graders eleveret hovedgærde. (kilde 4)

Ventrikelaspiratets størrelse kan kontrolleres, når man starter og trapper den enterale ernæring op.

Ved tegn på ventrikleretention, kan der ordineres Erythromycin 70-100 mg x 3 iv per dag som førstevalg. Hvis der ikke er effekt af erythromycin efter 1-2 doser, kan der suppleres med metoclopramid 10 mg x 3 iv. Stofferne har synergistisk effekt.

Både erythromycin og metoclopramid øger risikoen for QT-forlængelse – og behandlingen bør ikke fortsætte mere end 3-5 døgn. Vær opmærksom på kirurgiske eller medicinske kontraindikationer (f.eks. QT-forlængelse). Man bør kontrollere EKG, specielt hvis der anvendes flere QT-forlængende stoffer. (kilde 9 + kilde 10)

Administration og dispensering af parenteral ernæring

Se regional VIP – Parenteral ernæring for voksne – procedure og forholdsregler: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X01855A0EEFE9C3A2C12578AA002C87A1&level=1309&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

Administrationen foregår i det mediale ben i 3 lumen CVK og om muligt i et ”tomt” ben.

Parenteral ernæring (PE) skal bruges som total PE eller som supplement (SPN), når oralt indtag og/eller enteral ernæring ikke kan gennemføres eller er kontraindiceret.

Supplerende PE startes på 3-7 dagen.

PE er ikke relateret til nosokomielle infektioner.

Komponenterne i parenteral ernæring fås i adskilte opløsninger og i 2 eller 3 kammerposer.

Kilde 8.

Medicinadministration v. parenteral ernæring

Ved indgift af evt. medicin i samme ben skal benet skylles med/flushes med 5 ml NaCl før og efter medicinindgiften. Der anvendes altid infusionspumpe til indgift af parenteral ernæring.

Vær opmærksom på, at der ikke må gives ceftriaxon-calciumsalt sideløbende med PN/PPN, da det udfælder sig. Se desuden andre kontraindikationer på http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/4705#a240 .

Vitaminer

Kilde 3 (s.12)

Alle patienter med risiko for RFS skal gives dagligt tilskud af Tiamin 200 mg po/iv + B-combin po/iv.

(Thiamin gives oralt eller IV, mindst 30 min. før opstart af ernæringsterapi og før infusion af IV glukose. Der er øget behov for thiamin til den accelererede omsætning af glukose og thiamin-mangel kan medføre alvorlige cerebrale komplikationer såsom Wernickes encephalopati og Korsakoffs syndrom samt laktatdannelse (acidose).)

Vær opmærksom på, at op til 70 % af zink i plasma er bundet til albumin. Der kan således observeres lav zink ved hypoalbuminæmi. (kilde – Vip om refeeding syndrome – RFS – indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre)

Obstipation

(Kilde 8)

Diarré

Mange kritisk syge patienter udvikler diarré pga. antibiotika, malabsorption, obstipation, for hurtigt indløb af den enterale ernæring eller infektion.

Ved diarré med mistanke om infektion med Clostridium difficile eller andre patogene tarmbakterier, skal afføringsprøver til dyrkning indsendes.

Fækalpose eller FlexiSeal/DigniCare efter ordination anvendes ved kraftige og/eller sivende diarré.

Akut nyreinsufficient (ATIN)

Ved CRRT tabes protein, vitaminer og sporstoffer. Patienter i CRRT skal derfor ernæres med 1,5 g protein/kg/døgn.

Monitorering

Alle patienter i ernæringsrisiko vejes dagligt.

Blodprøver: Der måles standardblodprøver og sporstoffer ved indlæggelse og derefter 2x ugent. (mandag og torsdag).

Hvis der er tale om en patient med infektiøs sygdom, kan albumin ikke benyttes som indikator for ernæringstilstanden (kilde – rationel væske-, elektrolytbehandling og ernæring af ###NAVN###)

Hvis der er tale om patienter i risiko for Refeeding Syndrom måles der daglige blodprøver til der ses 3 på hinanden følgende normale p-fosfat.

Blodsukker og urinværdier måles afhængig af øvrige klinik.

Hygiejne

Sondeernæring:

Al omgang med sonde og enteral ernæringsprodukter kræver aseptiske metoder.

Adskil kun ernæringssæt og sonde ved aspiration og være omhyggelig med hygiejnen.
Brug sidestuds til medicinindgift.
Janetsprøjte kasseres efter brug.
Ernæringssættene samt connectorer skiftes hver 24 timer i nattevagten jf. tjeklisten.
Enteral ernæring må kun stå åbent uden for køleskabet tilkoblet infusionssæt til sondeernæring og er holdbar i 24 timer efter anbrud.

Der må ikke tilsættes ekstra medicin til den enterale ernæring.
Gives proteindrik, som supplement, er proteindrikken kun holdbar i 4 timer udenfor køleskabet.

Parenteral ernæring:

Der er øget infektionsrisiko ved parenteral ernæring, og al dispensering samt administration af produkterne skal derfor foregå aseptisk.
Samtlige infusionssæt, multiflo 3, forlængerslange etc. skiftes, af praktiske årsager, med højst 24 timers interval.

Klinisk observation: Daglig vægt, væskeskema, blodsukker.
Blodprøver (se SP): Daglige standardblodprøver. 2x ugentligt måles sporstoffer og levertal. Disse analyseres før opstart, hvis normal ingen yderligere kontrol. Hyppig kontrol af elektrolytter, især ved indgift af elektrolytfri SmofKabiven.
Urin: På specielle indikationer kan døgn urin analyseres for carbamid og creatinin for min. 8 timer.
Se-Triglycerid tages under pågående infusion af parenteral ernæring.

Dokumentation

Ernæringsscreening og ernæringsplan lægges i SP.

Al ind- og udgift dokumenteres i SP.

Ernæringsplan og opstart af sondeernæring eller parenteral ernæring udformes i et notat – i lægernes journal. (Smartphrase: Sondeernæring ITA BOH)

Ved specielle eller svære ernæringsproblemer skal der udfærdiges en plejeplan.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Peroral og enteral ernæring: Væske- og ernæringsplan udregnes i samarbejde mellem sygeplejerske og læge og ordineres dagligt i væskeplan i SP af stuegangsgående læge.

Sygeplejersken starter standardernæring op, medmindre der er kontraindikationer.

Parenteral ernæring: Væske- og ernæringsplan udregnes og ordineres dagligt i væskeplan i SP af stuegangsgående læge.

Sygeplejersken er ansvarlig for opsætning og dokumentation samt at sikre, at relevante sporstoffer og vitaminer tilsættes.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Regional vejledning: Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler

Regional vejledning: Refeeding syndrome – RFS – indlagte patienter (Voksne, 16 år eller ældre)

VIP fra 4131: Ernæring til kritisk syge patienter. NBV https://vip.regionh.dk/VIP/Redaktoer/1301X6.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-BCCGJU/$FILE/NBV%20Ern%C3%A6ring%20til%20kritisk%20syge%202019.pdf)

Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)

Promedicin om SmofKabiven komb. http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/4705#a240

Effect of pH and antibiotics on microbial overgrowth in the stomachs and duodena of patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy feeding O'May G.A., Reynolds N., Smith A.R., Kennedy A., Macfarlane G.T. (2005) Journal of Clinical Microbiology, 43 (7) , pp. 3059-3065.