LISFRANCS FRAKTUR:
Diagnosekode: DS926A Lisfranc læsion uden luksation
DS926B Lisfranc læsion med luksation
Derudover koder man med de frakturer der er, f.eks.
DS927 Multiple frakturer af fod
Traumemekanisme: Ofte traume på en plantarflekteret ankel (kompression i metatarsernes længderetning), (1), kan være med højenergi, vrid på fod på vej ned af en trappe
Der ses luksation og/eller fraktur svt. tarsometatarsal-leddene (TMT-led/Lisfrancs led). Evt. fraktur i cuneiformer og/eller cuboideum.
Kan være rent ligamentære eller ossøse/kombinerede skader.
Diagnostik.
- Hævelse og plantar ekkymose (OBS nær patognomisk for mellem-fodsfrakturer),
- smerter svt. Lisfrancs led, hævelse, evt. fejlstilling,
- smerter ved kompression i længderetningen af metatarserne/tæerne og ved sidekompression,
- smerter i mellemfoden, manglende evne til at vægtbære.
- Smerter ved stress af Lisfrancs led fx v abduktion/pronations stress,
- dorsal-/plantar-deviation af caput af 1. metatars med smerter og evt. instabilitet.(1)
- OBS NVF og truet hud,
- OBS compartmentsyndrom.
- Kan fremstå lukseret eller lukseret-men-spontant-reponeret (lusket, overses let. OBS disse).
Klassificeres bl.a. efter Myerson, men der er ikke entydig overensstemmelse mellem klassifikation og behandling, hvorfor det ikke er af praktisk betydning. (5)
Differentialdiagnoser:
- Fraktur af mellemfod dvs. cuneiformer, cuboideum, naviculare.
- Luksation i Choparts led/NC-led,
- metatarsfraktur,
- ruptur af fascia plantaris mm.
Op til 30 % overses på rtg. (8,9)
Radiologiske modaliteter.
- Alm rtg. af foden i 3 planer, og tjek at hele mellemfoden er med på billederne.
Se efter ”Fleck-sign” ml. basis af 1. og 2. metatars (lille avulsion svt. Lisfrancs ligament), eller diastase på >2 mm. ml. basis af cuneiforme mediale og 2. metatars, på AP-billedet.
Se efter lateralforskydning af metatarserne sv.t. Lisfranks led på skråbilledet.
Se efter dislokation i dorsal/plantar retning på sidebilledet.
- CT-scanning bør udføres ved mindste tvivl, og som udgangspunkt ved alle rtg. verificerede lednære- frakturer i mellemfoden. CT skal konfereres med MV1/BV
- Hvis der er fraktur i basis af metatarserne men ikke dislokation og/eller diastase ml. 1.-2. stråle, og i øvrigt acceptabel stilling, så kan frakturen initialt behandles konservativt i walker uden støtte.
Ambulant bør der efterfølgende tages stående, vægtbelastet rtg.: ”OBS okkult ligamentskade”. Det skal gøres ved ambulant opfølgning efter ca. 1 uge, og skal bestilles specifikt som en røntgenbillede ”pakke”: ”AP af begge fødder stående til sammenligning (vægtbelastet efter evne), Lateral stående vægtbelastet af aktuelle fod, Skrå ubelastet af aktuelle fod” (VIGTIGT!). Det hedder ”FUS Lisfrancs pakke”
- Pt. skal informeres om at han/hun SKAL lægge vægt på foden (indenfor smertegrænsen) når billedet tages -VIGTIGT.
OBS patienten og billederne skal konfereres med fodsektion/traumatolog.
Behandling i AMK:
- Tjek om huden er intakt? Evt. sår-husk tetanus og AB profylakse. Bullae? Beskriv også negative fund. Evt. fejlstilling? Knogleprominens forenelig med fejlstilling under hud? Sammenlign med kontralaterale. Evt reponering af fejlstilling.
- Elevation
- Walker
- Smertestillende, krykker, ingen støtte.
- Konf. med MV1 og eller BV ang. Evt. operation -i så fald eller i tvivlstilfælde, så indlæg til afhævning og konference.
Behandling:
Konservativ behandling:
Indikationer:
- God frakturstilling på både CT og vægtbelastede billeder.
- Dårlig gangfunktion, manglende puls i fod, sår /infektion i fod, dårlig compliance, osteoporose.
Walker uden støtte.
M-amb. kontrol i fod-amb. efter 7-10 dage, med stående vægtbelastet rtg. (Lisfrancs pakke rtg!). (Send in-basket besked til fodsektionen).
M-amb. kontrol i fod-amb. efter 6-8 uger inkl. stående vægtbelastet rtg. (Lisfrancs pakke rtg!) samt klinisk kontrol og stillingtagen til evt. tilladelse til støtte, blåt valgusindlæg, og evt. afbandagering og fys. til GOP.
Samlet bandageringstid ca. 8-10 uger.
Operativ behandling:
Indikationer:
- Diastase > 2 mm ml. mediale cuneiform og basis af 2. metatars (OBS sammenlign med modsidige).
- Lateralisering/dorsal forskydning af metatarser,
- luksationer med truet hud der ikke kan lukket reponeres.
- Ligamentær instabilitet, dislokation dorsalt/plantart.
AKM: Indlægges, der laves AOP, ses/konf. med fodsektionen ang. plan. Smertestillende og tromboseprofylakse, Walker, Braun-skinne til elevation.
Ved frakturluksation eller luksation skal –helst allerede i AKM- forsøges reponering, eller skal patienten akut på MOA til lukket reponering og evt. midlertidig K-tråds-fiksation.
I et RCT er der, ved de ligamentære frakturluksationer, påvist bedre outcome og færre re-operationer i form af aa ved primær artrodese (af 1.-2.-3.TMT led), i forhold til intern fiksation (med skruer tværs gennem leddet). Dette kan overvejes ved patienter med artrose. (10)
Akut operation:
- Luksationer og frakturluksationer reponeres og holdes temporært med K-tråd 1,6 - 2.0.
Man kan evt. sætte K-tråden distalt fra -som marvsøm- via caput. Undgå -om muligt- at sætte K-tråde medialt ud for TMT 1, samt dorsalt ud for TMT 2.-3. hvor de kommende incisioner skal ligge.
- Ved manglende evne til lukket reponering i G.A., kontakt da fodkirurg med henblik på assistance (også om natten, men kun når ovenstående er forsøgt og altid via BV).
- Altid rtg. og elevation +/- walker efter reponering.
Final kirurgi:
- Alle led testes på OP under bedøvelse og gennemlysning for instabilitet.
- Frakturluksationer reponeres og bridges med skinner (Se nedenfor). Primær artrodese (af 1.--3.TMT led), kan overvejes ved fx ældre patienter.
- Ligamentær instabilitet i 1.- TMT-led reponeres, og holdes temporært med K-tråd, og bridges med skinne (Arthrex midfoot fusion plate (TMT 2 og 3, skruestørrelse 3,0) Straightplate (TMT-2 og -3. Skruestørrelse 2,5). Hvis der er tydelig og udtalt bruskskade kan man vælge at dese leddet primært vha. Arthrex 3,5 mm kompressionsskruer og/eller samme skinenr.
- Lisfrancs led og intercuneiforme led testes med lus, ved instabilitet ml. 1. og 2. stråle sættes enten en skrue fra cuneiforme mediale til basis af 2. metatars (sv.t. Lisfrancs ligament), eller fra cuneiforme mediale til cuneiforme intermedius (cortikalis 3,5 eller 4,0).
- 4.- TMT-led reponeres og fikseres via små hud-incisioner, med 1,6 mm K-tråd indført distalt fra og op i cuboideum. Ombukkes, afbides og påmonteres ”Mickey Mouse ører”.
Skinner:
TMT1: Arthrex X-plate (skruestørrelse 3,0 mm)
TMT 2-3: Arthrex midfoot fusion plate (TMT 2 og 3, skruestørrelse 3,0) Straightplate (TMT-2 og -3. Skruestørrelse 2,5). (Er i huset, øverste hylde i fod-skab, 2 kasser). Alternativt Stryker Anchorage Lisfrancs skinne (A-formet, er i huset, 2 kasser men er ikke sterilt pakket-snak med fodsektionen), skruestørrelse 3,0 eller 3,5
Postoperative regime:
- Elevation. Fys til mob. u støtte. Krykker.
- Rtg. Af foden i 3 planer i walker
- Efter 2 uger, suturfjernelse i M-amb.
- Walker uden støtte i 8 uger.
- Følges ambulant ved operatør
- Efter 6 uger rtg. kontrol (uden walker og m vægtbelastning efter evne. AP stående, lateral stående, skrå ubelastet) og evt. AA K-tråde i M-amb, tilladelse til vippeøvelser. Evt støtte indenfor smertegrænsen i walker
- Efter 8-10 uger: tilladelse til fuld i Walker. Blåt valgusindlæg 6 mm
- Efter 8-10 uger: Afsluttende kontrol, og fys til GOP.
- Efter 5 mdr: Amb v operatør til planlægning af AA
Tilbage til top