Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Fremgangsmåde

Generelt:

Collesfraktur defineres som fraktur indenfor distale 4 cm. af radius med dorsalkipning, radialdeviation og forkortning, samt afsprængning af processus styloidei ulnae. Frakturen kan være uforskudt, intra- eller extra-artikulær.
Frakturer uden samtidig processus styloideusafsprængning - men hvor i stedet ulnare ligamenter / discus triangularis er læderet - behandles som Collesfraktur

Frakturer med volarkipning af distale radiusfragment (Barton- og Smith-Bartonfrakturer): Se særskilt instruks. Disse frakturer skal hyppigst osteosynteres. Såfremt man forsøger konservativ behandling skal håndleddet gipses i dorsalflexion. Kontrol inc.l rtg. efter 5-7 dage og 10-12 dage. Samlet bandaageringstid 5 uger.

Behandling i AKM:

Genese: Fald på dorsalkippet håndled / bold mod hånd.

Hos børn opstår hyppigst greenstickfraktur.

Hos ældre typisk osteoporosefraktur.

Hos unge hyppigt større kraftpåvirkning ved læsionen, og øget risiko for associerede skader.

Klinisk undersøgelse
Direkte og indirekte ømhed af distale radius + evt. af processus styloideus ulnae, oftest bajonetfejlstilling og radialdeviation i håndled. Håndens neurovaskulære forhold + fingerbevægelighed.

Der skal undersøges for associerede skader, hyppigst fingerfraktur / distorsion, UCL / RCL læsion, scaphoideum- eller anden håndfraktur, distal radio-ulnar luxation (ses på rtg.sideoptagelse), antebrachium- / collum- / caput radiifraktur, skuldernær- eller clavikelfraktur, hovedtraume og evt. AK-behandling.

Åben fraktur eller påvirkede neurovaskulære forhold / bevægeevne distalt efter reposition konfereres med Bagvagt mhp. akut indlæggelse

Røntgenundersøgelse
Røntgen af pågældende håndled i 2 planer, indikation: ’(Obs) Collesfraktur’, evt. også rtg af os scaphoideum.

Anatomisk stilling er 10-12 graders volarkipning af ledfladen, ca. 23 graders radialinklination og 7-12 mm. længde af processus styloideus radii.

Acceptabel stilling (røntgenkontrol), ved konservativ behandling eller efter lukket reposition vil generelt være:

Spring i ledfladen max. 1 mm
Radiusforkortning maximalt 2 mm, sv.t. ’ulna-plus’ mindre end 2 mm
Dorsalvinkling af ledfladen maximalt 10 grader i forhold til vinkelret på radius’ længdeakse
Radiel inklination normaliseret og
Distale radio-ulnare led udisloceret.

Ved behandling skal lægges særlig vægt på repositionen af distale radioulnare led, fravær af spring i ledfladen, tilstrækkelig længde på radius samt ophævning af radialforskydning / den nedsatte radialinklination.

Dorsalt - og specielt dorsalt og volart kumminut corticalis – har betydning for risikoen for sekundær dislokation.

Behandling:

Betydende dislocerede frakturer skal reponeres. Også frakturer, der primært skal opereres, skal reponeres i AKM for at aflaste tryk mod bløddele. Eleveres herefter i armpose.

Behandlingsmæssigt skelnes mellem:

Disloceret eller udisloceret fraktur,

Intra- eller extraartikulær fraktur og

2-fragment- eller kumminut fraktur.

Kumminutte eller intraartikulære frakturer skal kontrolleres ambulant.

Udisloceret, ikke-kumminut extraartikulær fraktur:

Dorsal gipsskinne 4-5 uger, afbandageres hos egen læge.

Udisloceret kumminut fraktur:

Dorsal gipsskinne 5 uger, ambulant kontrol incl. rtg efter 1, 2 og 3 uger.

Afbandageres hos egen læge.

Disloceret fraktur (ud over det acceptable):

Reponeres i hæmatomblok manuelt eller i Kina-stræk. Brug gerne gennemlysning.

Dorsal gipsskinne 5 uger.

Ambulant kontrol incl rtg efter 1, 2 og 3 uger.

Afbandageres efter 5 uger i M-amb incl. rtg.

Intraartikulær fraktur, disloceret eller udisloceret:

Reponeres om nødvendigt i hæmatomblok manuelt eller i Kinastræk. Brug gerne

gennemlysning.

Ambulant kontrol incl. rtg. efter 5-7 dage, og 7-12 dage og 3 uger.

Afbandagering efter 5 uger i M-amb incl. rtg.

Reposition foregår i hæmatomblok (8 ml. i radiusfrakturen, 2 ml. ved processus styloideus ulna-frakturen) og gerne gennemlysning. Der kan anvendes Kinastræk eller manuel reposition. Ved Kinastræk: Træk på 1., 2. og 3. finger (cave: 1. fingerstråles position!), 4-5 kg vægt, ca. 15 minutter. Evt. tryk for at reponere. Pt. gipses mens armen hænger i Kinastrækket. Ved manuel reposition hyppigt behov for volarflexion, ulnardeviation og pronation.

Der anlægges dorsal gipsskinne.

Dorsal gipsskinne anlægges fra albue til knoer, begge skal kunne bevæges. Indkærvning til tommelfinger. Det sikres at 1. stråle ikke er strammet ind til hånden.

Såfremt gipsen anlægges i volarflexion/ulnardeviation skal hånden rettes op til neutralstilling ved 10-12-dageskontrollen, og herefter rtg.kontrol.

Gipsevarsel medgives.

Kontrolrtg. Efter reposition

Forud for behandling orienteres patienten om procedure, forventet efterbehandling, mulige risici samt om evt. andre behandlingsmuligheder.

Behandlingsniveauet afhænger af patientens præmorbide tilstand. Ovenstående behandling kan fraviges ud fra begrundet lægeligt skøn i hvert enkelt tilfælde. Enkelte patienter, som principielt opfylder indikationerne for operativ behandling kan efter individuelt lægeligt skøn behandles konservativt.

Hos ældre mennesker med begrænset funktionsniveau kan større fejlstillinger hyppigst accepteres.

Behandlingskode: Dorsal gipsskinne TNX02

Lukket reposition: KNCJ05

Operativ behandling

Kan acceptabel stilling ikke opnås, tilbydes pt. osteosyntese og henvises pt. til M-subakut ambulatorium.

Såfremt der er andet end ubetydelig nervepåvirkning, hvis der er åben læsion eller påvirkede vaskulære forhold indlægges pt. akut.

Findes ved ambulante kontroller betydende frakturskred, er der ligeledes indikation for operativ behandling:

Som udgangspunkt med volar skinne med vinkelstabile skruer (aktuelt Synthes’ ’2,4mm Variable Angle LCP Two-Column Volar Distal Radius Plate’). Ved meget distale frakturer kan anvendes 'Distal rim'-skinne. Patienten skal orienteres om sandsynligt behov for senere amotio pga. mulig irritation af flexorsener ved håndleddet.I udvalgte tilfælde kan anvendes extern fixation.

Såfremt frakturen er udtalt komminut, kan vælges extern fixation. Evt. konfereres med håndkirurgisk afdeling.

Operative procedurer:

Laboratorieprøver
Kun i tilfælde af operation: se Rutineprøver (link)

Operative procedurer
Universel eller regional anæstesi. Rygleje med armen på røntgengennemlyseligt armbord.
Røntgengennemlysning, blodtomhed kan anvendes.
Såfremt der præoperativt er signifikant påvirkning af n. medianus, foretages dekompression af denne i carpaltunnelen via separat incision (= ’almindelig adgang for carpaltunnel-dekompression’). Såfremt der præoperativt ikke er påvirkning af n. medianus, foretages ikke rutinemæssigt frilægning.

Non-bridging extern fixation anvendes generelt ikke, da der erfaringsmæssigt er risiko for en del bløddelsproblemer.

Extern fixation (ligamentotaxis):
I radiusskaftet sættes 2 parallelle pins (mellemstørrelse) i ca. 45 graders dorsoradial stilling, distale pin ca. 5 cm fra frakturen. Enten åbent med hudincision ca. 4 cm og stump frilægning af knogle, eller med 2 mindre hudincisioner og stump dissektion til knogle (cave cutane n. radialisgren). Bløddelsbeskytter anvendes.
I metacarp II sættes 2 parallelle pins proximalt hhv. distalt i diafysen (dvs. i cortical knogle) i ca. 45 grader dorsoradial stilling. Sættes vha. stikincisioner, stump dissektion til knogle, og under anvendelse af bløddelsbeskytter. Under isættelsen holdes 2. finger flekteret, og 1. finger abduceret / opponeret aht. bløddelene.
Frakturen reponeres, og resten af externe fixator monteres på vanlig vis med længdebarrer, såvel på radialsiden som på ulnarsiden af pindene.
Kan frakturen ikke retineres uden kraftig volar- eller ulnardeviation i håndled, fixeres frakturen yderligere med krydsede percutant isatte K-tråde, enten isat fra processus styloideus radii, eller fra radialsiden proximalt hhv. distalt for frakturen, og håndleddet oprettes til så nær neutralstilling som muligt.
Kan frakturen ikke retineres efter opretning, skal ved ambulant 10-dageskontrol foretages opretning af håndleddet til tilnærmelsesvis akseret stilling for at bibeholde fingrenes gribefunktion og mindske risikoen for refleksdystrofi.
Evt. stramning af hud omkring pins løsnes, incisioner lukkes med nylonsutur. Tør meche ved pin-huller.

Skinneosteosyntese:
Længdegående volar incision radialt for flexor carpi radialis-senen, ca. 6-8 cm lang, evt. let zig-zag kurveret radielt ved håndled. Adgang mellem flexor carpi radialis- og flexor pollicis longussenerne (sidstnævnte beskytter a. radialis), som holdes hhv. ulnart og radielt. Brachioradialistilhæftningen distalt på radius kan evt. af-insereres. M. pronator quadratus af-insereres L-formet radialt og distalt og klappes ulnart. Så vidt muligt bevares senestump på musklen i distale radiale hjørne aht. senere insertion. Cave traktionsneuropraksi af n. medianus.
Frakturen reponeres, om nødvendigt vha. håndrougine i frakturspalten, evt. fixeres midlertidigt med K-tråde, og skinnen monteres (se procedure for dette i ’Surgical Technique’-afsnit i Q-drev/Orbit/Afd.M/M.PDF/VA-2CP skinne.pdf.). Skinnen placeres længst muligt distalt mod ’watershed-ridge’ / ledkapsel, dog CAVE en for distal placering medførende skruer intraartikulært og en for ulnar placering.
Ikke alle skruehuller skal nødvendigvis udfyldes, men der tilstræbes fixation med minimum 2 skruer i hvert fragment, minimum 4 skruer distalt for tværfrakturen.
Primært forsørges området omkring distale radio-ulnare led. Et evt. dorsalt fragment kan holdes reponeret med knoglelus mens skruerne sættes.
Specielt vigtigt er distale skruerækkes beliggenhed umiddelbart subchondralt, at skruer ikke penetrerer ledfladen, og at skruer i distale fragmenter ikke penetrerer dorsale corticalis (cave extensorsene-gener). Ved tvivl anvendes skruer 2-4 mm. kortere end radiologisk vurderet længde (Listers tuberkel kan snyde!). Ved anvendelse af guide-blok under isættelse af skinnen kan isættes provisoriske K-tråde distalt. Er disse ikke intraartikulære, vil skruerne heller ikke være det, såfremt repositionen er anatomisk.

Osteosyntesematrialets placering - og specielt distale skruerækkes - skal peroperativt vurderes i gennemlysning for at tilsikre at der ikke er skrueprotrusion intraartikulært eller dorsalt, og for at tilsikre at skinnen ikke 'svæver' betydende volart.

Gennemlysning foretages med stråleretning parallel med ledfladens inklination hhv. volarkipning, samt tangentielt med radius's dorsalside (under maximalt volarflekteret håndled).

Der skal tages - og printes - dokumentationsbilleder peroperativt, såvel standardoptagelser som optagelser med friprojiceret ledflade i 2 planer + dorsale tangentialoptagelse..

Om fornødent kan depression af distale radiusledflade reponeres via skinnens åbning, og forsørges med knogletransplantat (sjældent) . Der er sjældent indikation for optransplantering af knogledefekt dorsalt (fylder sig som regel op).
Lukkes med Vicryl i den reinsererede m. pronator quadratus, Nylon i hud.

Som udgangspunkt anlægges Wrist Lacer. Ved behov kan anlægges elastikbind mhp. kompression under denne. Ved særlige forhold, fx. ledsagende ulnaraktur og behov for imobillisering af albue kan anvendes dorsal eller høj vinklet gips. Plan for ombandagering/afbandagering anføres i OP-notat. Elevation i armpose.

Luxationstendens/instabilitet i distale radio-ulnare led vurderes ved operationens afslutning. Ved instabilitet transfixeres radius og ulna transverselt lige proximalt for distale radioulnare led i supination vha. 1-2 K-tråde, og vinkelgipsskinne anlægges (5 uger). Ved løshed efter afbandageringen kontaktes relevant håndkirurgisk afdeling mhp. vurdering af indikation for sekundær ligamentrekonstruktion.

Scapho-lunær luxation vurderes i gennemlysning ved operationens afslutning (fuld radial- hhv. ulnardeviation. Obs SL-diastase). Ved instabilitet fuldføres osteosyntese og behandling som ovenfor anført, og følgende hverdag kontaktes relevant håndkirurgisk afdeling mhp. evt. forløb og sekundær operativ stabilisering, hyppigt indenfor 1-2 uger. Hos ældre med begrænset funktionsbehov kan man vælge at afvente spontanforløb, og henvise til håndkirurgisk vurdering i tilfælde af problemer efter 6-12 mdr.

Operationskoder:
Lukket reposition: KNCJ 05
Extern fixation KNCJ 25
Skinneosteosyntese KNCJ 65

Postoperativt:
Elevation i armpose. Der ordineres analgetikum, rtg.kontrol og ergoterapi (se nedenfor)
Kan udskrives når der er ro i hånden, kontrolrtg. er set, og neurovaskulære forhold er noteret. Patienten skal oplyses om at genhenvende sig ved tegn på påvirkning af n. medianus (mhp. indikation for carpal-tunneldekompression).

Pt. tillades at aftage Wrist Lacer ved behov, fx. mhp. plasterskift, sårtilsyn eller andet.

Ergoterapi:
Postoperativt ordineres ’Ergoterapi mhp. instruktion i ødemprofylakse og ubelastet fingerbevægelse’
Ved 5-ugerskontrollen i M-amb. ordineres 'Ergoterapi mhp. specialiseret genoptræningsplan'.

Ambulant kontrol:
1) Externt fixerede frakturer kontrolleres i M-Ambulatorium efter ca. 10 dage incl. kontrolrøntgen og efterspænding af apparaturet. Ved ikke-aftagende medianus-påvirkning på dette tidspunkt findes indikation for frilægning (indlægges til Carpaltunneloperation). Fixator fjernes i M-Ambulatorium efter i alt 5 uger, og der anlægges dorsal gipsskinne yderligere 1 uge. Herefter henvisning til Ergoterapi mhp. Almindelig Genoptræningsplan. Røntgen ved mistanke om utilstrækkelig heling. Såfremt extern fixator må fjernes forinden pga. infektion, anlægges dorsal gipsskinne i resten af immobiliseringsperioden).

2) VA-LCP-skinneosteosynterede frakturer ses i M-Ambulatorium efter 2 uger til suturfjernelse, evt. gipsfjernelse og klinisk kontrol af cikatrice, neurovaskulære forhold og fingerbevægelighed. Der anlægges aftagelig håndledsbandage ('Wrist-lacer') mhp. tidlig bevægetræning, og patienten henvises til Ergoterapien mhp. Specialiseret Genoptræning. Ergoterapeut kan efter egen vurdering viderevisitere til Almindelig Genoptræning. Bandagen fjernes i M-amb 5 uger postoperativt forudgået af rtg. af håndleddet.

Sociale foranstaltninger:
Af og til aktuelt med hjemmehjælp til ældre aleneboende patienter.

Litteratur:
Solgård S. Distal radius fractures. Classification, function and recommendations to treatment. Disputats, Lægeforeningens Forlag, Kbh. 1992
NKR for distale radiusfrakturer DOS 2014. Se www.ortopaedi.dk

08-02-2018 JRAS0081

Tilbage til top