Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Formålet er, at patienter og pårørende inddrages tidligst og bedst muligt i indlæggelsesforløbet og er trygge ved udskrivelsen. Fælles beslutningstagen samt vidensdeling foregår mellem patienten/pårørende og det tværfaglige team.

Baggrund

Apopleksipatienter kan have komplekse problemstillinger, hvor et tæt tværfagligt samarbejde er nødvendigt. For at opnå dette er der behov for et struktureret forum, hvor beslutninger ift. patientens indlæggelse og genoptræning kan tages i et samarbejde mellem det tværfaglige team, patienten og dennes pårørende. Den Inddragende Stuegang (DIS) giver patient og pårørende mulighed for i højere grad at være involveret i indlæggelsesforløbet i form af vidensdeling og tid til besvarelse af spørgsmål.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Denne VIP anvendes af det tværfaglige personale ansat på Bispebjerg- og Frederiksberg Hospital, Neurologisk Apopleksiafsnit.

DIS tilbydes til patienter indlagt på Neurologisk Apopleksiafsnit, N11, hvor det findes relevant. Der er enkelte patient forløb hvor der ikke tilbydes DIS. F.eks. korte forløb (1-3 dage) og medicinske patienter uden rebailiteringsbehov.

Tilbage til top

Definitioner

Den inddragende stuegang berører ikke visitation, akutte problemstillinger, ustabile patienter og er ikke et forum for beslutning om niveau for fremadrettet genoptræning (almen-, avanceret- eller specialiseret niveau)

DIS: Den inddragende stuegang. Med den inddragende stuegang inddrages patientens og de pårørendes perspektiv med en anerkendende tilgang, ved at lytte efter patientens egen opfattelse og forståelse af sin situation og kombinere den med personalets faglige viden. Den inddragende stuegang bygger på visionen om samarbejde med patienter og pårørende som aktive og ligeværdige partnere og derigennem opnå effektiv drift med høj sikkerhed og kvalitet (1)

Det tværfaglige team: Repræsentanter fra alle faggrupper, der er involverede i patientens forløb. Dette kan omfatte læge, sygeplejerske, SOSU-assistent, ergoterapeut, fysioterapeut, logopæd og neuropsykolog.

GGOP: Den Gode Genoptræningsplan

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Praktiske oplysninger:

Tid: Patienten tildeles en fast ugentlig tid for DIS-mødet som er gældende under hele indlæggelsen. Der er afsat 25 min samtale med patienten og pårørende.

Sted: I DIS-lokalet. Er patienten ikke i stand til at opholde sig der, afholdes samtalen på stuen. Andre på stuen bedes forlade stuen.

Samtaleform: Samtalen foregår altid som en dialog, hvor patienten inddrages ligeværdigt i samtalen og aldrig omtales i tredjeperson. Personalet giver tid og lytter altid efter patientens egen beskrivelse og forståelse af virkeligheden samt bevarer et åbent sind og nysgerrighed overfor patientens perspektiv. Personalet sikrer sig, at der opnås fælles forståelse af problematikker og handleplaner, og uddyber hvis der er behov herfor.

Dagsorden ved DIS

Den overordnede dagsorden for DIS omfatter

Gennemgang af sygdomsforløb, herunder medicinske problemstillinger og undersøgelsessvar
Status over funktionsniveau
Plan for videre indlæggelses- og genoptræningsforløb, herunder målsætning ved anvendelse af SMART-modellen SMART mål (til DIS lokalet).docx
Opmærksomhed for patients og pårørendes trivsel
Afklarende spørgsmål fra patient og pårørende

For uddybende vejledende dagsorden; Dagsorden til DIS.pdf

Særlige opmærksomhedspunkter ved hhv. første, fortløbende og sidste DIS:

Første DIS:

Kort præsentation af formål og ramme for DIS
Afklarende spørgsmål vedrørende det habituelle niveau
Information til patient og pårørende omkring færdigmeldingsdato og fastsættelse af en foreløbig færdigmeldingsdato

Fortløbende DIS:

Patient og pårørende spørges til spørgsmål opstået i uges løb
Evaluering af målsætning fra seneste DIS: Er målene opnået?
Opmærksomhed for færdigmeldingsdato

Afsluttende DIS:

Information vedr. udskrivelse
Beskrivelse af emner til GGOP

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Fælles ansvarsområder:

Opfordre patient og pårørende til at forberede og nedskrive spørgsmål, der opstår i ugens løb.

Orientere sig om tidspunktet for DIS

Sikre at beslutninger tages i samråd med patienten

Fastsætte tværfaglige mål for den kommende uge i samråd med patienten med udgangspunkt i SMART-modellen. Alle faggrupper kommer med bud på hvilke forudsætninger der er nødvendige for at opnå målene og hvilke handlinger de kan støtte patienten med.

Ved tvivl omkring DIS/plan, forpligtes det at tage fat i det tværfaglige team og få det belyst.

Fagspecifikke ansvarsområder:

Læge:

Agerer mødeleder/ordstyrer og sikrer at mødets tidsramme overholdes.
Monofaglig forberedelse, herunder orientere sig i patientens forløb og status
Sikrer at alle mødedeltagere føler sig hørt
Præsentation af undersøgelser og undersøgelsessvar eller medicinændringer, via PC.

Vær dog opmærksomme på, om den tager for meget tid/fokus

Journalfører opsummerende DIS-notat inkl. mål og plan. Der skal anvendes smartphrase

Sygeplejerske og/eller SOSU-assistent:

Tildeler ugentlig DIS-tid ved indlæggelse, informere patient og pårørende herom, udleveret informationsbrev om Den Inddragende Stuegang, hvor patientens tildelte DIS-tid også er noteret.
Skriver DIS-tiden i opgavelisten og invitere alle relevante faggrupper
Monofaglig forberedelse, herunder at orientere sig i patientens forløb og status
Sikre videreformidling og støtte til patient vedr. sygeplejefaglige fokus områder f.eks søvn, ernæring, humør etc.

Ergoterapeut og fysioterapeut:

Monofaglig forberedelse, herunder orientere sig i patientens forløb og status
Videreformidle nuværende funktionsniveau under samtalen, herunder eventuel dysfagi, kognitive funktioner, mobilisering, forflytning og aktivitetsniveau
Præsentere resultat fra diverse monofaglige undersøgelser f.eks. AMPS og MASS
Præsentere fokus i træningen fra den forgangne uge
Forslag til fokus for den videre træning og udskrivelse
Kode efter gældende retningslinjer efter DIS

Logopæd:

Monofaglig forberedelse, herunder orientere sig i patientens forløb og status
For patienter med moderat-svær afasi: Forberede pt på DIS med samtalestøtte før mødet og opsummere med samtalestøtte efter mødet
Gøre opmærksom på behov for brug af samtalestøtte under DIS samt medbringe eventuelle samtalestøttende redskaber
Præsentere resultat fra diverse monofaglige undersøgelser
Præsentere fokus i træningen fra den forgangne uge
Forslag til fokus for den videre træning, anbefalinger til det tværfaglige team og plan ved udskrivelse

Neuropsykolog: