Læger og behandlere ved skadestue og ortopædkirurgisk afd. M
Ved skulderluxation forstås at skulderleddet = GlenoHumeral leddet er disloceret = har været ude af led.
Deles i traumatisk eller atraumatisk. Deles også primært i forreste = anterior og bagerste = posterier.
Sundhedsstyrelsens specialeplan
Hovedfunktion: Konservativ behandling efter skulderluxation og ved instabilitet i skulderled.
Regions funktion: Operativ behandling efter skulderluxation og ved instabilitet varetages af BBH m. henvisning til idrætskirurgisk enhed M 51.
Højt specialiseret funktion: Revisionsoperation for skulderluxation og instabilitet henvises i RegionH til Herlev Hosp. afd. T Skulder-Albue klinik.
Generelt
Skulderleddet = Artikulatio HumeroScapularis = Artikulatio GlenoHumerale , forkortet GH-led.
Skulderen bevæger armen og positionerer hånden ved bevægelse i skulderens fire led: GlenoHumerale led (GH), AcromioClavikulære led (AC), SternoClavikulære led (SC) og ScapuloThoracale led (ST). I daglig omtale er skulderleddet dog ofte synonymt med det glenohumerale led.
Ledskred i skulderleddet forekommer og benævnes på to principielt forskellige måder:
Ledskred af skulderleddet klassificeres også efter om der er tale om forreste GH luxation (≈antero-inferior) eller bagerste GH luxation (≈posterior-superior). En kraniel subluxation ses ofte hos ældre ved kronisk supraspinatus læsion. 95 % af alle luxationer der ses i skadestuer er forreste skulderluxationer. Dobbeltsidig posterior luxation kan ses efter et generaliseret epilepsi anfald.
Behandling
Vedrørende behandling af akut skulderluxation henvises til skadestuens instruks. Risikoen for recidiverende skulderluxation efter traumatisk luxation afhænger af alderen. Uden operation er risikoen for recidiverende forreste luxation ca 95 %, hvis personen er ≤ 20 år, og > 50 % i aldergruppen ≤ 30 år. I aldersgruppen > 40 år er risikoen ≤ 10 %. Af dem der opereres opnår 90-95 % en stabil skulder.
Personer med risiko for recidiv luxation inklusive ≤ 30 år henvises til idrætskirurgisk ambulatorium M 51 med henblik på operation, mens alle andre behandles konservativt i henhold til skadestueinstruks. Personer > 50 år har med stigende alder en høj risiko for RC-læsion og bør derfor altid undersøges klinisk. Hvis personer med skulderluxation 2 uger efter traumet ikke kan elevere armen > 90° i scapulas plan bør der foretages UL-undersøgelse mhp RC patologi.
Indikation for operation
Klinisk undersøgelse
Der findes oftest normal bevægelighed, samt positiv apprehention-test og relocation-test. Undersøgelsen foretages i 90°og 120° abduktion.
Ved positiv test udløses ubehag / afværgning som mindskes / ophæves når man i denne stilling manuelt presser overarmen bagud. Andre tests omfatter Drawers-test og Shift & Load-test. En del patienter kan volontært fremkalde luxation. Ved multidirektionel instabilitet er der positivt sulcus tegn, som dog også kan ses i normale skuldre uden instabilitet.
Ved atypiske tests eller smertereaktion efter skulderluxation bør man overveje MR mhp. RC-læsion (RotatorCuff), SLAP-læsion (Superior Labrum Anterior Posterior), HAGL-læsion (Humeral Avulsion Glenoid Labrum) og ALPSA (Anterior Labroligamentøs Periostal Sleeve Avulsion).
Billeddiagnostik
Standardrøntgen af skulderen i 2 planer ca. 30° på saggitalplan. Kan ofte vise Hill-Sachs læsion og en dårlig defineret ossøs begrænsning af antero-inferiore cavitas kant. Ved mistanke om ossøs Bankart eller HAGL læsion suppleres med axiloptagelse ( West-Point view).
UL er førstevalg ved mistanke om samtidig RC-læsion.
3D CT-scanning kan bruges til præoperativt til at vurdere en ossøs defekt ved Bankart læsion, Hill-Sachs eller HAGL. Hvis der mangler > 20 % af cavitas glenoidalis skal der tages stillling til ossøst at genskabe denne som f.eks. Eden-Hybinette eller Latarjet. Ved dyb Hill-Sachs læsion med catching skal der tages stilling til optransplantering, osteochondral allograft eller remplissage.
MR bruges primært til at diagnosticere en andre skader som RC-læsion, SLAP-læsion, HAGL-læsion eller ALPSA.
Laboratorieprøver
Der tages ikke rutineprøver ved arthroskopisk kirurgi, og der henvises til alm. retningslinjer. Ved åben operation tages type og BAS-test.
Fysioterapi
Ved konservativ behandling henvises til fysioterapeut vejledt træning.
Multidirektionelt instabile bør altid have gennemgået et skuldertræningsprogram før der stilles indikation for kapselplikering.
Præoperativt antibiotika
Der gives præoperativ antibiotika, se Antibiotikabehandling, profylaktisk.
Operationsmetode
Afdelingens standard operationsmetode er artroskopisk. Knoglestabiliserende operationer foretages i reglen åbent.
Ved den traumatiske førstegangsluxation med klassisk Bankart læsion løsnes det forreste kapsulolabrale komplex fra glenoidalkanten, opraspes til blødende knogle, og det kapsulolabrale komplex refixeres anatomisk til forreste glenoidalkant, hvilket betyder at de glenohumerale ligamenter bringes opad og herved opstrammes igen.
Ved multidirektionel instabilitet med bevaret labrum er der en hyperlax kapsel med dyb forreste poche. Hvis der er indikation behov for endoskopisk kapselplikering, foretages dette ved at ledkapsel med IGHL og MGHL sutureres til labrum. Ved labrumlæsion kan labrum og ledkapsel sutureres in toto til et fixeret anker i glenoidalkanten. Formålet er at genskabe skulderleddets anatomi og biomekanik, inklusive tensionering af IGHL og MGHL. Ved traumatiske luxationer hvor man på 3D-CT-scanningen vurdere > 20 % knogletab skal der foretages glenoidal stabilisering som f.eks. rekonstruktion a.m. Eden-Hybinette eller Bristow procedure. Ved catching af Hill-Sachs læsion overvejes optransplantering eller remplissage.
Operationskode
KNBE 21 Arthroskopisk stabilisering a.m. Bankart
KNBH 22 Åben stabilisering a.m. Bankart
KNBE 01A Endoskopisk kapsel plikering eller kapsulært shift
KNBE 22A Åben kapsel plikering eller kapsulært shift (Neer shift) eller KNBE 32A Eden-Hybinette/Latarjet
Bandagering
Postopertivt er standardbehandling fixeret mitella i 5 uger dog de sidste 3 uger som løs mitella på dagtid.
Umiddelbart postoperativt indledes statiske muskeløvelser, albuestræk, samt passive øvelser til neutral udadrotation og 45° abduktion.
Efter 2 uger tillades svingøvelser og ledet aktive øvelser til neutral udadrotation og 45° abduktion
Efter 5 uger tillades stigende aktive øvelser over neutral udadrotation og over skulderniveau (ROM), samt gradvist stigende modstandsøvelser.
Efter 12 uger bevæges og løftes normalt. Kontaktsport og "Overhead sports" må først genoptages efter 24 uger når skulderen er muskulært stabil.
Forbinding
Forbindingen skiftes ved gennemsivning. Kompres kan fjernes efter 12-24 h. Mitella skiftes ved behov.
Suturfjernelse
Fjernes i ambulatoriet eller hos egen læge 10.-14 dag.
Røntgenkontrol
Postoperativ røntgenkontrol anvendes kun ved samtidig stabiliserende knogleoperation eller osteosyntese.
Fysiurgisk efterbehandling
Alle patienter instrueres umiddelbart postoperativt af fysioterapeut i afdelingen, og henvises til almen genoptræning i hjemkommune.
Fysioterapeuten udarbejder efter ordination en genoptræningsplan mhp. indkaldelse til kommunal fysioterapi efter 2 uger.
Udskrivning
Normalt sammedagskirurgisk indgreb. Kan udskrives efter postoperativ information ved kirurg når patienten er klar og velbefindende.
Ambulante kontroller
Ikke rutinemæssigt. Kan aftales, hvis behov
Skulderansvarlige overlæger på idrætskirurgisk sektion.